Clinical audit del progetto, upgrading, e prospettive future Piera Maria Ferrini Dipartimento Emergenza Urgenza Arcispedale S.Maria Nuova Reggio Emilia
DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA ARCISPEDALE S.MARIA NUOVA PRONTO SOCCORSO MEDICINA D URGENZA CENTRALE OPERATIVA 118 24 medici e 30 infermieri 1 medico responsabile della Medicina d Urgenza, 1 medico responsabile della Centrale Operativa, 8 medici lavorano sul territorio e in Pronto Soccorso 70000 accessi annui
Confronto giornaliero con situazioni critiche in cui sono necessari processi decisionali rapidi ed efficaci per il paziente Ritmi di lavoro stressanti Aumento degli accessi senza Proporzionale aumento delle risorse interne Turn over veloce degli operatori
L ipotesi diagnostica è un atto medico complesso soprattutto quando siano necessarie decisioni terapeutiche rapide ed efficaci. la richiesta indiscriminata di esami diagnostici induce un incremento delle procedure terapeutiche anche se queste non sempre sono efficaci e necessarie per la salute del paziente
Il clinico ipotizza la diagnosi che deve essere suffragata o esclusa da test di laboratorio e/o strumentali
Cosa chiede il medico dell urgenza ad un test di laboratorio? validità diagnostica intesa come capacità di distinguere lo stato di normalità e lo stato di malattia la misurazione di ciò è data dall accuratezza del test (sensibilità e specificità, Rapporti di verosimiglianza LR- LR+)
impatto diagnostico capacità di definire la diagnosi in modo migliore rispetto ad altri test, la misura di ciò è data dalla variazione della probabilità di malattia dopo l applicazione del test.
impatto terapeutico inteso come capacità di orientare la terapia la misura è data dalla proporzione dei casi in cui il test è ritenuto utile per definire la terapia proporzione dei casi in cui la terapia viene modificata dopo l applicazione del test proporzione dei casi in cui vengono evitate ulteriori indagini (anche invasive)con il risultato del test
impatto organizzativo effetto positivo sul sistema sanitario - gestione dei pazienti nel Dipartimento. Emergenza. Urgenza la misura di questa capacità è data riduzione dei tempi necessari per giungere alla diagnosi e alla decisione finale riguardo alla gestione del paziente (dimissione o ricovero) quindi avere un effetto positivo sull impegno delle risorse strutturali che viene così ridotto.
Profili diagnostici per patologia Il progetto è nato dall esigenza espressa da alcuni professionisti del DEU all interno di riunioni di reparto di formare dei pacchetti di esami da richiede per patologie definite ; il Direttore di Dipartimento è stato d accordo
OBIETTIVO SCIENTIFICO MIGLIORARE L INTERPRETAZIONE DEI TEST DI LABORATORIO IN URGENZA SFRUTTANDO GLI STRUMENTI FORNITI DALL EBM
OBIETTIVO PRATICO VELOCIZZARE RAZIONALIZZARE UNIFORMARE le richieste di test di laboratorio per patologie GRAVI FREQUENTI ELEVATO IMPEGNO DIAGNOSTICO
gruppo di lavoro costituito da 3 medici del DEU che potesse dialogare con i colleghi del laboratorio. per scegliere insieme al patologo clinico le patologie da inserire nel progetto La scelta è caduta su patologie urgenti, frequenti e/o particolarmente gravi.
riunioni periodiche metodologia revisione della letteratura valutazione sistemi informatici del Pronto Soccorso e del Laboratorio
patologie PANCREATITE ACUTA PATOLOGIA DELLA COLECISTI E VIE BILIARI INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO EMBOLIA POLMONARE APPENDICITE ACUTA BPCO RIACUTIZZATA ICTUS CEREBRALE POLITRAUMA
Esami di inquadramento generale NECESSARI PER L INQUADRAMENTO CLINICO DEL PAZIENTE CHE SPESSO OLTRE ALLA PATOLOGIA ACUTA PRESENTA PATOLOGIE CRONICHE CONCOMITANTI
Test ad elevato impatto diagnostico ATTRAVERSO UNA RICERCA BIBLIOGRAFICA STRUTTURATA FRA PARI IN BANCHE DATI COME MEDLINE, EMBASE,Silver Platter,The Cochrane Library ABBIAMO TROVATO EVIDENZE CHE ALCUNI DI QUESTI TEST POSSONO MODIFICARE L IPOTESI DIAGNOSTICA
La valutazione dell impatto diagnostico dei test di laboratorio prevede l uso del Nomogramma di Fagan con il calcolo della probabilità pre test, della Likelihood Ratio e della probabilità post test.
La probabilità pre-test è stata stimata dalla prevalenza delle singole patologie, calcolata rispetto alla casistica di accessi al PS in codice rosso, giallo, verde, congiuntamente con la valutazione clinica che il medico fa per ogni paziente (anamnesi, esame obiettivo, valutazione dei fattori di rischio per quella patologia). Per ogni test di laboratorio ad elevato impatto diagnostico è stato identificato un LR + e un LR.
La divulgazione del progetto ai medici del DEU è stata fatta con incontri ripetitivi insieme ai colleghi del Laboratorio in cui abbiamo illustrato il significato e l uso del nomogramma di Fagan e le modificazioni informatiche apportate al nostro sistema SMS per la richiesta dei profili.
Nell elenco degli esami frequenti di laboratorio sono stati inseriti i profili per patologia ; ogni professionista del DEU è rimasto libero di continuare a richiedere comunque i singoli esami. Ogni medico è stato fornito di un pieghevole in cui è contenuto il nomogramma di Fagan, in modo da poterlo consultare e calcolare partendo dalla probabilità pre test, la probabilità post test in base agli LR forniti dal laboratorio.
PROFILI PER PATOLOGIA PROFILO BILIO PANCREATICO PROFILO IMA 1 insorgenza del dolore< 3 h PROFILO IMA 2 insorgenza del dolore 3-6h ESAMI DI ASSESSMENT GENERALE Glicemia azotemia creatininemia sodio potassio cloro calcio bilirubina totale AST ALT emocromo Glicemia azotemia creatininemia sodio potassio cloro PT PTT emocromo Glicemia azotemia creatininemia sodio potassio cloro PT PTT emocromo ESAMI AD ELEVATO IMPATTO DIAGNOSTICO Amilasi lipasi fosfatasi alcalina Troponina I mioglobina CKMB MASSA Troponina I mioglobina CKMB MASSA PROFILO IMA 3 Insorgenza del dolore > 6 h PROFILO EMBOLIA POLMONARE PROFILO APPENDICITE ACUTA PROFILO BPCO RIACUTIZZATA PROFILO ICTUS CEREBRALE PROFILO POLITRAUMA Glicemia azotemia creatininemia sodio potassio cloro PT PTT emocromo Glicemia azotemia creatininemia sodio potassio cloro PT PTT emocromo EGA Glicemia azotemia creatininemia sodio potassio cloro Glicemia azotemia creatininemia sodio potassio cloro emocromo EGA Glicemia azotemia creatininemia sodio potassio cloro PT PTT emocromo Glicemia azotemia creatininemia sodio potassio cloro PT PTT emocromo Troponina I mioglobina CKMB MASSA D dimero emocromo
Profilo bilio pancreatico E L UNICO CHE COMPRENDE PIU PATOLOGIE. NEL SOSPETTO DI: PANCREATITE ACUTA AMILASI con valore 3 volte superiore il limite di riferimento LR+ 75 LIPASI con valore 3 volte superiore il limite di riferimento LR+56 COLESTASI fosfatasi alcalina LR + 12 LR- <0.1
PROFILO IMA IMA 1 insorgenza del dolore < 3 h mioglobina LR+ 65 CKMB MASSA LR+ 36 Troponina I LR + 4 IMA 2 Insorgenza del dolore 3-6 h mioglobina LR + 28 CKMB MASSA LR+ 16 Troponina LR+ 6 IMA 3 insorgenza del dolore > 6 h mioglobina LR + 30 CKMB MASSA LR + 14.5 Troponina LR + 7
Profilo embolia polmonare D dimero LR + 1.4 LR - 0.14 Profilo appendicite acuta GLOBULI BIANCHI>15000 GLOBULI BIANCHI< 8000 LR + 7 LR- 0.2
Profili a carattere organizzativo BPCO RIACUTIZZATA non abbiamo trovato evidenza di esami ad elevato impatto diagnostico ma abbiamo ritenuto utile inserire EGA in quanto i suoi valori orientano il comportamento terapeutico ICTUS CEREBRALE abbiamo inserito insieme agli esami ad indirizzo generale PT e PTT, in quanto è sempre necessario conoscere l assetto coagulativo del paziente POLITRAUMA in una situazione così impegnativa, tra i vari test diagnostici che orientano il nostro comportamento clinico è necessario non dimenticare i test di assessment generale
Il gruppo di lavoro ha inoltre strutturato un audit per verificare sistematicamente la ricaduta del progetto sull attività clinica di routine. Gli indicatori identificati sono stati : di Compliance al progetto di Efficacia di Gradimento
analisi retrospettiva e analisi prospettica in due periodi campione.(maggio ottobre 04 e maggio ottobre 05) Con l analisi prospettica abbiamo valuatato la compliance al progetto intesa come ricaduta sull attività clinica, identificando nei test ad elevato impatto diagnostico gli indicatori
Nei periodi in esame abbiamo valutato a quanti pazienti dimessi (ricoverati o inviati a domicilio) da Pronto Soccorso con diagnosi di: sindrome coronarica acuta patologia del pancreas, della colecisti e delle vie biliari tromboembolia polmonare Abbiamo richiesto il profilo IMA profilo bilio pancreatico profilo emobolia polmonare enzimi cardiaci lipasi, amilasi Ddimero Oppure esami equivalenti come
II monitoraggio prospettico maggio 05 ottobre 05 Sindrome Coronarica Acuta 121 pazienti 80 pazienti (66%) profilo IMA 40 pazienti(34%) Troponina Mioglobina CK MB massa La richiesta di profilo IMA 1, 2,3 è rimasta stabile nel tempo
Patologia addome superiore (pancreatite, colica biliare, colecistite) 133 pazienti 116 pazienti (87,5%) profilo biliopancreatico 10 pazienti (7,5%) amilasi,lipasi 7 pazienti (5%) altro Rispetto all anno precedente si è dimezzata la richiesta di amilasi e lipasi
Embolia Polmonare 19 pazienti 9 pazienti (47%) profilo embolia polmonare 8 pazienti (42%) Ddimero 2 paziente (11%) altro Rispetto all anno precedente c è stata una riduzione nella richiesta del Ddimero anche se rimane ancora alta
Confronto temporale della richiesta di esami e profili per le patologie IMA, Embolia Polmonare, Pancreatite Acuta e colecistite 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 66% 66% 34%34% 55% 47% 42% 30% 15% 11% 73% 87,5% IMA EP PAC 13% 7,5% 14% 5% 2004 Profili 2005 Profili 2004 Esa_dia 2005 Esa_dia 2004 Altro 2005 Altro
Maggio-Ottobre 2004 Maggio-Ottobre 2005 atologie.dimissio e DEU) N. profili nuovi (%) N test ad e.i.d. % casi 2004 N. profili nuovi (%) N esami ad e.i.d. % N es di altro tipo (%) casi 2005 A 92 66% 47 34% 139 80 66% 40 34% - 121 mbolia olmonare 6 30% 11 55% 20 9 47% 8 42% 2 11% 19 ancreatite cuta/ 104 73% 18 13% 142 116 87,5% 10 7,5% 7 5% 133
QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE E GRADIMENTO DEL PROGGETO INTERDIPARTIMENALE PROFILI DIAGNOSTICI PER PATOLOGIA IN EMERGENZA URGENZA Il questionario è stato somministrato a 23 colleghi, 20 hanno riconsegnato il questionario, non tutti hanno risposto alle domande aperte
Quanto l introduzione dei profili diagnostici per patologia nell elenco degli esami frequenti ha reso più agevole la tua operatività (o il tuo lavoro)? Più agevole 14 colleghi uguale 4 colleghi nessuna risposta 2 colleghi 79% più agevole 21% uguale
Prova ad esplicitare le ragioni? Maggiore rapidità nelle richieste degli esami e completezza diagnostica In tal modo è più facile e rapido osservare una specificità laboratoristica in rapporto al quadro clinico I profili non soddisfano situazioni cliniche intermedie in cui non siano necessari tutti i test inclusi Più agevoli e nello stesso tempo rafforzano il sospetto diagnostico che ha motivato la richiesta
Ti è risultato chiaro il significato degli LR? SI 68% NO 21% NON SO 11% Immaginando che tu abbia utilizato i profili 100 vote dalla loro introduzione, quante volte ai utilizzato il nomogramma di Fagan? Meno di 20 68,4% 21-40 26,3% 40-60 5,3%
Prova ad indicare i principali motivi per i quali non l hai utilizzato? Macchinoso, più utili algoritmi decisionali Faccio il calcolo mentale Poco tempo ho sempre fatto il calcolo mentale Metodo non entrato nella pratica abituale forse per mia pigrizia Il processo mentale che parte dall ipotesi diagnostica e attraverso la valutazione degli esami di laboratorio avvalora o meno la diagnosi è analogo al nomogramma di Fagan anche se non strettamente numerico. Se la probabilità di una malattia è prima molto bassa( clinica anamnesi) e il valore di laboratorio mi serve per escludere, evito un intero profilo perché ha dei costi non giustificabili. Esempio:dolore toracico dubbio ma a bassa probabilità di origine cardiogena solo enzimi cuore, dolore in fossa iliaca dx da poco probabile appendicolopatia emocromo.
Come ritieni che, dall avvio del progetto sia cambiata la qualità della collaborazione con i colleghi del Dipartimento di Patologia Clinica? Migliorata 9 colleghi Uguale 9 colleghi Non so 1 collega Nessuna risposta 1 collega Migliorata 47,4% Uguale 47,4% Non so 5,2%
Dopo 6 mesi dalla partenza del progetto hai suggerimenti e/o cambiamenti da proporre? Migliorare e rivedere i valori di LR Ripuntualizzare fini e risultati in una riunione Introdurrei colinesterasi nel profilo politrauma Introdurre transaminasi nel profilo politrauma MAH! Può servire un profilo generico medico? Informativa più dettagliata sui metodi di utilizzo portare esempi della letteratura
Risultati stimolanti I colleghi sicuramente hanno riflettuto sull utilizzo dei profili Ci sono delle resistenze a rimanere in griglie definite L aspetto più ostico è rappresentato dal nomogramma di Fagan.. Troppo matematico per il clinico?
METODOLOGIA analizzare i valori degli enzimi cardiaci nei pazienti dimessi con diagnosi di SCA dal Pronto Soccorso Valutare la concordanza con la diagnosi di dimissione dal Reparto per gli stessi pazienti calcolare una nostra sensibilità, specificità e.lr con la nostra casistica
Upgrading.. Modificare gli LR degli enzimi cardiaci nel profilo IMA, utilizzando la nostra banca dati elettronica per attribuire sensibilità e specificità ai test
Creare il profilo scompenso cardiaco inserendo come esame ad elevato impatto diagnostico il BNP che ci sembra essere significativamente aumentato nella dispnea a genesi cardiaca LR al BNP in base all analisi dei valori del BNP correlati alle patologie su archivio elettronico dei nostri dati
Il vero viaggio di scoperta non consiste nel cercare nuove terre ma nell avere nuovi occhi Marcel Proust
Metodologia di strutturazione del progetto Condivisione dei bisogni Capacità d ascolto Disponibilità ad accettare i cambiamenti
QUESTO APPROCCIO VORREBBE ANCHE SOLLECITARE IL CLINICO AD ALLONTANARSI DALL AUTOREFERENZIALITA PER ANDARE VERSO UN CONFRONTO CON I DATI CHE LA LETTERATURA CI METTE A DISPOSIZIONE IN MODO DA POTER RICONSIDERARE COSTANTEMENTE LA NOSTRA CONDOTTA CLINICA