Survey GISMa SQTM: risultati, aspetti organizzativi e strategie per il miglioramento della qualità Mario Taffurelli Dipartimento di Chirurgia Generale e dei Trapianti Unità Operativa di Chirurgia Generale (Dir.: Prof. M. Taffurelli) Policlinico S.Orsola-Malpighi - Università di Bologna
Indicatori considerati Diagnosi preoperatoria positiva C5B5 Ricostruzione immediata DCIS senza dissezione ascellare DCIS GI-II senza DA o SN Chirurgia conservativa in DCIS<20mm No congelatore se diametro T< 10mm pn0 con solo Linfonodo sentinella Tempi di attesa
www.qtweb.it/gisma2007
Analisi dei dati nazionali e per regione Andamenti temporali Criticità sul territorio nazionale Strategie di miglioramento
Numero di casi per regione 49 Valle d Aosta 1161 Piemonte 176 Veneto 1107 Emilia Romagna 541 Toscana 325 Lazio 147 Sardegna 3506 Dati: SQTM Screening Italia 2008 GISMa-ONS 2009
Diagnosi istopatologica definitiva Dati: SQTM Screening Italia 2008 N. N. N. % % Benigno 387 387 387 11.0 11.0 11.0 In In In situ situ situ 467 467 467 13.3 13.3 13.3 Microinvasivo 76 76 76 2.2 2.2 2.2 Invasivo 2457 2457 2457 70.1 70.1 70.1 Ignoto Ignoto 119 119 119 3.4 3.4 3.4 Totale Totale 3506 3506 100 100 Totale 3506 100 2457 119 387 467 76 Benigno In situ Microinv. Invasivo? GISMa-ONS 2009
Diagnosi preoperatoria nei cancri (C5, B5)
2.7% Diagnosi preoperatoria nei cancri (C5, B5) (Acc > 70% Des > 90%) Calcola la proporzione di pazienti operate per cancro invasivo o in situ che avevano avuto una diagnosi pre-operatoria citologica o istologica positiva per cancro, sul totale di pazienti operate per cancro invasivo o in situ per le quali si dispone dell'informazione sul fatto che abbiano eseguito o non abbiano eseguito agoaspirato mammario oppure agobiopsia (tru-cut, core biopsy) prima dell'intervento. Dati: SQTM Screening Italia 2008 77.4% 2250 658 2250 658 0% 20% 40% 60% 80% 100% GISMa-ONS 2009
Diagnosi preoperatoria nei cancri (C5, B5) Dati: SQTM Screening Italia 2000-2008 % 100 90 80 70 60 50 40 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Indicatore - Diagnosi preoperatoria (C5/B5) ITALIA EMILIA ROMAGNA LAZIO PIEMONTE SARDEGNA TOSCANA AOSTA VENETO 77,4% 83,2% 62,8% 73,5% 78,6% 83,2% 80,0% 68,9% 0% 20% 40% 60% 80% 100% SI NO GISMa-ONS 2009
100% Diagnosi preoperatoria (B5/C5) Range: 30,0% - 96,6% 80% 60% 40% 20% 0%
Raggiunto il valore accettabile, ancora lontano il desiderabile (90%), Andamento temporale comunque in notevole miglioramento Criticità nel percorso diagnostico; casi sfuggono al triplo test Percentuale di inadeguati e FN con discordanza clinicoradiologica e cito istologica (18% circa), Rifiuto della paziente a sottoporsi nuovamente a prelievo citologico, o microistologico in caso di inadeguato Costi e tempi della microistologia
Ripercussioni Ricorso al congelatore, aumento dei tempi chirurgici, non utilizzo razionale della SO, allungamento dei tempi di attesa Pianificazione errata della biopsia del linfonodo sentinella (influenza sull indicatore Benigni/linfonodo sentinella)
Suggerimenti Inquadrare l iter diagnostico preoperatorio in percorsi integrati multidisciplinari (patologo+radiologo) con personale dedicato Ausilio dell ecografia per citologia e microistologia anche nelle lesioni palpabili Microistologia in stereotassi o ecoguidata per le lesioni non palpabili
Ricostruzione immediata
Calcola la proporzione di pazienti (ca invasivi o in situ) mastectomizzate per le quali è stata eseguita ricostruzione immediata, sul totale delle pazienti per le quali è disponibile l informazione. 56.5% Ricostruzione immediata Dati: SQTM Screening Italia 2008 212 163 212 11.1% 163 0% 20% 40% 60% 80% 100% GISMa-ONS 2009
Ricostruzione immediata negli N0 (CDIS e pt1) ( > 80%) Calcola la proporzione di pazienti (ca invasivi o in situ) mastectomizzate N0 con lesioni in situ, microinvasive o invasive con lesione inferiore ai 3 cm per le quali è stata eseguita ricostruzione immediata, sul totale delle pazienti per le quali è disponibile l informazione. Dati: SQTM Screening Italia 2008 60.9% 98 63 98 10.6% 63 0% 20% 40% 60% 80% 100% GISMa-ONS 2009
Ricostruzione immediata Dati: SQTM Screening Italia 2000-2008 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 X 2!!!!! 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Indicatore Ricostruzione Immediata ITALIA EMILIA ROMAGNA LAZIO PIEMONTE SARDEGNA TOSCANA VENETO 61,4% 76,0% 40,0% 51,6% 30,4% 70,9% 80,8% 0% 20% 40% 60% 80% 100% SI NO GISMa-ONS 2009
Ricostruzione immediata Proponibile a tutte le pazienti nella fascia 50-69 con DCIS o invasivi N0 In pazienti motivate e consapevoli dell iter ricostruttivo (espansione, II intervento, se protesi immediata dolore post-op, se lembi: complessità dell intervento chirurgico) Non controindicazioni assolute per terapie adiuvanti post-chirurgiche (espansori: radioterapia????) Notevole variabilità fra i Centri (disponibilità chirurgo plastico, formazione del chirurgo generale, disponibilità di tempi e spazi adeguati, disponibilità di risorse)
Ricostruzione immediata Non sottovalutare la metodica, ma non enfatizzare le complicanze ed il disagio postoperatorio (maggiore il disagio psicologico della mastectomia!!!!) Comunicazione La paziente screen detected da un punto di vista emozionale è diversa dalla paziente clinica (parte da una condizione di persona sana ) e la sua compliance psicologica è inferiore: accetta con molta più difficoltà un intervento demolitivo La ricostruzione immediata, se vi è una assoluta indicazione per chirurgia demolitiva, può rappresentare una importante sgravio psicologico
CDIS senza dissezione ascellare
CDIS senza dissezione ascellare ( > 95%) Indica la proporzione di pazienti con diagnosi di carcinoma in situ o duttale (o non altrimenti specificato) sulle quali non sia stato eseguito intervento di dissezione del cavo ascellare (nemmeno I livello) sul totale delle pazienti operate con tale diagnosi. Dati: SQTM Screening Italia 2008 97.0% 392 12 392 5.8% 12 0% 20% 40% 60% 80% 100% GISMa-ONS 2009
CDIS senza dissezione ascellare Dati: SQTM Screening Italia 2000-2008 % 100 90 80 70 60 50 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Esecuzione inappropriata di linfonodo sentinella o dissezione ascellare ( in situ GI-II) Indica la proporzione di pazienti con diagnosi di carcinoma in situ (esclusi microinvasivi) di basso grado e intermedio sulle quali sia stato eseguito intervento di dissezione ascellare (qualsiasi livello) o linfonodo sentinella sul totale delle pazienti operate con tale diagnosi. 50.3% 314 > 95% F Dati: SQTM Screening Italia 2008 Il 49.7% è sottoposto a stadiazione ascellare 158 314 4.8% 158 0% 20% 40% 60% 80% 100% GISMa-ONS 2009
% 100 90 80 70 60 DCIS GI-II senza DA o SN Dati: SQTM Screening Italia 2006-2008 45% 50 40 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Indicatore DCIS GI-II senza DA o LS ITALIA 50,3% EMILIA ROMAGNA LAZIO PIEMONTE TOSCANA VENETO 46,5% 48,1% 56,4% 50,7% 64,7% 0% 20% 40% 60% 80% 100% SI NO GISMa-ONS 2009
CDIS senza dissezione ascellare o linfonodo sentinella La dissezione ascellare nel DCIS puro non va eseguita Indicazioni alla BLS nei CDIS Deve essere eseguita in caso di mastectomia Può essere eseguita nei DCIS GIII e/o estesi (con cluster di microcalcificazioni superiore a 3-5 cm) 28
CDIS senza dissezione ascellare o linfonodo sentinella Multidisciplinarietà Discussione collegiale dopo diagnosi di DCIS alla CNB fra Patologo, Radiologo, Oncologo e Chirurgo per limitare al massimo un intervento ascellare (soprattutto SLNB) Prevedere con la paziente un eventuale intervento metacrono di SLNB in caso di ca microinvasivo o invasivo (15-20%) Comunicazione!!!! 29
Utilizzo della tecnica del linfonodo sentinella % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Dati: SQTM Screening Italia 2000-2008 invasivi CDIS Per la prima volta il trend è in diminuzione!!! 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Chirurgia conservativa nei CDIS < 20mm
Chirurgia conservativa nei CDIS di dimensioni inferiori ai 20 mm ( > 85%) Indica la proporzione di pazienti con diagnosi di carcinoma duttale in situ < ai 20mm sulle quali sia stato eseguito intervento conservativo sul totale delle pazienti operate con tale diagnosi. Dati: SQTM Screening Italia 2008 91.6% 306 28 306 28 2.3% 0% 20% 40% 60% 80% 100% GISMa-ONS 2009
100 Chirurgia conservativa nei CDIS < 20mm Dati: SQTM Screening Italia 2000-2008 % 90 80 70 60 50 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 GISMa-ONS 2009
Indicatore Chirurgia conservativa nei CDIS < 20mm ITALIA 91,6% EMILIA ROMAGNA LAZIO PIEMONTE TOSCANA VENETO 92,8% 95,0% 91,1% 91,4% 90,5% 0% 20% 40% 60% 80% 100% SI NO GISMa-ONS 2009
Chirurgia conservativa nei CDIS < di 20mm Obiettivo raggiunto,ma. In un 10% circa di pazienti : mastectomia Preferenza della paziente?????? (comunicazione!) Avvento delle tecniche skin sparing (nipple o solo skin) Ricorrere a queste tecniche è sempre giustificato???
Non deve essere considerata un alternativa ad una Ch. Conservativa con buon risultato cosmetico
No congelatore se diametro della lesione inferiore o uguale a 10 mm
No congelatore se diametro tumore 10 mm. ( > 95% ) Proporzione di pazienti operate per carcinoma mammario invasivo (esclusi microinvasivi) di diametro patologico massimo <= 10 mm per le quali non sia stato eseguito l'esame al congelatore, sul totale di pazienti con la medesima diagnosi. Dati: SQTM Screening Italia 2008 81,7% 595 133 595 16.8% 133 0% 20% 40% 60% 80% 100% GISMa-ONS 2009
No congelatore sulla lesione se diametro tumore <=10 mm. (> 95%) Proporzione di pazienti operate per carcinoma mammario invasivo (esclusi microinvasivi) di diametro patologico massimo <= 10 mm per le quali non sia stato eseguito l'esame al congelatore sulla lesione, sul totale di pazienti con la medesima diagnosi. Dati: SQTM Screening Italia 2008 86.5% 627 98 627 17.1% 98 0% 20% 40% 60% 80% 100% GISMA-ONS 2009
No congelatore se diametro tumore <=10 mm. 100 Dati: SQTM Screening Italia 2000-2008 % 90 80 70 60 50 40 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 GISMA-ONS 2009
Indicatore No congelatore se T < 10 mm. ITALIA EMILIA ROMAGNA LAZIO PIEMONTE SARDEGNA TOSCANA AOSTA VENETO 82,5% 93,8% 76,6% 84,7% 100,0% 66,2% 90,9% 97,9% 0% 20% 40% 60% 80% 100% SI NO GISMa-ONS 2009
Indicatore influenzato da C1-B1 in queste neoplasie Potenziare la microistologia/citologia ecostereotassica in Centri e con personale specializzato (formazione, volumi di attività) Centralizzare!! Scarsa compliance, rifiuto della paziente ad essere sottoposta ad ulteriore biopsia in caso di C1 o B1 o in caso di discordanza radio/cito-istologica
Sicuramente da proscrivere per T < a 6-7 mm (danni tissutali, cattiva valutazione nel definitivo dei parametri biopatologici) Per lesioni di 8-10 mm palpabili intraop???
Stadiazione ascellare con solo linfonodo sentinella negli N0
Stadiaz. ascellare con solo linf. sentinella negli N0 > 95% Indica la proporzione delle pazienti con lesioni invasive pn0 sulle quali è stato eseguito il solo linfonodo sentinella sul totale delle pazienti sottoposte a stadiazione ascellare. 88.1% Dati: SQTM Screening Italia 2008 1419 Il 11.9% è sottoposto anche a dissezione ascellare 191 1419 191 0% 20% 40% 60% 80% 100% GISMA-ONS 2009
Stadiaz. ascellare con solo linf. sentinella negli N0 Dati: SQTM Screening Italia 2001-2008 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Stadiaz. ascellare con solo linf. sentinella negli N0 Dati: SQTM Screening Italia 2008 EMILIA ROMAGNA 92,8% LAZIO 77,8% PIEMONTE 89,9% SARDEGNA 74,0% TOSCANA 88,4% AOSTA 95,5% VENETO Solo LS 68,8% Anche dissezione 0% 20% 40% 60% 80% 100% GISMa-ONS 2009
La dissezione ascellare nei pn0 è assodato, oggi, rappresenta un sovratrattamento con possibili, importanti conseguenze funzionali (implicazioni medico-legali?????) Ricorrere alla ecografia ascellare e citologia di linfonodi clinicamente sospetti Non fidarsi solo della clinica e decidere una dissezione d emblèe
Tempi d attesa
Intervento entro 30 gg. dalla prescrizione > 80% Calcola la proporzione di pazienti operate la prima volta per lesioni mammarie sospette (qualsiasi diagnosi, solo pazienti per le quali la prima terapia è la chirurgia) entro 30 giorni dall'indicazione chirurgica, sul totale delle pazienti operate per lesione mammaria sospetta. Dati: SQTM Screening Italia 2008 53.0% 1584 1402 1584 9.9% 1402 0% 20% 40% 60% 80% 100% GISMa-ONS 2009
Intervento entro 30 gg. dalla prescrizione Dati: SQTM Screening Italia 2000-2008 100 % 90 80 70 60 50 40 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 GISMa-ONS 2009
Indicatore Intervento entro 30 gg dalla prescrizione chirurgica ITALIA EMILIA ROMAGNA LAZIO PIEMONTE SARDEGNA TOSCANA AOSTA VENETO 53,5% 50,2% 55,9% 48,4% 33,3% 59,2% 79,5% 81,3% 0% 20% 40% 60% 80% 100% SI NO GISMa-ONS 2009
Questo indicatore incide su: Ansia paziente Ricorso a centri non dedicati, con bassi volumi operatori, con ripercussioni negative su qualità del trattamento e sulla prognosi Credibilità/efficienza di tutto il percorso screening
Liste d attesa Spazi operatori (ore di sala operatoria) Letti degenza Organizzazione della degenza
1) Spazi operatori (ore di sala operatoria) Razionalizzare i tempi operatori a disposizione (Direttore di Unità Operativa) Chirurgia dedicata di settore dove si trattano prevalentemente patologie mammarie (Direttore di Dipartimento Direttore Generale) Equipe di Chirurghi dedicati (formazione!!! Università, Scuole di Specializzazione, Centri di Riferimento Regionali e Nazionali Accreditati)
Sgravi e aggravi temporali Tempi recuperabili Evitare EII sulla lesione (Diagnosi preoperatoria nei cancri C5 B5, No congelatore in ca <10 mm) ; BLS come primo tempo quadrant.+ oncoplastica durante EII del LS Evitare il reintervento negli N+ con EII del LS Maggiore impegno temporale (virtuoso) Ricostruzione immediata, oncoplasica Rimodellamento controlaterale Radiografia del pezzo operatorio nelle lesioni non palpabili Radioterapia intraoperatoria????
2) Letti degenza La chirurgia della mammella consente un alto turn-over nel reparto di degenza Degenza postoperatoria contenuta grazie, in molti casi, alla BLS (indicatore:ls negli N0) Chirurghi dedicati: ridotte complicanze postoperatorie immediate
3) Organizzazione della degenza Identificazione da parte degli Assessorati Regionali di Unità Operative dedicate, che trattino alti volumi di patologia mammaria, nell ambito di percorsi diagnostici terapeutici multidisciplinari, che possano prendere in carico totalmente la paziente Valutare le criticità e le necessità specifiche ed assegnare risorse adeguate, nell ottica della performance, del rispetto degli obiettivi degli indicatori e della qualità della cura
Intervento entro 60 gg. dalla mx di screening Calcola la proporzione di pazienti operate la prima volta per lesioni mammarie sospette (qualsiasi diagnosi, solo pazienti per le quali la prima terapia è la chirurgia) entro 60 giorni dalla mammografia di screening, sul totale delle pazienti operate per lesione mammaria sospetta. Dati: SQTM Screening Italia 2008* 40.2% 1093 1628 1093 11.3% 1628 0% 20% 40% 60% 80% 100% GISMA-ONS 2009 * Veneto escluso perché 100% missing
Intervento entro 60 gg. dalla mx di screening Dati: SQTM Screening Italia 2000-2008 % 100 90 80 70 60 50 40 30 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Monitoraggio delle tempistiche!!!! Tempistica del richiamo fra I e II livello diagnostico, tempistica per esecuzione biopsia preoperatoria, tempistica per i referti cito/istologici Monitoraggio dei tempi di attesa per comunicazione referti, informazione paziente, visita e prescrizione chirurgica
SURVEY GISMa SU DIAGNOSI E TERAPIA DELLE LESIONI IDENTIFICATE ALLO SCREENING 2008 Coordinamento: A.Ponti, M.Tomatis, M.P. Mano, N.Segnan Hanno contribuito alla raccolta dati: Piemonte R.Bordon, D.Casella Valle d Aosta G.Donati, R.Berti Emilia Romagna S.Mancini, C.Naldoni, A.Ravaioli, M.Taffurelli, F.Falcini Veneto M.Vettorazzi, M.Zorzi Toscana P.Mantellini, P.Piccini, D.Tanzini Lazio D.Baiocchi, A.Barca, G.Pagano Sardegna D.Rodella, D.Del Rio, M.L.
SURVEY GISMa SU DIAGNOSI E TERAPIA DELLE LESIONI IDENTIFICATE ALLO SCREENING Anno 2008 DATI PRELIMINARI Piemonte R.Bordon, M.P.Mano, D.Casella Valle d Aosta G.Donati, R.Berti Emilia Romagna S.Mancini, C.Naldoni, A.Ravaioli, M.Taffurelli, F.Falcini Veneto M.Vettorazzi, M.Zorzi Toscana P.Mantellini, P.Piccini, D.Tanzini Lazio D.Baiocchi, A.Barca, G.Pagano Sardegna D.Rodella, D.Del Rio, M.L.
100% Intervento entro 90 giorni da screening Range: 29,7% - 97.2% 80% 60% 40% 20% 0%
Indicatore Intervento entro 90 giorni da screening ITALIA EMILIA ROMAGNA LAZIO PIEMONTE SARDEGNA TOSCANA AOSTA VENETO 0% 20% 40% 60% 80% 100% si? no GISMA-ONS 2009
Indicatore Intervento entro 90 giorni da screening ITALIA EMILIA ROMAGNA LAZIO PIEMONTE SARDEGNA TOSCANA AOSTA VENETO 0% 20% 40% 60% 80% 100% si? no GISMA-ONS 2009
Indicatore Intervento entro 90 giorni da screening ITALIA EMILIA ROMAGNA LAZIO PIEMONTE SARDEGNA TOSCANA AOSTA 70,6% 60,8% 61,5% 78,8% 84,5% 72,7% 97,4% VENETO 0% 20% 40% 60% 80% 100% si no GISMA-ONS 2009
1635 1890 2093 2460 3008 3276 3442 3119 3506 Programmi di screening e numero casi Dati: SQTM Screening Italia 2000-2008 50 3500 45 40 35 3000 2500 30 2000 25 20 38 39 42 47 47 45 46 1500 15 10 5 24 25 1000 500 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 N. programmi N. casi (tot. 24429) 0 GISMA-ONS 2009
Distribuzione dei casi per età all intervento Dati: SQTM Screening Italia 2008 139 1000 900 800 700 600 49-70 3506 500 973 953 400 300 716 743 200 100 0 1 100 57 63 39 GISMA-ONS 2009? <49 49 50-54 55-59 60-64 65-69 70 >70
100% Diagnosi preoperatoria (B5/C5) Range: 30,0% - 96,6% 80% 60% 40% 20% 0%
Indicatore - Diagnosi preoperatoria (C5/B5) ITALIA EMILIA ROMAGNA LAZIO PIEMONTE SARDEGNA TOSCANA AOSTA VENETO 0% 20% 40% 60% 80% 100% SI? NO GISMA-ONS 2009
76,9% 76,9% 76,6% 64,2% 93,8% 95,3% 82,9% 84,4% 89,4% 73,5% 97,7% 97,7% 88,2% 88,2% No congelatore vs No congelatore sulla lesione se diametro tumore 10 mm. 100% 75% 50% 25% 0% Aosta Emilia Romagna Lazio Piemonte Toscana Veneto Sardegna GISMA-ONS 2009