Maria Elisa Mantovani Servizio di Riabilitazione Respiratoria e Prevenzione Tisiopneumologica Corso di Laurea in Infermieristica Università degli Studi di Perugia Anno Accademico 2015/16
Definizione La BPCO è una malattia che colpisce i bronchi ( Bronchite cronica) e il parenchima (enfisema polmonare) ed è caratterizzata da una ostruzione al flusso aereo reversibile o solo parzialmente reversibile. Causata principalmente dal fumo di tabacco (sia attivo che passivo) e/o dall inalazione prolungata di gas e polveri irritanti. Ha un inizio molto subdolo e progredisce lentamente e può associarsi a significative manifestazioni sistemiche o alla contemporanea presenza di altre malattie. Il 5-10% della popolazione sopra i 40anni presenta BPCO gravemoderata. Se consideriamo anche la BPCO lieve la percentuale sale (15-20%) Clinicamente si manifesta con tosse ed espettorato cronici, dispnea (mancanza di respiro) e ridotta tolleranza all esercizio fisico. Quando però si manifesta la mancanza di respiro il danno polmonare è già importante e la malattia in fase avanzata.
l ruolo centrale della limitazione al flusso aereo nella BPCO BPCO Esercizio Riduzione del flusso espiratorio Air trapping Iperinsufflazione Esacerbazioni Affanno Decondizionamento Qualità della vita Inattività Ridotta tolleranza all esercizio Disabilità Progressione della malattia Morte
Inactivity earlier in COPD Pitta et al. AJRCCM; 171: 927-977 Walking Time % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Healthy Gold I&II Gold III Gold IV Fev1 65 % Fev1 38 % Fev1 25 % I pazienti BPCO hanno un elevato livello di inattività rispetto ai soggetti sani di pari età che si osserva in tutti gli stadi GOLD
Muscoli e BPCO PRESENTANO ALTERAZIONI STRUTTURALI DISUSO E IPOSSIEMIA LA FORZA CONTRATTILE è ridotta LA SOGLIA DI FATICA è ridotta L ENDURANCE è ridotta IL METABOLISMO OSSIDATIVO è ridotto LA MASSA MAGRA è ridotta > CATABOLISMO = ridotta tolleranza allo sforzo
Non esiste ancora un trattamento farmacologico risolutivo per la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO): i farmaci disponibili agiscono prevalentemente sui sintomi e non sul danno biologico. La Riabilitazione Respiratoria pertanto si è imposta come una forma di trattamento in grado di migliorare lo stato di salute dei malati di BPCO. Oggi la ricerca scientifica ha dimostrato che la Riabilitazione Respiratoria è in grado di incidere positivamente sugli outcomes fondamentali dell autonomia del paziente
Definizione Statement ERS/ATS è un intervento globale e mulitidisciplinare basato sull evidenza, rivolto a pazienti affetti da malattie respiratorie croniche, che sono sintomatici e spesso limitati nelle attività della vita quotidiana. Integrata nel trattamento individuale del paziente, la RR ha lo scopo di ridurre i sintomi, ottimizzare lo stato funzionale, aumentare la partecipazione e ridurre il consumo di risorse sanitarie attraverso la stabilizzazione o il miglioramento della malattia. American Thoracic Society/European Respiratory Society. Statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-413.
Riduce l intensità della dispnea (A) Numero di ospedalizzazioni e giorni di ricovero (A) Il trattamento riabilitativo Migliora la capacità d esercizio (A) Migliora la qualità della vita (A) Riduce l ansia e la depressione (A) Aumenta la sopravvivenza (B)
L'evidenza di un miglioramento della capacità di resistenza all esercizio fisico, alla dispnea, e della qualità della vita è più forte per la riabilitazione che per quasi altra terapia utilizzata nella BPCO. Il successo della riabilitazione polmonare deriva dal suo influire positivamente sugli effetti sistemici e sulle comorbidità associate alla malattia polmonare cronica. Dal momento che questi disturbi sono presenti in una certa misura in tutte le malattie polmonari croniche, la riabilitazione polmonare dovrebbe essere efficace in malattie diverse dalla BPCO.
La letteratura internazionale indica la terapia riabilitativa quale trattamento efficace in tutti i pazienti affetti da BPCO ad ogni stadio di gravità funzionale (evidenza A GOLD) e viene raccomandata, in associazione al trattamento farmacologico, già dallo stadio II/IV (gravità moderata GOLD) con valenza terapeutica e quindi necessaria a tutti gli effetti
A. Gestione della BPCO (Ideale) FEV 1 O 2 Sx Inh. Steroids Rehabilitation Long-acting bronchodilators Short-acting bronchodilators Education / Self-management Dyspnea Early Diagnosis (spirometry) + prevention Rx AECOPD Follow-up End of Line Care B. Gestione della BPCO (Situazione attuale) FEV 1 Sx O 2 Inh. Steroids Rehabilitation Long-acting bronchodilators Short-acting bronchodilators Education / Self-management Dyspnea Early Diagnosis (spirometry) + prevention Rx AECOPD Follow-up End of Line Care
Controindicazioni Gravità e comorbidità gravità i benefici sono riportati in pazienti di gravità variabile, per cui dovrebbero essere offerti anche a pazienti con compromissione respiratoria severa La presenza di comorbilità complesse non riduce l efficacia dei programmi riabilitativi l ipercapnia a riposo non costituisce un criterio di esclusione Il miglioramento della tolleranza all esercizio dopo PRP non si correla con la necessità di ossigeno, l emogasanalisi o la spirometria
Controindicazioni L unica controindicazione è la compliance del paziente L abitudine al fumo Compromissione cognitiva Eccessiva compromissione psicomotoria
Indicazioni Franco Pasqua et all. Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio 2007; 22: 264-288
Franco Pasqua et all. Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio 2007; 22: 264-288
Una regolare attività fisica è associata a minori ammissioni ospedaliere, nonché a ridotto rischio di mortalità, sia respiratoria sia da tutte le cause.. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:458-63
Modalitàterapeutiche La chiave del successo è l individualizzazione del programma.
Test da sforzo cardiorespiratorio 6 minutes Walking test Shuttle test Valutazione del grado di dispnea con scala di Borg e MRC PFR, MIP, MEP
Allenamento arti inferiori Il miglioramento della tolleranza allo sforzo indotta dall allenamento si accompagna a importanti effetti fisiologici sulla capacità aerobica dei muscoli periferici dei pazienti con BPCO, nei quali produce aumento della massa magra, ripristino della normale proporzione delle fibre, aumento del letto capillare, aumento della capacità ossidativa, riduzione della lattacidemia e riduzione dello stress ossidativo indotto dall esercizio
Muscoli degli arti superiori Molte attività della vita quotidiana vengono svolte con gli arti superiori: i programmi di allenamento degli arti superiori sostenuti (con ergometro a braccia) o non sostenuti (sollevamento ripetuto di pesi) sono stati proposti e definiti come utili nei pazienti con BPCO
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011: la riabilitazione I programmi di addestramento allo sforzo sono efficaci in tutti i pazienti con BPCO in quanto migliorano la tolleranza allo sforzo e la qualità di vita La durata minima efficace di un programma riabilitativo è di 6 settimane; tuttavia i risultati migliorano con l aumentare della durata del programma La continuazione a domicilio del programmi di addestramento allo sforzo consente il mantenimanto dei risultati ottenuti
Riabilitazione respiratoria precoce nel paziente riacutizzato e in quello con insufficienza respiratoria
Il 25-36% dei pazienti ricoverati sviluppa debolezza clinicamente rilevante. De Letter, Crit Care Med 2001, De Jonghe JAMA, 2002 Più del 50% dei pazienti ventilati per più di 7 giorni sviluppa anormalità elettrofisiologiche. Leijten, JAMA 1995 Lo sviluppo di una disfunzione neuromuscolare in UTI è stato associato a: 1. difficoltoso svezzamento 2. stazionamento prolungato in UTI 3. peggior stato funzionale e peggior qualità di vita alla dimissione. Herridge N Engl J Med 2003, Fletcher Crit Care Med 2003
Zafiropoulos (2004) Stiller (2004) Bailey (2007) Thomsen (2008) Morris (2008) Schweickert (2009) Pohlman (2010) Zanni (2010) Winkelman (2012) Progressione gerarchica mobilizzazione passiva/ elettrostimolazione stazione seduta/ esercizi attivi verticalizzazione trasferimento letto-carrozzina marcia sul posto cammino.
Interventi psicologico-sociali Depressione, frustrazione, ansia Isolamento Riduzione attività fisica Ulteriore decondizionamento
Attività educazionale Consapevolezza il pazioente deve essere consapevole della sua malattia (cronicità e necessità di un trattamento a lungo termine) delle cure disponibili e del loro obiettivo. Smettere di fumare modifica la storia naturale della malattia, e gli operatori sanitari dovrebbero sempre e comunque consigliare in primo luogo a smettere di fumare a pazienti che ancora fumano Sia l uso di farmaci che i sostituti della nicotina consentono di aumentare la durata dell astinenza dal fumo di tabacco In tutti i pazienti affetti da BPCO l attività fisica risulta benefica e va ripetutamente incoraggiato
Posizioni di rilassamento strategie respiratorie e risparmio energetico Evitare l ansia, non avere fretta nello svolgere le attività della vita quotidiana e se necessario mettere in pratica le tecniche di rilassamento
Come usare la respirazione nel quotidiano Nel cammino Inspirare dal naso Espirare a labbra socchiuse facendo 4-5 passi Inspirare facendo 2 passi Espirare a labbra socchiuse facendo 4-5 passi Ripetere fino alla fine del cammino Salire le scale o salita Inspirare dal naso Espirare a labbra socchiuse facendo 3 gradini Inspirare facendo 1 gradino Ripetere la sequenza
Trattamento farmacologico: controllare i sintomi, le riacutizzazioni prevenire il peggioramento della malattia e migliorare la qualità della vita. Il trattamento farmacologico di asma e BPCO è in gran parte affidato ad aerosolterapia con inalatori Errori di tecnica inalatoria sono comuni con tutti gli inalatori Assicurarsi: Ottimizzazione dei farmaci, della corretta tecnica di assunzione del farmaco della assidua continuità. delle cure. regolarità nei controlli medici anche per prevenire e trattare precocemente le riacutizzazioni bronchiali
MANCATA ADERENZA Aumento sia dei costi diretti (spesa per la cura della malattia) Aumento sia dei costi indiretti (perdita giorni lavorativi e riduzione produttività) Impatto sulla qualità di vita del paziente e sul suo benessere Troppo spesso invece i farmaci vengono assunti solo «al bisogno» con ricadute negative sul controllo della malattia stessa. Si calcola infatti che il 20% dei ricoveri ospedalieri per riacutizzazioni di malattie respiratorie siano causati da una scarsa o nulla fedeltà alla terapia medica prescritta
Più del 50% dei pazienti con malattie respiratorie croniche si cura in media meno di sei mesi all'anno. Fra i bambini, gli adolescenti e gli anziani l'adesione alle terapie è ancora minore. Mancata aderenza nel: 70 % negli under 14 60% tra 14-18 anni > 60% degli anziani over 65 segue la terapia per non più di due mesi/anno
Ossigenoterapia a lungo termine (OTLT) PaO 2 stabilmente < 55 mmhg Miglioramento delle condizioni cliniche generali: Diminuzione FR e dispnea Riduzione lavoro cardiaco Riduzione poliglobulia (a lungo termine) Riduzione pressione arteriosa polmonare Miglioramento del sonno Miglioramento test intellettivi e attività neuropsichica Riduzione giornate di ricovero ospedaliero Aumento della sopravvivenza Miglioramento della qualità della vita
Bombola O 2 compresso concentratore Combola O 2 liquido
Team riabilitativo Coinvolgimento dei familiari o caregivers Modificazione comportamentali (cessazione del fumo, alimentazione, attività fisica regolare, tecniche per combattere la dispnea, autogestione della terapia, OTLT durante le comuni attività della vita) Identificazione eventuali ostacoli e individuazione strategie per superarli Gruppi di sostegno per pazienti con insufficienza respiratoria
Nutrizione Una perdita di peso significativa è piuttosto frequente nei pazienti BPCO in una percentuale che va da un terzo a due terzi ; in questi pazienti un basso indice di massa corporea (BMI) o un peso corporeo significativamente inferiore al peso ideale sono associati a un aumentato tasso di mortalità