SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2010/2013. I TUMORI DEL FEGATO ALTRI TUMORI PRIMITIVI DEL FEGATO Elisabetta Ascari Fabio Bassi Medicina III Gastroenterologia Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia
COLANGIOCARCINOMA
EPIDEMIOLOGIA È neoplasia poco frequente (negli studi autoptici: 0.01-0.46%) L incidenza aumenta con l età La localizzazione peri-ilare, alla confluenza dei dotti epatici di destra e di sinistra, è la più frequente (tumore di Klatskin)
FATTORI DI RISCHIO Litiasi dei dotti biliari Infestazioni parassitarie Cisti coledociche Malattia di Caroli (ectasia duttale intraepatica congenita) Colangite sclerosante Colite ulcerosa
CLINICA Età alla diagnosi in genere compresa tra i 50 e i 70 anni Maschi:Femmine 1,3:1 Segni classici: ittero colestatico, con feci acoliche e urine ipercromiche Possono associarsi: prurito, modesto dolore addominale in ipocondrio destro irradiato posteriormente, astenia, anoressia, calo ponderale
ESAMI DI LABORATORIO Iperbilirubinemia prevalentemente diretta e rapidamente ingravescente Incremento degli indici di colestasi (GGT, fosfatasi alcalina) Possono associarsi: aumento delle transaminasi, ipoalbuminemia, anemia, riduzione della attività protrombinica Marcatori neoplastici: possono risultare alterati il Ca 19.9 e il Ca 50
INDAGINI STRUMENTALI Ecografia: esame di primo livello Colangio-RM: definisce il livello e la natura della stenosi Ecoendoscopia: definisce il livello e la natura della stenosi ERCP + eventuale FNAB: per la diagnosi citologica
TRATTAMENTO Trattamento chirurgico, con intento curativo (< 15% dei pazienti) o palliativo (risoluzione della colestasi) Trattamento endoscopico: ERCP con posizionamento di drenaggio biliare interno (risoluzione della colestasi) Trattamento radiologico: colangiografia transepatica percutanea (PTC) con posizionamento di drenaggio biliare interno-interno o internoesterno (risoluzione della colestasi) Chemio- e radio- terapia: protocolli di studio
CARCINOMA FIBROLAMELLARE
INQUADRAMENTO GENERALE Colpisce prevalentemente pazienti giovani non cirrotici Istologicamente è costituito da elementi ben differenziati In termini di sopravvivenza ha prognosi migliore rispetto all HCC Non si associa a incremento dell alfafetoproteina
LESIONI FOCALI EPATICHE BENIGNE Cisti (parassitarie e non) Ascessi Tumori benigni
CISTI EPATICHE NON PARASSITARIE
CISTI EPATICHE NON PARASSITARIE: RUOLO DELL ECOGRAFIA Sono un reperto occasionale in ecografia. L accuratezza diagnostica dell ecografia è elevata: Sensibilità: 93-100% Specificità: 88-95.6% Caremani L et al, Acta Tropica 1997 Del Carpio M et al, Medicina 2000
CISTI EPATICHE NON PARASSITARIE: MONITORAGGIO Cisti semplici : no follow up In contesto oncologico: controllo US a 1 e 6 mesi Linee guida AIGO 2001
CISTI EPATICHE PARASSITARIE
CISTI EPATICHE PARASSITARIE Ruolo degli US: Diagnosi differenziale con cisti biliari Guida al trattamento della lesione Follow up post-trattamento
ASCESSI EPATICI
ASCESSI EPATICI L ecografia è: 1. metodica di imaging di primo livello nella diagnosi (accuratezza diagnostica superiore al 90%) 2. essenziale per il trattamento percutaneo ecoguidato. Caremani M et al, Giorn It Ultrason 1990
TUMORI BENIGNI DEL FEGATO Angiomi Adenomi Iperplasia Nodulare Focale
ANGIOMI EPATICI
ANGIOMI EPATICI: RUOLO DELL ECOGRAFIA La diagnosi ecografica di angioma è: 1. CERTA se la lesione presenta TUTTI gli elementi semeiologici TIPICI e se tale lesione era già presente con le stesse caratteristiche in precedenti ecografie 2. MOLTO PROBABILE se la lesione presenta TUTTI gli elementi semeiologici TIPICI ed è riscontrata in un PAZIENTE A BASSO RISCHIO (accuratezza diagnostica: 99.7%) 3. DA APPROFONDIRE CON INDAGINI DI 2 LIVELLO se la lesione non presenta tutti gli elementi semeiologici tipici Leifer DM et al, Radiology 2000
ANGIOMI EPATICI: MONITORAGGIO Follow Up: L angioma tipico non necessita di sorveglianza. Leifer DM et al, Radiology 2000 Herman P et al, J Gastrointest Surg 2005 Un angioma con diametro > 5 cm, dopo conferma diagnostica con indagini strumentali di 2 livello, deve essere sottoposto a follow up ecografico. Mergo PJ et al, Med Clin North Am 1998
ADENOMA EPATICO
ADENOMA EPATICO Con l Iperplasia Nodulare Focale rappresenta la prima ipotesi diagnostica in caso di riscontro ecografico di lesione focale solida in una donna che assume estroprogestinici. NON possiede un aspetto ecografico TIPICO. Sia l ecografia che le altre indagini di imaging considerate singolarmente NON permettono di fare DIAGNOSI di SICUREZZA. Cherqui D et al, Hepatology 1995
IPERPLASIA FOCALE NODULARE
IPERPLASIA NODULARE FOCALE: DIAGNOSI Aspetto ecografico vario Shirkhoda A et al, Abdom Imaging 1994 Aspetto ecografico e flussimetrico tipico in donna in terapia estroprogestinica = FNH Shamsi K et al, Abdom Imaging 1994 La RMN è il gold standard per la conferma diagnostica Hussain SM, Radiographics 2004