POLMONITI COMUNITARIE Percorso Diagnostico-Terapeutico

ASL Bergamo - Istituto Mario Negri Ospedali Riuniti Bergamo Gruppo di Lavoro Antibiotico Terapia POLMONITI COMUNITARIE Percorso Diagnostico-Terapeutico GRUPPO DI LAVORO ANTIBIOTICOTERAPIA: Dr. Fredy Suter (Direttore Dipartimento Medicina-Malattie Infettive-AO) - COORDINATORE Dr. Bombana Enrico (Medico Ospedaliero- Malattie Infettive-AO) Dr. Bonati Maurizio (M. Negri) Dr. Clavenna Antonio (M. Negri) Dr. Donzelli Luigi (MMG-ASL) Dr. Goglio Antonio (Direttore Dipartimento Prevenzione e Sorveglianza delle Infezioni-Microbiologia-AO) Dr.ssa Lodetti Antonella (MMG-ASL) Dr.ssa Mariuz Manuela (MMG-ASL) Dr. Siccardo Luigi (PLS-ASL) Dr.ssa Valsecchi Daniela (Farmacista Ospedaliera-Farmacia-AO) Dr. Zappa Mario (MMG-ASL) dicembre 2007 C:\TUTTO\PROGETTO NEGRI\gruppi lavoro\gl1 antibiotici\polmonitecomunita completo dic07 corretta1.doc

INDICE - EZIOLOGIA - DIAGNOSI - CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE - CRITERI DI GRAVITA - CRITERI DI RICOVERO IN TERAPIA INTENSIVA - TERAPIA ANTIBIOTICA - FOLLOW-UP RADIOGRAFICO - MISURE DI PREVENZIONE - TRATTAMENTO EMPIRICO INIZIALE DELLA CAP - NOTE PER UN USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI NELL ADULTO - ALGORITMO ITER DIAGNOSTICO pag. 3 pag. 4 pag. 6 pag. 7 pag. 7 pag. 8 pag. 8 pag. 9 pag. 11 pag. 12 C:\TUTTO\PROGETTO NEGRI\gruppi lavoro\gl1 antibiotici\polmonitecomunita completo dic07 corretta1.doc 2

Il Gruppo di Lavoro Multidisciplinare, con l obiettivo di fornire ai colleghi uno strumento aggiornato, di rapida consultazione e utile nel trattamento della Polmonite acquisita in comunità, ha riesaminato le recenti Linee guida e la Letteratura Internazionale. Dall analisi critica di tale materiale, il Gruppo ha elaborato le proprie raccomandazioni. 1. INTRODUZIONE La polmonite e'un'infezione acuta del parenchima polmonare che si associa a segni e sintomi di infezione e alla presenza di un infiltrato alla radiografia del torace o ad un quadro auscultatorio peculiare. Si definisce di origine extra-ospedaliera o comunitaria (CAP) una polmonite che si manifesta in un paziente non ospedalizzato o ricoverato da meno di 48-72 ore. La polmonite colpisce 4-5 persone/anno ogni 1000 abitanti con una mortalità globale 10-14%. La mortalità è di circa il 1-5% nei pazienti gestiti a domicilio e raggiunge il 2-30% (mediamente 12%) nei pazienti ricoverati. In Italia la situazione epidemiologica è simile a quella negli USA. 2. EZIOLOGIA I risultati di analisi microbiologiche dirette sul materiale respiratorio, sierologiche o molecolari tutte dotate di diversa specificità e sensibilità, sono state in grado di evidenziare un agente eziologico solo in circa il 50% dei casi indagati. In queste condizioni, la prevalenza con la quale viene isolato un particolare microrganismo cambia in funzione di variabili quali l età, il luogo nel quale è stata contratta la malattia, la stagione dell anno e la coesistenza di particolari fattori di rischio. Mentre i virus e i batteri atipici sono responsabili di oltre l 80% delle CAP osservate sotto i 10 anni, in età adulta predominano Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis, mentre, superati i 65 anni, i batteri Gram-negativi, primariamente Enterobacteriaceae, ma con qualche intervento anche di Pseudomonas, diviene preminente. Analogo quadro ci si può attendere, in segmenti di età anche meno avanzati, quando siano presenti malattie di base predisponenti alla colonizzazione come le broncopneumopatie croniche ostruttive. L eziologia delle CAP curate ambulatorialmente è poco conosciuta a causa del fatto che la bassissima mortalità in questo segmento di pazienti (< 1%) non ha mai invogliato a condurre approfondite ricerche microbiologiche. Questa constatazione vale anche per il nostro Paese. Vi è accordo nel ritenere che, se gli accertamenti eseguiti si fondano su indagini sierologiche, M. pneumoniae rappresenta il patogeno più incidente. L'addove sia stata impiegata la coltura dell escreato, S. pneumoniae appare il germe più frequente. L infezione sostenuta da virus respiratori può raggiungere il 36% dei casi. Chlamydia pneumoniae è stata identificata in oltre il 15% dei pazienti, da sola o in associazione ad altri agenti. Le Legionelle, al di fuori di episodi epidemici, hanno un incidenza inferiore all 1%. Con finalità semplicemente divulgativa, si propone nella TABELLA 1, di seguito riportata, la stratificazione della eziologia in funzione dell'età. TABELLA 1 - Eziologia della polmonite acquisita in comunità in funzione dell età del paziente Età (anni) Patogeni (%) Gram-positivi* Gram negativi Atipici Virus < 10 10-20 5 20 60 10-20 60 5 30 5 31-65 60 30 5 5 > 65 35 60 5 5 *S. pneumoniae, S. aureus; H. influenzae, M. catarrhalis; L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae. Infine, in merito all'approccio microbiologico da adottare al fine di determinare la eziologia della polmonite, si evidenziano due considerazioni fondamentali che devono guidare il clinico nell impostare la richiesta di analisi di laboratorio: innanzitutto, queste non devono in alcun modo ritardare l inizio della terapia e, secondariamente, esse devono essere mirate a determinate situazioni cliniche. Le linee guida internazionali concordano nel sostenere che il paziente con CAP, trattato a domicilio, raramente necessita di questo tipo di analisi; l analisi dell escreato e i risultati della coltura vengono ritenuti utili solo in zone di elevata endemia di ceppi resistenti. Al contrario nel soggetto ospedalizzato con CAP, l'esame dell'espettorato può trovare una certa utilità clinica in situazioni particolari quali la ricerca del BK e/o in pazienti nei quali non è possibile utilizzare metodiche invasive. Di fondamentale importanza è la esecuzione di due prelievi di sangue venoso (emocolture), prima di iniziare la terapia antimicrobica. Sebbene la sensibilità delle emocolture sia C:\TUTTO\PROGETTO NEGRI\gruppi lavoro\gl1 antibiotici\polmonitecomunita completo dic07 corretta1.doc 3

modesta, essa aumenta nei casi di pazienti con CAP più gravi e con comorbidità, pertanto, si consiglia sempre l esecuzione. Si raccomanda, inoltre, di eseguire indagini colturali su ogni materiale patologico proveniente da siti normalmente sterili (essudato pleurico, liquido di lavaggio broncoalveolare). Infine, è fortemente raccomandata, la esecuzione di test per la rapida dimostrazione nelle urine di antigeni pneumococcici, dotato di buona sensibilità e specificità. Si propone, nella seguente TABELLA 1A, una guida in merito agli accertamenti microbiologici da richiedere in particolari situazioni cliniche TABELLA 1A - Esami microbiologici da eseguire in regime di ricovero in varie situazioni cliniche Indicazioni Emocolture Coltura Epettorato Ag urinario legionella Ag urinario pneumococco Altri Ricovero in terapia intensiva Si Si Si Si Si* Fallimento terapia ATB in outpatient Si Si Si Leucopenia Si Si Alcolista Si Si Si Si Epatopatia cronica severa Si Si Ostruzione severa/malattie parenchima polmonare Si Asplenia Si Si Positività Ag urinario legionella Si Positività Ag urinario pneumococco Si Si Versamento pleurico Si Si Si Si Si *ricerche colturali su aspirato tracheale o BAL. 3. DIAGNOSI Uno dei problemi clinici più importanti per il medico di fronte al paziente con un sospetto di polmonite è valutare la gravità del quadro clinico ed il rischio di complicanze. Da tale valutazione ne consegue: la scelta di ricoverare il paziente (valutazione dei Criteri di Ospedalizzazione) la scelta di trasferire il paziente in un reparto di cure intensive (valutazione dei Criteri di Gravita per la Diagnosi di CAP severa) Un altro problema è quello dell'orientamento eziologico: le caratteristiche epidemiologiche, cliniche e radiografiche permettono di definire l'episodio come "tipico" o "atipico". La presentazione tipica è caratterizzata da un esordio acuto con brividi, febbre alta, dolore pleurico e tosse produttiva con espettorato rugginoso o purulento. L'esame obiettivo dimostra la presenza di un soffio bronchiale o/e rantoli crepitanti. La radiografia del torace dimostra aree di consolidamento localizzate (lobari o segmentarie) e gli esami ematochimici rilevano una leucocitosi. In questi casi lo Pneumocococco è di gran lunga l'agente patogeno più frequente seguito da Hemophylus Influenze, altri Streptococchi, Enterobacteriacee e Stafilococco Aureus. Al contrario, il quadro della polmonite atipica si riscontra nella popolazione più giovane e ha un esordio sub acuto con sintomi prodromici come tosse secca, mialgie, malessere generale, rinorrea e lieve rialzo termico mentre i brividi sono rari e l'esame obiettivo del torace e'spesso silente. I globuli bianchi possono essere normali e la radiografia del torace mostra un quadro interstiziale diffuso o peribronchiale non focale. Mycoplasma Pneumoniae, Clamidya Psittaci e Rickettsia burneti, alcuni virus respiratori e la Clamydia Pneumoniae sono gli agenti responsabili e sono rilevabili attraverso indagini sierologiche. Questa distinzione ha valore soprattutto nei soggetti più giovani, peraltro più soggetti a contrarre infezioni atipiche mentre è più sfumata negli anziani al punto che nelle più recenti Linee Guida tale distinzioni è meno citata. La diagnosi di polmonite va presa in considerazione in ogni paziente che presenti sintomi respiratori, quali tosse produttiva o non produttiva e/o dispnea, a recente insorgenza, in particolare ove siano presenti febbre e alterazioni in senso patologico dell obiettività toracica (rantoli crepitanti localizzati, soffio bronchiale, etc.). Va, tuttavia, ricordato che nel soggetto anziano possono prevalere segni non respiratori quali la confusione mentale e che vi può essere assenza di febbre o ipotermia e, spesso, tachipnea. La radiografia del torace, ottenuta nelle due proiezioni postero-anteriore e latero-laterale, è di fondamentale importanza nella diagnosi di polmonite. L esame radiologico presenta elevata sensibilità (75-85%) ed elevata specificità (85-95%) nel soggetto che presenta segni/sintomi compatibili con polmonite e consente la diagnosi differenziale con patologie che possono mimare una polmonite. C:\TUTTO\PROGETTO NEGRI\gruppi lavoro\gl1 antibiotici\polmonitecomunita completo dic07 corretta1.doc 4

La radiografia standard in due proiezioni è anche utile per la definizione della gravità della polmonite stessa (interessamento multilobare, ascessualizzazioni etc.). La sensibilità e la specificità dell esame obiettivo e dell esame radiologico, in termini di identificazione dell eziologia della polmonite, non risultano sufficienti. ITER DIAGNOSTICO RACCOMANDATO Fig 1 Algoritmo Iter diagnostico della CAP Territorio Ospedale raccomandato dal Gruppo di Lavoro (pagina 12). Pazienti non ricoverati: 1. Sospetto diagnostico sulla base di anamnesi ed esame obiettivo (sintomi, segni e radiografia del torace non permettono di predire l'eziologia della CAP) 2. La radiografia del torace è raccomandata, la sua esecuzione, in ogni caso, non deve far ritardare l'inizio di una terapia antibiotica; se difficoltà logistiche, è accettabile la decisione di non eseguire una radiografia del torace. E consigliata la radiografia del torace per confermare la diagnosi di polmonite solo se il paziente presenta almeno due dei parametri sotto riportati: temperatura >37,8 C polso >100 bpm frequenza respiratoria >20 atti/min saturazione rantoli all auscultazione riduzione del murmure vescicolare assenza di asma Queste considerazioni indicano che per la diagnosi di polmonite non ci si può esimere da un preciso esame clinico del paziente, anche se la radiografia del torace mantiene una sua importanza sia nella conferma diagnostica che nella valutazione della prognosi; le polmoniti che coinvolgono più lobi polmonari sono caratterizzate da prognosi peggiori. 3. Stratificazione del rischio di mortalità (vedi Criteri di Ospedalizzazione CRB-65) 4. Esami colturali: in assenza di complicazioni non sono necessari 5. Esami ematochimici: non necessaria routinariamente Pazienti gestiti in Ospedale: 1. Anamnesi, Esame obiettivo 2. RX Torace in due proiezioni 3. Emogasanalisi Arteriosa e/o saturazione) 4. Esami Ematochimici: emocromo completo, azotemia, creatininemia, transaminasi, bilirubinemia, glicemia, elettroliti, PCR 6. Stratificazione del rischio di mortalità (vedi Criteri di Ospedalizzazione CURB-65) 7. Valutazione dei Criteri di Gravità per la Diagnosi di CAP Severa 5. Toracentesi (da riservare a pazienti Ospedalizzati) se è presente versamento pleurico > 5 cm con determinazioni biochimiche ed esame colturale e batterioscopico 6. Esami Colturali (da riservare a pazienti Ospedalizzati) vedi Tabella 1A 7. Test Sierologici (da riservare a pazienti Ospedalizzati ) in presenza di un preciso sospetto diagnostico con esecuzione di 2 esami in tempi successivi C:\TUTTO\PROGETTO NEGRI\gruppi lavoro\gl1 antibiotici\polmonitecomunita completo dic07 corretta1.doc 5

CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE La BTS ha adottato, nell aggiornamento del 2004 delle sue Linee Guida, un indice di gravità elaborato a partire dalle cosiddette mbts rules (regole di gravità della BTS modificate) ulteriormente modificate, applicate e validate in uno studio internazionale denominato con l acronimo CURB-65. Tale strumento prognostico, costruito quasi esclusivamente su variabili cliniche, validato ed applicabile, con lievi modifiche sia nell ambito della Medicina Generale sia a livello Ospedaliero, si basa sull individuazione, al momento della presentazione in Ospedale del paziente, di cinque variabili clinicolaboratoristiche illustrate nella TABELLA 2 Indicatori di Gravità (CURB-65). Alla presenza di ciascuna di queste variabili viene assegnato un punto, in modo da creare uno strumento a 6 punti (da 0 a 5). Lo studio di validazione eseguito ha confermato un preciso rapporto tra punteggio complessivo e rischio di mortalità a 30 giorni. L applicazione del CURB-65 permette così di dividere i pazienti con CAP in 3 Gruppi Prognostici con diversa mortalità a 30 giorni e differenti necessità di assistenza, così come viene schematizzato nella TABELLA 4 - Indicatori Prognostici (CURB-65). Gli stessi Autori hanno in seguito elaborato e validato un modello simile, utilizzabile nell ambito della Medicina Generale al momento della visita del paziente, basato esclusivamente su variabili cliniche, indicato con l acronimo CRB-65. Esso si basa sull individuazione degli stessi elementi del CURB-65, con la sola esclusione dell'azotemia; alla presenza di ciascun segno clinico viene assegnato un punto, in modo da creare uno strumento a 5 punti (da 0 a 4), vedi TABELLA 3 Indicatori di Gravità (CRB-65). L applicazione del CRB-65 permette di dividere i pazienti con CAP in 3 Gruppi Prognostici in base al punteggio: ad ognuno di essi corrisponde una diversa mortalità a 30 giorni e differenti necessità di assistenza, così come schematizzato nella TABELLA 5.- Indicatori Prognostici (CRB-65). TABELLA 2 - INDICATORI DI GRAVITA del paziente in ambito Ospedaliero (CURB-65). C Confusion Confusione mentale di recente insorgenza U Urea Azotemia > 20 mg/dl R Respiratory rate Frequenza respiratoria 30 atti/min B Blood pressure Pressione arteriosa sistolica < 90 mmhg opressione arteriosa diastolica 60 mmhg 65 Età 65 TABELLA 3 - INDICATORI DI GRAVITA del paziente in ambito Territoriale (CRB-65) C Confusion Confusione mentale di recente insorgenza R Respiratory rate Frequenza respiratoria 30 atti/min B Blood pressure Pressione arteriosa sistolica < 90 mmhg opressione arteriosa diastolica 60 mmhg 65 Età 65 TABELLA 4 - INDICATORI PROGNOSTICI (CURB-65). CLASSE DI RISCHIO PUNTEGGIO MORTALITÀ LUOGO DI CURA I 0-1 1,5% Domicilio II 2 9,2% Domicilio o Ospedale III >3 22,0% Ospedale TABELLA 5 - INDICATORI PROGNOSTICI (CRB-65). CLASSE DI RISCHIO PUNTEGGIO MORTALITÀ LUOGO DI CURA I 0 1,2% Domicilio II 1-2 8,1% Domicilio o Ospedale III 3-4 31,0% Ospedale C:\TUTTO\PROGETTO NEGRI\gruppi lavoro\gl1 antibiotici\polmonitecomunita completo dic07 corretta1.doc 6

CRITERI DI GRAVITA PER LA DIAGNOSI DI CAP SEVERA La ammissione diretta in Terapia Intensiva è consigliata nei pazienti in shock settico che richiedono la somministrazione di ammine o nei pazienti che necessitano di intubazione e/o ventilazione meccanica. La ammissione in Terapia intensiva o sub-intensiva è fortemente raccomandata nei pazienti che presentano 1 criterio maggiore o 3 criteri minori riportati in TABELLA 6 Criteri di ricovero in Terapia Intensiva. TABELLA 6 - CRITERI DI RICOVERO IN TERAPIA INTENSIVA CRITERI MINORI - Frequenza respiratoria > 30 atti/minuto - PaO 2 /FiO 2 < 250 - Polmonite multilobare - Confusione/disorientamento - Azotemia > 20 mg/dl - Leucopenia WBC < 4000 cell/mm 3 - Piasrinopenia < 100.000 cell/mm 3 - Ipotermia < 36 C - Ipotensione che necessita di importante idratazione CRITERI MAGGIORI - Necessità di ventilazione Meccanica - Shock settico che richiedono la somministrazione di ammine 4. TERAPIA ANTIBIOTICA CRITERI GENERALI PER INIZIARE IL TRATTAMENTO Circa l'80% di CAP possono essere trattate ambulatoriamente. Tale scelta deve tenere conto della stratificazione del rischio sulla base di criteri di gravità (CURB-65), del rischio di complicanze, della necessità di gestione del paziente in ambiente ospedaliero, di eventuali sospetti eziologici specifici eventuali intolleranze od allergie ad antibiotici. L'inizio del trattamento non può essere dilazionato, particolarmente nei pazienti ospedalizzati. Infatti è stato dimostrato che un intervallo >8ore fra il momento del ricovero e l'inizio del trattamento è associato ad un aumento della mortalità. Nei pazienti valutati in PS le ultime Linee Guida IDSA/ATS suggeriscono di somministrare la prima dose di antibiotico poco prima della dimissione. Per il trattamento in condizioni cliniche stabili il trattamento raccomandato è costituito da un antibiotico per via orale. La somministrazione parenterale dovrebbe essere riservata alle situazioni cliniche più gravi o quando il trattamento orale non è possibile o non è tollerato; Sulla base di queste considerazioni il Gruppo multidisciplinare ha ritenuto di riassumere in due Tabelle, di semplice consultazione, con le indicazioni riguardanti la terapia antibiotica empirica della CAP considerando la sede del possibile trattamento, la gravita clinica e i fattori di rischio correlati all'agente eziologico. Le molecole proposte tengono conto delle indicazioni fornite dalla Letteratura Internazionale ma sono state adattate soppesando i dati di epidemiologici, di resistenza locali/nazionale della disponibilità e del costo. I dosaggi consigliati tengono conto dei dati di farmacocinetica, farmacodinamica migliori e disponibili in letteratura, e sono riferiti a pazienti con funzionalità renale normale. Il Gruppo di lavoro inoltre raccomanda fortemente, sia in ambito domiciliare che il ambito ospedaliero, il passaggio da una terapia endovena o intramuscolare a una terapia orale (switch terapy) in presenza dei criteri, validati in diversi studi, e di seguito riportati: Miglioramento della tosse e della dispnea Apiressia in due misurazioni separate da 8 ore Capacità del paziente ad assumere la terapia per via orale Normale funzionalità del tratto gastrointestinale Infine, il Gruppo di Lavoro raccomanda un minimo di 5 giorni di terapia antibiotica. Inoltre, prima di interrompere la terapia antibiotica, il paziente dovrebbe essere apiretico da almeno 48-72ore e non avere più di un segno di instabilità clinica. Vedi TABELLA 7 Criteri di Stabilità Clinica TABELLA 7 - CRITERI DI STABILITA CLINICA Temperatura < 37.8 C Frequenza cardiaca < 100 battiti/minuto Frequenza respiratoria < 30 atti/minuto Pressione sistolica >90 mm Hg Saturazione arteriosa > 90% or po 2 > 60 mm Hg in aria ambiente Capacità ad assumere terapia orale Stato mentale normalizzato C:\TUTTO\PROGETTO NEGRI\gruppi lavoro\gl1 antibiotici\polmonitecomunita completo dic07 corretta1.doc 7

5. FOLLOW-UP RADIOGRAFICO È comune nella pratica clinica eseguire una radiografia del torace al termine del trattamento per verificare l effettiva risoluzione dell infiltrato. Il beneficio di questa pratica non è stato ancora ben delineato. L esecuzione del follow-up radiografico appare comunque opportuno in quanto se non si assiste alla risoluzione dell infiltrato occorre sospettare la presenza di un processo proliferativo polmonare: un recente studio retrospettivo ha documentato infatti la presenza di un tumore polmonare, precedentemente non diagnosticato, nell 1,3% di pazienti ricoverati per polmonite; dimostrando inoltre che il 12,5% dei pazienti affetti da tumore al polmone hanno avuto la polmonite come manifestazione d esordio. Viene quindi consigliata l esecuzione di una radiografia di controllo dopo 6-8 settimane, se l infiltrato non risulta modificato occorre eseguire accertamenti diagnostici per escludere patologie neoplastiche associate. 6. MISURE DI PREVENZIONE Fra le complicanze dell influenza ci sono le polmoniti batteriche e virali che sono associate ad una alta morbilità e mortalità nei gruppi di pazienti vulnerabili. Il patogeno maggiormente implicato nella genesi delle polmoniti batteriche è lo Pneumococco. Quindi sia il virus dell influenza che lo Pneumococco sono due importanti patogeni che affliggono soprattutto le persone al di sopra dei 65 anni o quelle con patologie croniche associate. Esistono a tal riguardo precise indicazione alla vaccinazione anti-influenzale e anti-pneumococcica che sono riportate di seguito. La vaccinazione anti-influenzale annuale è indicata in: - persone di età > 65 anni (recentemente anche persone di 50-65 anni) - residenti nelle case di riposo - persone affette da patologie croniche polmonari o cardiache - persone affette da patologie croniche metaboliche (diabete, disfunzione renale, emoglobinopatie) o soggetti immunodepressi - bambini o adolescenti in trattamento cronico con acido acetilsalicilico, per il rischio di sviluppare la sindrome di Reye - donne in gravidanza durante il periodo influenzale - bambini di età compresa fra 6 e 23 mesi - persone che possono trasmettere influenza a persone ad alto rischio (operatori sanitari,ecc.) La vaccinazione anti-pneumococcica è indicata in: - tutte le persone di età > 65 anni - tutte le persone di età compresa fra 2 e 65 anni affette da una delle seguenti patologie croniche: a) insufficienza cardiaca, cardiomiopatie b) malattie croniche polmonari (COPD, enfisema) tranne asma isolata c) insufficienza epatica d) diabete mellito, alcolismo - pazienti splenectomizzati - pazienti residenti in case di riposo - pazienti nativi dell Alaska o indiani americani (maggior rischio di complicanze) - pazienti immunocompromessi: HIV, linfomi, mielomi, leucemia, malattie tumorali generalizzate, pazienti sottoposti a periodi prolungati di terapia immunosoppressiva (compresa terapia steroidea) C:\TUTTO\PROGETTO NEGRI\gruppi lavoro\gl1 antibiotici\polmonitecomunita completo dic07 corretta1.doc 8

Trattamento empirico iniziale della Polmonite Comunitaria Ambiente di Trattamento Agenti eziologici Terapia Antibiotica consigliata Dose giornaliera Durata del Trattamento Gruppo I CAP LIEVE Pz. NON Ricoverati, senza anamnesi di patologie cardiopolmonari, senza fattori di rischio per patogeni specifici, nessuna terapia antibiotica nei precedenti 3 mesi Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Virus respiratori Miscellaneous Legionella species Mycobacterium tubercolosis Funghi endemici BETALATTAMICO MACROLIDE Amoxicillina-Clavulanico/ (Cefpodoxime/Cefuroxime)/ Cefalexina per os o Ceftriaxone im Azitromicina / Claritromicina os 1grx3 1grx3 1gr 500mg /500mgx2 5 giorni minimo se Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae: 14 giorni Gruppo II CAP LIEVE Pz. NON Ricoverati, con anamnesi di patologie croniche cardiache, polmonari, epatiche, diabete, alcolismo, immunosoppressione, e/o fattori di rischio per patogeni specifici come Gruppo I Streptococcus pneumoniae(inclusi DRSP) Enterococchi gram negativi Moraxella chatarralis Aspirazione(anaerobi) Infezione mista (batteripatogeni atipici o virus) BETALATTAMICO MACROLIDE Amoxicillina-Clavulanico/ (Cefpodoxime/Cefuroxime)/ Cefalexina per os o Ceftriaxone im Azitromicina / Claritromicina os FLUORCHINOLONICO Moxifloxacina Levofloxacina (monoterapia os) 1grx3 1grx3 1gr 500mg / 500mgx2 400mg 500-1000 mg 5 giorni minimo se Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae: 14 giorni Gruppo III A CAP LIEVE-MODERATA Pz. Ricoverati, con anamnesi di patologie cardiopolmonari e/o fattori di rischio per patogeni specifici come Gruppo II Pneumocystis carinii Infezione mista (batteripatogeni atipici) BETALATTAMICOMACROLIDE Ampicillina-Sulbactam/ Cefotaxime/Ceftriaxone ev Azitromicina o Claritromicina ev FLUORCHINOLONICO Levofloxacina ev (monoterapia); 1,5-3grx3 1grx3 / 2gr 500mg / 500mgx2 500-1000mg 5-7 giorni minimo se Legionella species: 21 giorni C:\TUTTO\PROGETTO NEGRI\gruppi lavoro\gl1 antibiotici\polmonitecomunita completo dic07 corretta1.doc 9

Trattamento empirico iniziale della Polmonite Comunitaria Ambiente di Trattamento Agenti eziologici Terapia Antibiotica consigliata Dose giornaliera Durata del Trattamento Gruppo III B CAP LIEVE-MODERATA Pz. Ricoverati, senza anamnesi di patologie cardiopolmonari senza fattori di rischio per patogeni specifici come Gruppo I Infezione mista (batteripatogeni tipici) Pneumocystis carinii BETALATTAMICO MACROLIDE Ampicillina Sulbactam o Cefotaxime o Ceftriaxone ev Azitromicina ev 1,5-3grx3 1grx3 2gr 500mg come sopra se Legionella species: 21 giorni FLUORCHINOLONICO Levofloxacina ev (monoterapia) 500-1000mg Gruppo IV A CAP SEVERA Pz. Ricoverati in ICU senza fattori di rischio per Pseudomonas aeruginosa come Gruppo I Strepococcus pneumoniae (inclusi DRSP) Stafilococcus aureus BETALATTAMICO MACROLIDE Cefotaxime Ceftriaxone Ampicillina Sulbactam Azitromicina ev 1-2grx3 2gr 2.2grx3 500mg come sopra se Legionella species: 21 giorni FLUORCHINOLONICO Levofloxacina ev (monoterapia) 500-1000mg Gruppo IV B CAP SEVERA Pz. Ricoverati in ICU con fattori di rischio per Pseudomonas aeruginosa come Gruppo IV A Pseudomonas aeruginosa BETALATTAMICOFLUORCHINOLONICO Piperacillina-Tazobactam Cefepime Imipenem Ciprofloxacina o Levofloxacina ev oppure BETALATTAMICOAMINOGLICOSIDEMACROLIDE Piperacillina-Tazobactam/ Cefepime/Imipenem, Amikacina ev Azitromicina ev 2,25gr-4,5grx3-4 1grx2 500mgx4 400mgx2 / 750 mg 2,25-4,5grx3-4 1grx2 / 500mgx4 1000mg 500mg 15 giorni se P. aeruginosa SSN Costo unitario al dicembre 2007: AmoxicillinaClavulanico 1gr compressa: euro 0,85 0,89; Cefalexina 1g compressa: euro 0,88; Azitromicina 500mg compressa: euro 5,73; Claritromicina 500mg compressa: euro 2,63; Ceftriaxone 1gr fiala: euro 5,96 6,90; Levofloxacina 500mg compressa: euro 4,47; Moxifloxacina 400mg compressa: euro 4,33. C:\TUTTO\PROGETTO NEGRI\gruppi lavoro\gl1 antibiotici\polmonitecomunita completo dic07 corretta1.doc 10

NOTE PER UN USO APPRIOPRIATO DI ANTIBIOTICI NELL ADULTO La selezione di un antibiotico deve considerare: - il paziente (età, allergia, funzionalità renale, epatica, possibilità di assunzione per os, gravidanza, allattamento, terapie concomitanti); - l eziologia accertata o probabile della malattia ( sensibilità e resistenza locali laddove note ); - sede e gravità dell infezione; - risposta al trattamento; - le note CUF 55-56 La scelta della via di somministrazione deve considerare: - la gravità dell infezione; - la possibilità di assumere il farmaco per via orale; - la durata del trattamento; - le note CUF 55-56 In merito, si ricorda che la terapia iniettiva comporta rispetto alla terapia per os: - maggiori precauzioni d uso, avvertenze da rispettare e conoscere per evitare effetti indesiderati gravi; - maggiore disagio per il paziente e i familiari; - maggiore costo a parità di efficacia Laddove necessaria la terapia iniettiva si raccomanda in ogni caso di considerare la swich- terapy quando consentito. Di norma le associazioni di due o più antibiotici sono da riservare a trattamenti in ambiente ospedaliero o su consiglio dello specialista. Per un uso razionale della terapia antibiotica si deve considerare l antibiotico con migliore rapporto efficacia-costo, a tale scopo si sottolinea la reperibilità in commercio di medicinali equivalenti. C:\TUTTO\PROGETTO NEGRI\gruppi lavoro\gl1 antibiotici\polmonitecomunita completo dic07 corretta1.doc 11

!" #!$!% $! /012-() /345(/ /$ 2#60, 4) Esami ematochimici: Emocromo F, Az, Cr, Na, K, SGOT, SGPT,PCR (se praticabile) 7/8#)9,:3%;7 " #&'(!)*#'(!) #* & 0 0$!0?;"# ;7 9!: # 4 ( 6*8 5 )#, # 4 " 67*8 % %?#() # (%0( 4 " () 67*8 : # 4 2 68 % #)- > 9:8,:3@7 $ ", -./ $'$"0"#1"% 2 1"2 $2 #-"232<= 8%= 88 #-"232!4%52'$<= 8880%= 888 #232'<= 8>0%= 8>!"# $%&!'()(*,& #-!.. - C:\TUTTO\PROGETTO NEGRI\gruppi lavoro\gl1 antibiotici\polmonitecomunita completo dic07 corretta1.doc 12