Allergie ed intolleranze alimentari: dal PDTA della Regione Piemonte al presente-futuro della diagnostica molecolare Gianni Cadario Rete Regionale di Allergologia e Osservatorio Gravi Reazioni Allergiche
Negli alimenti sono contenute numerose sostanze (non tutte conosciute), di natura proteica/glicoproteica che possono entrare in contatto con il nostro sistema immunitario mucosale e potenzialmente in grado di svolgere attività allergenica/antigenica. Il problema è complicato dal fatto che le componenti allergeniche/antigeniche degli alimenti vanno incontro a numerosi processi di degradazione e denaturazione prima di entrare in contatto con le cellule del sistema immunitario tanto è vero che alcuni prodotti della digestione possiedono un antigenicità diversa da quella delle proteine originali. Ed inoltre la cottura/lavorazione/trasformazione industriale degli alimenti modifica le proprietà fisico-chimiche e quindi nello stesso soggetto alcuni cibi possono avere un allergenicità diversa prima o dopo la cottura/lavorazione industriale
REGIONE PIEMONTE Nel 2006 la Regione Piemonte ha richiesto ai SIAN della AS di effettuare un censimento delle diete speciali nella ristorazione collettiva Il censimento aveva lo scopo di rilevare, per ogni mensa scolastica, pubblica e privata, il numero richiesto di diete speciali (per celiachia, favismo, allergie/intolleranze alimentari o altra patologia come ad es. dismetabolismi, patologia gastroenterica, diabete, obesità, ecc). In particolare sono stati rilevati i dati relativi a tutte le richieste di diete speciali per allergia/intolleranza alimentare con necessità di escludere un solo alimento/allergene (dieta monocomponente) oppure due o più alimenti/allergeni (dieta pluricomponente) sia con specifica motivazione (allergia, intolleranza, avversione) sia senza motivazione della richiesta.
REGIONE PIEMONTE Il censimento aveva permesso di rilevare i dati di quasi tutte le AS piemontesi L analisi dei dati del censimento evidenziava che in Piemonte, nel 2006, erano state richieste 6.614 diete sanitarie, pari al 2,2% dei bambini che usufruivano della mensa scolastica. Nel complesso, sebbene in percentuale diversa nelle ASL, sono state richieste 710 (11%) diete per malattia celiaca, 133 (2%) per favismo 4.882 (74%) per allergie o intolleranze alimentari (in più della metà di queste ultime era richiesta l esclusione di 2 o più alimenti/allergeni)
Distribuzione delle diagnosi dei pazienti nati in Italia Dati aggiornati al 30/06/2013
Pazienti con diagnosi di reazioni avverse ad alimenti (divisi per fasce di età) Tra 0 e 3 anni Tra 4 e 6 anni Tra 7 e 10 anni Tra 11 e 14 anni Tra 15 e 17 anni Tra 18 e 30 anni Tra 31 e 40 anni Tra 41 e 50 anni Tra 51 e 60 anni Oltre 60 anni Allergia alimentare 1.403 599 554 342 258 1.193 933 742 368 308 6.700 Anafilassi alimentare (non IgE mediata) 27 14 29 27 15 46 42 22 16 9 247 Anafilassi alimentare da esercizio fisico 1 5 6 32 20 12 1 3 80 Anafilassi da allergia alimentare (IgE mediata) 217 191 183 143 93 351 241 182 87 60 1.748 Angioedema alimentare (non IgE mediato) 5 2 4 4 7 49 41 32 17 16 177 Angioedema alimentare indotto da esercizio fisico 2 2 3 3 3 2 1 16 Orticaria alimentare IgE mediata 60 38 29 39 22 138 100 71 29 35 561 Orticaria alimentare non IgE mediata 19 17 16 9 8 20 26 12 11 12 150 Reazioni aspecifiche da alimenti 140 91 84 60 51 409 337 256 137 193 1.758 Sindrome allergica orale 21 64 262 399 447 2.097 1.830 1.392 605 355 7.472 Sindrome Orticaria-Angioedema alimentare 5 3 8 7 10 57 55 44 20 18 227 Totale Diagnosi 1.897 1.019 1.172 1.037 920 4.395 3.628 2.767 1.292 1.009 19.136 Dati aggiornati al 30/06/2013
Distribuzione delle diagnosi dei pazienti nati all estero
Distribuzione delle diagnosi nei pazienti over 60 (55.823 soggetti) Dati aggiornati al 30/06/2013
Numero e distribuzione diagnosi segnalate con segnalazioni congrue (4323 casi) Dati aggiornati al 30/06/2013
Numero e distribuzione per fasce di età diagnosi segnalate con segnalazioni congrue Non presente 0-3 Anni 4-6 Anni 7-17 Anni 18-39 Anni 40-59 Anni oltre 60 Anni Totale Anafilassi da puntura di imenottero - - 7 76 448 832 803 2,166 Anafilassi da allergia alimentare (IgE mediata) - 39 71 495 531 324 79 1,539 Anafilassi - 11 14 86 136 140 96 483 Anafilassi da farmaci - 1-5 50 99 79 234 Shock anafilattico - 3 2 21 49 74 51 200 Anafilassi alimentare (non IgE mediata) - 1 1 66 64 30 7 169 Anafilassi idiopatica - - - 6 25 39 19 89 Asma bronchiale allergico - - 2 46 14 11 1 74 Anafilassi alimentare da esercizio fisico - - - 4 43 17 3 67 Angioedema da allergia alimentare (IgE mediata) - - 2 8 13 15 1 39 Anafilassi da esercizio fisico - - - 6 18 4 1 29 Sindrome Orticaria-Angioedema alimentare - - - 1 10 7 2 20 Angioedema da puntura di imenotteri - - 1 5 3 5 5 19 Altro - - 1 16 40 37 34 128 Totale complessivo - 55 101 841 1,444 1,634 1,181 5,256 Dati aggiornati al 30/06/2013
Anafilassi over 60 (555 M / 417 F) Dati aggiornati al 30/06/2013
122 alimenti = 24.015 positività 26 alimenti = 20.211 positività Dati report, aggiornati al 31/03/2012
Distribuzione delle principali 20 positività testate con SPT (per pz con diagnosi di allergia alimentare) Allergene Tra 0 e 3 anni Tra 4 e 6 anni Tra 7 e 10 anni Tra 11 e 14 anni Tra 15 e 17 anni Tra 18 e 30 anni Tra 31 e 40 anni Tra 41 e 50 anni Tra 51 e 60 anni Oltre 60 anni F17 -Nocciole 135 107 122 94 61 331 257 175 82 60 1.424 F13 -Arachidi 67 66 77 56 48 240 164 123 40 29 910 F1 -Albume 440 157 111 47 16 41 21 12 8 6 859 F95 -Pesca 24 23 40 29 37 239 184 126 35 16 753 F14 -Semi di Soia 19 16 24 32 25 162 114 88 53 33 566 F75 -Tuorlo 271 96 64 26 9 19 12 9 3 6 515 F24 -Gamberi 13 13 17 22 17 149 112 58 34 36 471 F49 -Mela 9 12 23 26 23 128 99 84 19 10 433 F256 -Noce 59 51 42 33 23 106 58 35 7 5 419 F84 -Kiwi 80 72 52 37 16 44 53 34 17 13 418 F2 -Latte di Mucca 283 60 27 11 3 9 2 7 3 3 408 F20 -Mandorle 21 21 28 18 24 105 77 56 28 14 392 F74 -Uovo 272 73 28 11 1 2 1 1 1 1 391 F12 -Piselli 10 16 21 16 17 83 89 46 22 20 340 F4 -Farina di Frumento (Grano) 83 17 14 13 10 80 51 21 7 7 303 F25 -Pomodoro 12 10 23 8 14 91 71 44 14 5 292 F85 -Sedano 8 17 13 18 68 57 55 34 20 290 F287 -Fagioli 3 2 5 12 11 82 69 44 14 12 254 F3 -Merluzzo 41 39 31 19 17 56 30 9 4 6 252 F76 -nbos d 4 a-lactalbumin Bos spp. (Lattoalbumina) 113 26 25 7 3 18 19 9 4 6 230 Altro 669 271 231 165 124 682 577 313 144 86 3.262 Totale pazienti per positività 2.624 1.156 1.022 695 517 2.735 2.117 1.349 573 394 13.182 Dati report, aggiornati al 31/03/2012
Distribuzione delle principali 20 positività testate con dosaggio IgEs (per pz con diagnosi di allergia alimentare) Allergene Tra 0 e 3 Tra 4 e 6 Tra 7 e 10 Tra 11 e 14 Tra 15 e 17 Tra 18 e 30 Tra 31 e 40 Tra 41 e 50 Tra 51 e 60 Oltre 60 anni anni anni anni anni anni anni anni anni anni F17 -Nocciole 205 129 119 76 38 137 101 82 32 33 952 F13 -Arachidi 162 112 108 67 38 116 90 57 21 19 790 F1 -Albume 367 164 74 39 9 25 13 7 5 8 711 F2 -Latte di Mucca 277 99 62 25 5 19 12 4 3 8 514 F256 -Noce 99 72 61 44 23 65 55 34 14 6 473 F95 -Pesca 22 22 36 28 24 114 86 88 24 18 462 F75 -Tuorlo 267 96 37 21 9 12 5 5 2 3 457 F49 -Mela 55 28 29 22 18 84 73 76 26 16 427 F4 -Farina di Frumento (Grano) 171 59 32 21 13 40 38 31 7 9 421 F84 -Kiwi 101 69 71 29 12 34 39 30 16 19 420 F14 -Semi di Soia 120 60 45 33 13 54 36 22 8 8 399 F78 -nbos d 8 Casein Bos spp. (Caseina) 221 72 36 13 6 12 8 3 1 5 377 F25 -Pomodoro 52 43 43 30 12 80 49 34 7 13 363 F76 -nbos d 4 a-lactalbumin Bos spp. (Lattoalbumina) 204 69 28 12 5 12 4 3 2 3 342 F77 -nbos d 5 b-lactoglobulin Bos spp. 203 68 29 10 5 12 3 3-4 337 F20 -Mandorle 94 54 48 30 11 31 38 17 9 3 335 F420 -rpru p 3 Prunus persica 5 6 13 14 26 101 76 58 13 7 319 F24 -Gamberi 43 30 28 17 14 65 44 27 18 16 302 F3 -Merluzzo 67 43 28 12 7 25 9 6 3 1 201 Altro 1.174 640 536 321 154 617 502 378 100 100 4.522 Totale pazienti per positività 3.909 1.935 1.463 864 442 1.655 1.281 965 311 299 13.124 Dati report, aggiornati al 31/03/2012
Formulare una diagnosi di allergia alimentare significa Mettere a dieta un individuo eliminando uno o più alimenti Un bambino temporaneamente (e comunque per anni) o per tutta la vita Un adulto per tutta la vita Determinare in alcuni casi comportamenti alimentari in grado di innescare problematiche psicologiche nell ambito della vita di relazione Ridurre la qualità di vita di questi individui Nei bambini che vanno a scuola significa attivare diete diversificate da parte dei SIAN (con consumo di risorse professionali ed economiche )
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) per le REAZIONI AVVERSE ad ALIMENTI (RAA) REGIONE PIEMONTE
REGIONE PIEMONTE Il PDTA ha la finalità di offrire, a tutti gli operatori interessati nel processo di care (PLS, MMG, Presidi Ospedalieri di ASL/AO, Centri per la ristorazione collettiva, ecc.), linee d indirizzo semplici per la costruzione di un percorso di diagnosi, cura e assistenza che garantisca livelli essenziali ed uniformi d intervento per tutti i soggetti che hanno sperimentato o si suppone che abbiano sperimentato Reazioni Avverse ad Alimenti.
REGIONE PIEMONTE Definire i principali concetti riguardanti le reazioni avverse ad alimenti Classificare i diversi tipi di manifestazioni cliniche su base patogenetica Definire i criteri che individuano i soggetti da segnalare all Osservatorio per le Gravi Reazioni Allergiche (parte integrante della Rete Regionale di Allergologia) Chiarire quali sono gli strumenti diagnostici a nostra disposizione, quando e come vanno usati, da chi e quali sono i loro limiti
PDTA DELLE RAA PREMESSA METODOLOGIA per la COSTRUZIONE del PDTA CRITERI di ELEGGIBILITA e di INCLUSIONE CENNI EPIDEMIOLOGICI SISTEMI e FLUSSI INFORMATIVI INQUADRAMENTO CLINICO LE CRITICITA ATTUALI/RISTORAZIONE COLLETTIVA PROBLEMI relativi alla DIAGNOSI IL PERCORSO DIAGNOSTICO di RIFERIMENTO IL PERCORSO TIPO del PAZIENTE con RAA DEFINIZIONE ATTIVITA, COMPETENZE, RUOLI, RESPONSABILITA TEST NON ACCREDITATI TRATTAMENTO e PREVENZIONE APPENDICE/GLOSSARIO/BIBLIOGRAFIA/LINEE GUIDA /POSITION PAPERS/NORMATIVA
Definizione delle attività, competenze, ruoli e responsabilità MMG/PLS: deve porre il sospetto clinico di reazione avversa ad alimenti deve praticare o prescrivere una terapia sintomatica se il quadro clinico è in atto se il quadro clinico è pregresso deve prescrivere una terapia sintomatica da praticare al bisogno in caso di nuovi episodi deve prescrivere una consulenza specialistica allergologica; nell attesa della consulenza è opzionabile (anche se non consigliata di routine) la richiesta di dosaggio IgEs vs alimenti utilizzando solo i pannelli regionali (indicati a pag. 13 dell allegato A della D.G.R. n. 16-1829 del 7.04.2011)
Definizione delle attività, competenze, ruoli e responsabilità Medico delle strutture specialistiche per l attività di primo livello della RRA e Medico Specialisti ambulatoriali In Regione Piemonte, nell ambito della rete Regionale di Allergologia (RRA), sono livelli di intervento sovrapponibili in quanto i medici specialisti in Allergologia e Immunologia Clinica ambulatoriali sono in Rete. Quindi i pazienti possono decidere di rivolgersi ad un ambulatorio di Allergologia all interno di una ASO oppure all interno di un presidio ospedaliero di una ASL o, in alternativa, ad uno specialista ambulatoriale che può essere ospitato in un presidio ospedaliero (laddove esista una organizzazione avanzata, in accordo con la DGR 52-4255 del 30 luglio 2012) o che svolge la sua attività in un ambulatorio territoriale deve raccogliere un anamnesi specialistica deve mettere in atto tutte le procedure diagnostiche, sia in vivo sia in vitro, necessarie o comunque ritenute opportune per formulare una diagnosi corretta deve fornire indicazioni gestionali, quando possibile prognostiche, terapeutiche e di prevenzione relative alla diagnosi formulata se necessario deve dotare il paziente di adrenalina autoiniettabile (previa segnalazione all Osservatorio per le Gravi Reazioni Allergiche) indirizzare il paziente, in casi ritenuti particolare complessità, verso un centro di secondo livello secondo un percorso protetto
Definizione delle attività, competenze, ruoli e responsabilità Medico delle strutture specialistiche per l attività di secondo livello della RRA deve continuare le procedure diagnostiche, compresse quelle a rischio (DBPCFC), non organizzativamente possibili in sedi di primo livello, al fine di formulare una diagnosi corretta deve fornire indicazioni gestionali, quando possibile prognostiche, terapeutiche e di prevenzione relative alla diagnosi formulata e, se necessario, deve comunque, se non è stato già fatto, dotare il paziente di adrenalina autoiniettabile può demandare la successiva gestione clinica del paziente, alla struttura specialistica della RRA inviante perché territorialmente competente o più vicina alla residenza del paziente Compito delle strutture di I e II livello della RRA è anche la diagnostica allergologica in vitro ad alto costo, condotta con le singole proteine componenti allergeniche (CRD = Component Resolved Diagnosis). La determinazione in vitro (peraltro ad alto costo) condotta con le singole componenti allergeniche (CRD), di origine sia nativa sia ricombinante, rappresenta la nuova frontiera della diagnostica allergologica perché tale tipo di diagnostica permette di affinare l iter diagnostico dell'allergia IgE mediata. Permette di ottenere informazioni riguardo l innesco dei sintomi a livello molecolare e di comprendere fenomeni più complessi quali le differenze geografiche nella sensibilizzazione e reattività clinica, una diagnosi differenziale delle allergopatie, stabilire a priori l efficacia dell immunoterapia, comprendere, spiegare e prevenire eventuali fenomeni di cross reattività con altri pollini o verso sostanze alimentari correlate ma spesso non facilmente intuibili.
Definizione delle attività, competenze, ruoli e responsabilità Strutture di Pronto Soccorso di riferimento devono essere strutture di riferimento per il paziente che accede in acuto con quadri clinici che devono essere immediatamente trattati devono mettere in atto le terapie adeguate in caso di reazioni sistemiche, per meglio definire la natura di un episodio acuto ipotizzato a patogenesi allergica, dovrebbe essere eseguito almeno un dosaggio della triptasi sierica, che è un marcatore di anafilassi; meglio sarebbe eseguire più prelievi (indicativamente ogni 2-3 ore) nel corso dell evento clinico che si sospetta essere di natura anafilattica per costruire una curva triptasica (indicativamente dalla prima alla 12 ora) e meglio definire la reazione dal punto di vista fisiopatologico. Indirizzare il paziente al curante e a valutazione specialistca allergologica secondo un percorso protetto SEST/118 se il paziente si è rivolto al SEST/118 gli operatori preposti, dopo un adeguato trattamento dell evento acuto, condurranno il paziente presso un DEA. Alla dimissione il paziente sarà inviato al curante oppure alla struttura specialistica allergologica di riferimento nell ambito della stessa Azienda (percorso ambulatoriale protetto). In regione Piemonte a chiusura dell intervento il SEST/118 invierà segnalazione all Osservatorio per le Gravi Reazioni Allergiche
GOLD STANDARD per la diagnosi di AA/IA Garantita l obiettività del medico Valutazione del coinvolgimento psicoemotivo del paziente In ambito ospedaliero DBPCFC Un alimento per volta Risposte falsamente negative intorno al 2% Risposte falsamente positive < 1%
L esito di qualsiasi test diagnostico, nell ambito delle reazioni avverse ad alimenti, deve essere sempre interpretato dallo specialista allergologo sulla base di un accurata anamnesi mirata, in grado di evidenziare quadri clinici correlabili alle positività evidenziate e successiva eventuale conferma con il challenge test (DBPCFC)
RISULTATI ATTESI Acquisizione del PDTA da parte dei MMG/PLS al fine di ridurre le richieste incongrue Uniformità delle certificazioni Messa in sicurezza dei veri allergici Riduzione del numero di false diagnosi
Molecular Allergology
Le procedure diagnostiche condotte con componenti allergeniche sia native sia ricombinanti in quella che viene denominata component-resolved diagnosis (CRD) sono in grado di permettere una diagnosi relativa al profilo di sensibilizzazione o profilo di reattività di un determinato paziente. Nell ambito della Regione Piemonte sono di competenza esclusiva degli operatori della RRA
Molecular Allergology
Fonte allergenica Timothy grass (Phleum pratense) La diagnosi della patologia allergica di tipo I (IgE mediata) è basata sia sulla rilevazione IgEs sieriche e/o su procedure in cui si stimola con allergeni (in vivo) il sistema immunitario al fine di evocare una risposta specifica (prick test). Entrambe queste procedure sono state sempre condotte con estratti allergenici, difficilmente standardizzabili in relazione al loro contenuto in allergeni e componenti non allergeniche. Le reazioni positive (sia in vivo sia in vitro) forniscono informazioni relative allo stato di sensibilizzazione verso l estratto in toto ma senza precisare verso quali componenti dell estratto.
Proteine ed allergeni del Phleum Protein pattern and immunoblotting of serum IgE from allergic patients Extraction Il polline contiene numerose sostanze e alcune di queste, dotate di attività allergenica, tendono a sensibilizzare gli individui con frequenza diversa: allergeni maggiori e minori.
La caratterizzazione immunochimica di queste sostanze permette di identificare tutte le proteine allergeniche contenute ad esempio in un polline. Ognuna di queste è dotata in natura di una precisa funzione biologica: difesa da aggressioni esterne (batteri, traumi, sostanze chimiche ), oppure peculiari attività enzimatiche (proteasica, perossidasica, lipasica ). Ma soprattutto le proteine allergeniche posseggono proprietà chimico-fisiche diverse che influenzano fortemente l espressione clinica della sintomatologia allergica. Molti individui mostrano sintomi allergici dopo contatto con varie fonti allergeniche non correlate. (es: betulla vs alcuni frutti, ortaggi o spezie). Tale fenomeno può essere dovuto alla presenza di allergeni strutturalmente ed immunologicamente cross-reattivi nelle diverse fonti, ma alcuni di essi possono invece manifestare una vera risposta allergica verso epitopi unici in ciascuna delle fonti. La distinzione tra estratto allergenico e allergene è, in molti casi, fondamentale per comprendere i differenti aspetti della patologia allergica.
Sappiamo che è allergia, ma... Sappiamo quanto è severa? Sappiamo identificare la reale causa della sensibilizzazione? Sappiamo gestire il paziente in modo ottimale?
Differenze geografiche nelle reazioni cliniche alla frutta e vegetali Nel Nord Europa i sintomi caratteristici dell allergia alla frutta ed ai vegetali riguardano l OAS, mentre i pazienti dell area mediterranea hanno più frequentemente sintomi sistemici per un differente profilo di sensibilizzazione. La sensibilizzazione al Bet v1 è causata probabilmente dal polline di betulla che domina il Nord Europa. Nel Sud invece, sono prevalenti gli anticorpi alla LTP, indicando la predominanza della vera allergia alimentare. La CRD (Omologhi Bet v1-pr-10, LTP o profiline) chiarisce le implicazioni cliniche.
La Molecular Allergology migliora la diagnostica in allergologica Formulare una diagnosi corretta Stabilire il rischio clinico per una reazione (prognosi) Spiegare i sintomi dovuti a cross-reattività Identificare i giusti pazienti da sottoporre a immunoterapia specifica