PROTOCOLLI OPERATIVI IN PNEUMOLOGIA INTERVENTISTICA: NODULO POLMONARE PERIFERICO STADIAZIONE E TRATTAMENTO CHIRURGICO PROF. FEDERICO REA CATTEDRA DI CHIRURGIA TORACICA UNIVERSITA DI PADOVA Firenze 18 Marzo 2014
DEFINIZIONE Una opacità di dimensioni inferiori o uguali a 3 cm, circondata da tessuto polmonare normale, senza atelettasia né adenopatie.
IL NODULO POLMONARE Valutazione del rischio-beneficio nulla nodulo benigno chirurgia Tumore primitivo biopsia Follow-up radiologico infezione Nodulo metastatico
OBIETTIVO DEL MANAGEMENT OTTIMIZZAZIONE DELLE PROCEDURE: 1) RIDUZIONE DELLE TORACOTOMIE PER NODULI BENIGNI RIDUZIONE COMPLICANZE E COSTI 2) RESEZIONE PRECOCE DEI TUMORI POLMONARI IN STADIO INIZIALE AUMENTO SOPRAVVIVENZA
NODULO POLMONARE SOLITARIO Le cause sono numerose, ma più spesso: Benigne frequenti Cardillo et Ann.Thor. Surg 2003 86.3% noduli benigni Maligne frequenti Amartoma (10%dei casi, calcificazioni a pop-corn) TBC (tubercoloma) Granulomi Carcinoma bronchiale Carcinoide Metastasi singola (colon, reni, mammella, testa, collo)
QUANDO UN NPS E MALIGNO? PREVALENZA: 1.1 12% PAZIENTE ETA ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA NODULO DIMENSIONI CONTORNI DENSITA
CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE PAZIENTE A BASSO RISCHIO Minima o assente storia di fumo e di altri fattori di rischio PAZIENTE AD ALTO RISCHIO Storia di fumo o di altri fattori di rischio
PAZIENTE Il tumore del polmone è poco frequente nei soggetti di età inferiore a 40 anni ed è raro in quelli di età inferiore a 35 anni
IL NODULO POLMONARE FATTORI PROGNOSTICI DEL NP DIMENSIONI CONTORNI DENSITA CONTRAST ENHANCEMENT PRESENZA DI CALCIFICAZIONI STABILITA NEL TEMPO TEMPO DI RADDOPPIAMENTO
IL NODULO POLMONARE FATTORI PROGNOSTICI DEL NP DIMENSIONI CONTORNI DENSITA CONTRAST ENHANCEMENT PRESENZA DI CALCIFICAZIONI STABILITA NEL TEMPO TEMPO DI RADDOPPIAMENTO
IL NODULO POLMONARE FATTORI PROGNOSTICI DEL NP DIMENSIONI CONTORNI DENSITA CONTRAST ENHANCEMENT PRESENZA DI CALCIFICAZIONI STABILITA NEL TEMPO TEMPO DI RADDOPPIAMENTO
QUALI ESAMI?
METODICHE DI INDAGINE PRIMO LIVELLO RADIOGRAFIA DEL TORACE ECOTOMOGRAFIA SECONDO LIVELLO DIAGNOSTICA MORFO-STRUTTURALE TC (+/- MDC) RMN TERZO LIVELLO (?) PET-TC SPECT-TC PET OCTREOSCAN SPECT DIAGNOSTICA FUNZIONALE
DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA QUALI STRUMENTI E QUALI APPROCCI? CXR LDCT CT PET BRONCHOSCOPY TBNA THORACOTOMY VATS BIO-CT
DIAGNOSI NEL NPS RX TORACE 1. Confronto con radiografie precedenti. 2. Nodulo stabile nel almeno 2 anni non richiede ulteriori valutazioni. 3. L eventuale accrescimento è espresso dal doubling time.
TC (prima e dopo mdc) Unica o multipla lesione Localizzazione e Dimensioni Morfologia e Densità Presenza di calcificazioni Vascolarizzazione Ingrandimenti linfonodali Possibilità di ricostruzioni volumetriche e multiplanari (3D) che permettono una migliore valutazione dei rapporti con le strutture anatomiche vicine facilitando la pianificazione chirurgica
Correlazione tra grado di GG e aspetti istologici
PET-TC (18F-Fluoro-desossi-glucosio) Caratterizzazione e stadiazione dei Noduli Solitari Polmonari (SPN) NSCLC e SCLC Stadiazione più accurata rispetto alla sola Tc Correlazione attività metabolica/prognosi Valutazione di risposta e predizione di sopravvivenza Inquadramento prognostico rispetto a chemioterapia e radioterapia Valutazione di efficacia terapeutica
PET-TC (18F-Fluoro-desossi-glucosio) Cancer 2010;116:3170-7
ma la diagnostica per immagini è sempre attendibile?...
CASO CLINICO Pz. R.F. 51 aa NODULO LOBO INF. DESTRO SUV medio <1.8
CASO CLINICO Pz. R.F. 51 aa Intervento Chirurgico: LOBECTOMIA INFERIORE DESTRA Es. istologico definitivo: ADENOCARCINOMA BEN DIFFERENZIATO DEL POLMONE
T.E.D. 65 anni ADDENSAMENTO POLMONARE LOBO INFERIORE SINISTRO NEOPLASIA?
UN MESE DOPO.
IL NODULO POLMONARE L accertamento cito/istologico è l unico dirimente
DIAGNOSI NEL NPS BIOPSIA TRANSTORACICA Invasiva Potenzialmente rischiosa Frequentemente non diagnostica (20%) BIOPSIA BRONCOSCOPICA Dipende dalla sede Diagnosi non sempre fattibile Miglioramento con nuovi dispositivi (EBUS, Navigatore) CHIRURGIA (VATS O TORACOTOMIA) Dovrebbero essere evitate per le lesioni benigne
ELECTROMAGNETIC NAVIGATION BRONCHOSCOPY
Locatable Guide EWC Catheter EWC
APPROCCIO CHIRURGICO QUALE APPROCCIO CHIRURGICO? V A T S OPEN
La scelta della via di accesso è condizionata : -Dalle dimensioni -Dalla sede -Dalla distanza dalla pleura viscerale
QUALE APPROCCIO CHIRURGICO? Resezioni limitate Vs Resezioni maggiori
il passato
Autore/ Anno Res. limit/lobectomia N. Casi Res. limit/lobectomia 5 Year surv% Hoffmann and Ransdell (1980) 33/112 26/25 Date et al (1994) 16/16 55,5/73,5 Okada et al (2001) 70/139 87,1/87,7 Fibla Alfara et al (2003) 16/12 87,5/84 Koike et al (2003) 74/159 89,1/90,1
il presente
il futuro..
Noduli polmonari e determinazione di microrna e DNA circolante Frammenti di DNA e RNA liberi dalle cellule si ritrovano nel sangue circolante Alcuni mirna hanno un ruolo importante come oncogeni o soppressori tumorali La loro determinazione su sangue puo' avere un ruolo nella distinzione fra noduli benigni e maligni (det. fenotipo con differenziazione delle forme più aggressive: ruolo nella diagnosi precoce e follow-up del t. polmonare?)
Nodulo polmonare solitario (diagnosi TC) Confronto con vecchie radiografie o TC Dimensioni stabili Aumento dimensionale Radiogrammi precedenti non disponibili Follow-up (con TC) si Valutazione adenopatie mediastiniche no no Calcificazioni si Broncoscopia / mediastinoscopia negativa Biopsia Follow-up (con TC) Sede NPS, rapporto rischio/beneficio positiva Broncoscopia o FNA/FNB transtoracici Non specifico o indeterminato (eventuale) VATS o toracotomia Specificamente benigno Positivo Trattamento appropriato
IL NODULO POLMONARE E IL PAZIENTE La partecipazione del paziente, nella scelta di cosa fare, è fondamentale
IL NODULO POLMONARE Come non sbagliare? paziente società medico
IL NODULO POLMONARE CONCLUSIONI Linee guida Rapporto medico paziente Buonsenso