Società Italiana di Medicina di Laboratorio Sezione Abruzzo Gruppo di Studio di MALATTIE INFETTIVE Gruppo di Studio di RISK MANAGEMENT Montesilvano 7 Marzo 2008 I programmi e i sistemi di sorveglianza Metodi e risorse della Microbiologia per il controllo delle infezioni Michele Schinella (Rovereto)
INFEZIONI CORRELATE ALLE PRATICHE ASSISTENZIALI (ICPA) GRAVE PROBLEMA DELLA SANITA PUBBLICA E PRIVATA OSPEDALE DOMICILIO RSA 1.INTRODUZIONE E NORMATIVA DI RIFERIMENTO in Italia le più recenti indagini multicentriche hanno stimato in una cifra da 450.000 a 750.000 i casi annui d infezioni nosocomiali, pari al 5-8% del numero totale dei ricoveri, dei quali il 10% mortali Numerosi programmi di sorveglianza e controllo del fenomeno, nonchè protocolli sanitari e linee guida sempre più specifici sono stati emanati da organizzazioni internazionali e governi nazionali, in particolare a partire dagli anni 70 Per quanto riguarda l italia, i principi cardini della materia sono stati adottati con le circolari del ministero della Sanità n 52/1985 e n 8 1988
la presente rassegna ha per oggetto la responsabilità civile della struttura e del medico, per le infezioni contratte dai pazienti in nosocomi e in altre struttura assistenziali, con esclusione di quelle a danno del personale sanitario. non si registrano, fino a tempi a noi più vicini, sentenze edite relative a fattispecie di infezioni nosocomiali, a dispetto della rilevanza quantitativa delle stesse, sopra menzionata. La spiegazione di tale fenomeno può essere ricondotta, da una parte, al fatto che solo in tempi recenti il dibattito sullo stato epidemiologico dei nostri ospedali ha iniziato a segnare passi in avanti, con la conseguente emersione per avvocati e pazienti di nuovi scenari di danno alla salute, dall altra, ad una probabile tendenza da parte delle struttura a risolvere in via stragiudizionale le richieste risarcitorie relative alle infezioni nosocomiali* Matteo Ronchi. LA RESPONSABILITA CIVILE DELLA STRUTTURA E DEL MEDICO PER LE INFEZIONI NOSOCOMIALI I e II PARTE. - Rassegna di Giurisprudenza Responsabilità Medica Responsabilità Civile e Previdenza 2007;7/8:1527-52.
Society for Healthcare Epidemiology of America and Infectious Diseases Society of America Joint Committee on the Prevention of Antimicrobial Resistance: Guidelines for the Prevention of Antimicrobial Resistance in Hospitals Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:275-291 Summary:.it therefore is reccomended that hospitals, large and small, with and without perceived problems of bacterial resistence to antimicrobials, do the following: Istituire un sistema di monitoraggio delle resistenze batteriche e dell uso degli antibiotici; Adottare le raccomandazioni dei Centers of Diseases Control and Prevention; Sviluppare il CIO locale Coinvolgere l amministrazione dell ospedale in un interesse comune Definire procedure istituzionali per controllare l uso degli antibiotici in sintonia con quanto evidenziato con il monitoraggio Valutare con i risultati ottenuti l efficacia delle proprie strategie
...Il problema delle infezioni ospedaliere e del loro controllo deve essere affrontato con strumenti razionali ed efficaci, perché oltre alla qualità dei dati, è altrettanto essenziale che il flusso informativo sia continuo e in tempi rapidi per poter essere utili ai fini clinici e di controllo delle infezioni...strumentazioni automatizzate ed elaborazione informatizzata dei risultati...
SISTEMA QUALITA : il necessario I ceppi da testare (NCCLS) e la loro conservazione I terreni (o i test) da usare e la loro qualità I sistemi di controllo integrati strumentali Aggiornamento dei dati analitici secondo NCCLS I manuali della qualità Situazioni contingenti: MR, ESBL, Resistenza a Vancomicina per stafilo ed enterococchi, resistenza penicillina/ampicillina per enterococchi,
Controllo del processo LIS MICROBIOLOGIA STRUMENTAZIONI E POSTAZIONI i risultati vengono integrati automaticamente alle rispettive richieste REFERTO Demografici Data di ricovero Richieste R Risultati R Risultati VALIDATI REPARTO VIGI@ct
ogni mattina viene stampata Questionario di inchiesta clinica DICHIARAZIONE DI PRESUNTA INFEZIONE Conferma o Esclusione di di IN Reparto Laboratorio Intervista al medico referente
Rendere partecipe altri in modo interattivo
Premesse al background epidemiologico CAMPIONI BIOLOGICI PERVENUTI 2007 13.710 2006 11.568 466 553 527 164 132 506 367 519 199 63 816 928 1627 2270 2230 2260 2152 2866 2947 3575 medicina geriatria rianimazione pediatria neurologia 2005 9.638 2004 8.673 502 372 283 130 111 474 302 295 124 71 714 858 1832 1830 1721 1456 1733 1260 2150 2100 chirurgia isolamento ginec/ostet. ortopedia cardiologia 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000
MEDICINA Pseudomonas aeruginosa (n ceppi) ANTIBIOTICO URINOCOLTURE EMOCOLTURE ALTRI MATERIALI 2003 (8) 2004 (10) 2003 (6) 2004 (1) 2003 (17) 2004 (3) Ceftazidime 100 90 100 ns 71 Ns Gentamicina 75 90 67 ns 59 ns Piperacillina 100 90 100 ns 76 ns Amikacina 87 100 100 ns 93 ns Cefepime 100 100 100 ns 82 ns Ciprofloxacina 37 60 67 ns 53 ns Imipenem 57 90 100 ns 65 ns Piperacillina/tazobact 100 100 100 ns 82 ns Trimetoprim/sulfam. 0 0 0 ns 0 ns norfloxacina 0-100 ns 67 ns
Antibiotico Escherichia coli numero totale di isolati % S Amikacina 520 98.8% Ampicillina 516 47.5% Cefotaxime 516 86.6% Ceftazidime 520 86.2% Ciprofloxacina 520 69.6% Gentamicina 520 88.4% Meropenem 520 100% Trimethoprim/sulfam 520 72.6% E.coli è la specie di bacilli gram negativi più frequentemente isolata. La resistenza a ampicillina è dovuta alla produzione di β-lattamasi che conferisce in vivo la resistenza oltre che alle aminopenicilline anche alle ureidopenicilline e alla cefalotina. La sensibilità agli aminoglicosidi, alle cefalosporine di 3a generazione e al meropenem supera l 85%. Antibiotico Staphylococcus aureus numero totale di isolati % S Oxacillina 177 55% Teicoplanina 177 100% Vancomicina 177 100% Gli Stafilococchi meticillino-resistenti sono resistenti alle cefalosporine e a tutte le penicilline semi-sintetiche resistenti alle penicillinasi. Negli ultimi anni si è notato un trend di aumento della meticillino-reistenza di S.aureus in quasi tutti i centri ospedalieri. In ambito ospedaliero questi microrganismi vengono trasmessi prevalentemente per contatto diretto. L OMS indica il lavaggio delle mani e il corretto uso dei guanti come l azione prioritaria per la sicurezza del paziente e la prevenzione delle infezioni correlate alle procedure sanitarie. Diventa pertanto indispensabile incrementare la promozione dell igiene delle mani in ambito ospedaliero.
INCONTRI di FORMAZIONE RIANIMAZIONE-MICROBIOLOGIA Novembre 2007
PROVE MICROBIOLOGICHE IGIENE MANI 1 giorno: IMPRONTA DELLE 5 DITA SU PIASTRA DI AGAR PRIMA DEL LAVAGGIO MANI (A) LAVAGGIO MANI (con 5 MODALITA diverse) IMPRONTA DELLE 5 DITA DOPO IL LAVAGGIO MANI (B)
PROVE MICROBIOLOGICHE IGIENE MANI MODALITA DI LAVAGGIO: 1. Lavaggio con detergente (dispenser a muro) 2. Lavaggio con antisettico Neoxidina mani 3. Lavaggio con antisettico con brushing 4. Lavaggio con Decs cute a base di cloro 5. Frizione alcoolica mani
PROVE MICROBIOLOGICHE IGIENE MANI 2 giorno: OSSERVAZIONE DELLE PIASTRE DOPO 24 ORE DI INCUBAZIONE A 37 C
PROVE MICROBIOLOGICHE IGIENE MANI RISULTATI Lavaggio1 Lavaggio2 Lavaggio3 Lavaggio4 Lavaggio5 Numero totale(27) 6 (1*) 5 5 (3*) 5 6 Inefficace 5 3 2 5 1 Scarsamente efficace 0 2 2 (*) 0 0 Efficace 1 (*) 0 1 (*) 0 5 NOTA: (*) Tempo di lavaggio chirurgico
PROVE MICROBIOLOGICHE IGIENE MANI CONCLUSIONI MODALITA DI LAVAGGIO PIU EFFICACE: Modalità 5:Frizione alcoolica mani (5 EFFICACI su 6) Importante il tempo di lavaggio Zona più trascurata: il POLLICE
SORVEGLIANZA RIANIMAZIONE dal 1998 Ricerca colt. Staphylococcus aureus su mucosa nasale 1 gennaio-30 settembre 2007 Ricerca negativa 247 Ricerca positiva 25 Eradicazione dei portatori: Muporicina topicax4gg. + Isolamento funzionale
Totale "allarmi" 670 300 anno 2007 250 258 262 248 254 200 150 160 126 104 153 2004 2005 2006 2007 100 88 69 50 0 6 9 7 4 0 0 0 1 1 1 I.O. confermate inf. comunitarie colonizzazioni presunte non risposte
Infezioni per Unità Operativa 120 113 106 100 90 80 71 69 60 45 2004 2005 2006 2007 40 34 28 33 36 31 20 14 22 6 10 4 4 20 20 15 0 Chirurgia Geriatria Infettivi Medicina Rianimazione Neurologia/neurolesi
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 156 168 92 49 14 14 13 11 9 40 37 23 I.O. Tipologia 15 17 5 7 5 7 5 8 9 9 9 4 2 5 6 6 2 2 0 0 3 5 0 1 0 1 6 2 2004 2005 2006 2007 inf.ferita chirurgica inf. da catetere inf.apparato gastroenterico infezioni ORL inf.apparato riproduttivo altre inf.cutanee inf.tratto respiratorio batteriemia Inf.urinarie
MICRORGANISMI COINVOLTI NELLE INFEZIONI OSPEDALIERE CONFERMATE MICRORGANISMO ceppi (%) MICRORGANISMO ceppi (%) Escherichia coli 100 (24.5%) Candida spp. not albicans 9(2.2%) Enterococcus faecalis 63(15.4%) Enterobacter aerogenes 8(1.7%) Pseudomonas aeruginosa 49(12.0%) Citrobacter koseri 8(1.7%) Staphylococcus aureus 34 (8.3%) Staphylococcus haemolyticus Candida albicans 24(5.9%) Bacilli Gram non fermentanti 8(1.7%) 7(1.6%) Klebsiella pneumoniae 23(5.6%) Citrobacter freundii 6 (1.4%) Proteus mirabilis 18(4.4%) Klebsiella oxytoca 6(1.4%) Enterobacter cloacae 13(3.2%) Morganella morganii 3(0.7%) Enterococcus faecium 13(3.2%) S.warneri 2 (0.4%) Staphylococcus epidermidis 10(2.4%) Streptococcus agalactiae 2(0.4%) Streptococcus pneumoniae 2(0.4%)
DDD/giornate di degenza in % UU.OO. Chirurgia Anni 2005 2006-2007 25 20 15 10 5 0 amox icilli na os piper acilli na amox +cla v. amox +cla v. piper acilli na + cefaz olina cefox itina cefta zidin a ceftri axon e eritro mici na genta mici na cipro flox. (OS) cipro flox ev metr levof onid lox. azolo mero pene m teico plani na 2007 0,75 1,2 21,3 10,3 8,2 14 1,2 1,9 2,1 2,3 0,5 11,6 2,8 5,9 3,6 8,8 3,7 2006 2,2 1,5 17,9 8,4 6,5 8 2,8 0,8 1,6 14,3 9,3 2,6 3 4,1 4,1 2,6 2005 2 1,8 13,1 5,1 4,6 6,6 5,8 1,5 1,1 6,3 9,5 2,3 3,8 7 1,8 1,9 continua l aumento dell uso penicilline con inibitori della beta lattamasi e l incremento dell uso di cefalosporine di prima e seconda generazione (cefazolina e cefoxitina) a sfavore delle cefalosporine di terza generazione.
DDD/giornate di degenza in % UU.OO. Geriatria Anni 2005 2006-2007 14 12 10 8 6 4 2 0 amox.+ clav. Os amox.+ clav. Iv piperacill+ inib cefotax. ceftazidim a ceftriaxone ciproflox os norflox claritrom os azitromicin a levoflox. meropen. teico. 2007 2,9 7,4 6 1,6 0,3 13,9 1,7 0,4 2,9 0,8 12,5 3,7 2,8 2006 3,8 4,9 5,2 5 1,1 8,9 1,7 0,8 4,9 0,7 11,2 5,3 2,5 2005 4,8 6,7 4,1 10,1 1,1 6,2 1,1 1,2 4,8 0,8 8,4 3,1 2 cambiamento della cefalosporina di terza generazione: dalla molecola cefotaxime si è passati al ceftriaxone, aumento dell uso di penicilline con inibitore della beta lattamasi e maggior uso di fluorochinoloni e diminuzione dell uso di carbapenemi e macrolidi
DDD/giornate di degenza in % antibiotici UU.OO. Medicina Anni 2005 2006-2007 20 18 16 14 12 10 8 6 Conclusione:c è una maggiore sensibilità nell utilizzo dei farmaci 4 2 0 piperac+ inib amox.+ clavul. cefotaxim ma ceftazidi ma ceftriax. cefixima meropene m netilmicin a ciproflox. (IV) ciproflox. (OS) claritrom. (OS) levoflox. metronida zolo teicopl. 2007 0,9 3,3 1 1,3 14,7 1,9 7,3 0,4 4,8 0,9 8,9 15,3 1,8 4,8 2006 1,8 6 1,3 2,2 18,5 1,5 2,3 1,5 5,2 0,7 15 18,1 1 3,3 2005 0,6 5,7 1,2 2,3 19,1 0,7 2,6 2,3 4,2 0,5 15 14 0,1 3,3 diminuzione delle cefalosporine di terza generazione a favore di un aumento dei carbapenemi e glicopeptidi
Quanto costa una settimana di terapia con meropenem? i prezzi sono quelli di gara aziendale maggio 2007 merrem 500 mg flac. 10.07 euro, 1 g flac. 19.40 euro nel trattamento della polmonite, delle infezioni delle vie urinarie, delle infezioni ginecologiche quali endometrite e PID, delle infezioni della cute e dei tessuti molli 500 mg e.v. ogni 8 ore= 30.21 euro al dì per 7 gg 211.47 euro nel trattamento di polmoniti nosocomiali, peritonite, infezioni presunte in pazienti neutropenici, setticemia 1 g e.v. ogni 8 ore= 58.22 euro al di per 7 gg 407.54 euro nel trattamento della fibrosi cistica 2 g ogni 8 ore = 116.4 euro al dì per 7 gg 814.8 euro
Quanto costa una settimana di terapia con teicoplanina? TARGOSID 200 mg / 3 ml polvere e solvente per soluzione iniettabile 15.63 euro la fiala prima giornata si consiglia generalmente 400 mg 31.26 euro al dì per 7 gg 218.82 euro Nei giorni successivi la dose potrà essere di 6 mg/kg/die (generalmente 400 mg) per via endovenosa 31.26 euro al dì o 3 mg/kg/die (generalmente 200 mg) 15.63 euro al dì per via endovenosa in somministrazione unica nella giornata. in infezioni potenzialmente fatali iniziare con 6 mg/kg (di solito 400 mg) due volte al giorno per 1-4 giorni (posologia di attacco) 62.52 euro al dì per 4 gg 250.08 euro; continuare con 400 mg die per via endovenosa (posologia di mantenimento) nei giorni seguenti 31.26 euro al dì.
Tasso percentuale di I.O. in base ai dati di laboratorio OSPEDALE DI ROVERETO ANNI 2005-6 UO Laboratorio analisi Direzione medica di presidio UUOO IO CONFERMATE 2005 RICOVERI 2005 TASSO IO TASSO IO per 1000 RIC MEDICINA INTERNA 45 1251 4% 36 CHIRURGIA GENERALE 34 1326 3% 26 GERIATRIA 71 1212 6% 59 MALATTIE INFETTIVE 11 136 8% 81 TOTALE 161 3925 4% 41 UUOO IO CONFERMATE 2006 RICOVERI 2006 TASSO IO TASSO IO per 1000 RIC MEDICINA INTERNA 31 1382 2% 22 CHIRURGIA GENERALE 28 1483 2% 19 GERIATRIA 69 1200 6% 58 MALATTIE INFETTIVE 4 129 3% 31 TERAPIA INTENSIVA 20 262 8% 76 NEUROLOGIA 106 760 8% 139 TOTALE 258 5216 5% 49
Tasso percentuale di I.O. in base ai dati di laboratorio OSPEDALE DI ROVERETO ANNI 2007 UO Laboratorio analisi Direzione medica di presidio UUOO IO CONFERMATE 2007 RICOVERI 2007 TASSO IO TASSO IO per 1000 RIC MEDICINA INTERNA 20 1465 1% 14 CHIRURGIA GENERALE 22 1225 2% 18 GERIATRIA 90 1232 7% 73 MALATTIE INFETTIVE 4 127 3% 31 TERAPIA INTENSIVA 15 324 5% 46 NEUROLOGIA 113 815 14% 139 TOTALE 262 5188 5.1% 51
Valutazione degli eventi sentinella Microrganismi che che per per le le loro loro caratteristiche sono sono considerati di di importanza epidemiologica nella nella realtà realtàospedaliera (elevata probabilità di di diffusione, gravità gravitàdelle infezioni, particolare resistenza agli agli antimicrobici) Meticillino resistenza allo Staphylococcus Vancomina resistenza allo Staphylococcus Glicopeptido resistenza all enterococcus Produzione di Beta Lattamasi estese alle Enterobacteriaceae (E S B L) Multiresistenza allo Pseudomonas aeruginosa BIOINDICATORI SENSIBILI DELL ECOSISTEMA OSPEDALIERO E TERRITORIALE
Progetto: indagine epidemiologica nelle RSA della Vallagarina sui BMR (2005-2007) ESIGENZE ED OBIETTIVI: A. stesura del protocollo per raccolta e conservazione campioni biologici 1. Attuare una indagine epidemiologica su tutte le RSA 2. individuare il singolo paziente portatore di BMR e seguirlo nei vari ricoveri 3. ridurre le resistenze agli antibiotici
600 numero di campioni provenienti dalle RSA Premesse al background epidemiologico 539 518 500 437 400 337 300 255 258 281 272 246 200 162 175 182 100 0 1 sem 2004 2 sem 2004 2004 1 sem 2005 2 sem 2005 2005 1 sem 2006 2 sem 2006 2006 1 sem 2007 2 sem 2007 2007 Dal grafico si evidenzia un progressivo e significativo aumento del numero di campioni pervenuti al laboratorio di microbiologia. Ciò consente di elaborare una maggior quantità di dati, rendendo più significativo il monitoraggio epidemiologico.
tipologia di campioni provenienti dalle RSA 250 200 150 100 ANNO 2005 1 semestre ANNO 2005 2 semestre ANNO 2006 1 semestre ANNO 2006 2 semestre ANNO 2007 1 semestre ANNO 2007 2 semestre 50 0 urine ORL respiratori feci pus emocolture genitali cateteri altri
Signor Diego (materiale piaga decubito) RSA 8/9/06 e 28/9/06 E.coli ESβL + P.mirabilis ESβL U.O. Geriatria 24/10/06 E.coli ESβL RSA 18/12/06 Proteus ESβL + P.aeruginosa 4)ridurre le resistenze agli antibiotici: c è ancora da lavorare!
Enterobacteriaceae nelle RSA 400 350 113 (30%) 300 79 (25%) 138 (39.8%) 250 200 53 (22%) Enterobacteriaceae ESBL Enterobacteriaceae non ESBL 150 100 191 238 263 209 50 0 2004 2005 2006 2007 Si ricorda ancora una volta che le ESBL (extended-spectrum beta-lactamase) sono enzimi mediati da plasmidi, selezionati dall uso estensivo di cefalosporine a spettro allargato. Inattivano le penicilline, tutte le cefalosporine e l aztreonam. Le Enterobacteriaceae isolate dai campioni provenienti dalle R.S.A. nel 2007 presentano una percentuale di ESBL estremamente elevata (39.8%), soprattutto confrontate con i dati degli anni precedenti (22-30%) e con quelli ospedalieri (nell intero ospedale il 13.6% degli Enterobatteri isolati nel 2007 produce ESBL).
S. Agostino ci consiglia: Sempre ti dispiaccia quello che sei, se vuoi giungere a quello che non sei. Perché dal momento che sei soddisfatto di te stesso sei fermo. Se dici: basta! sei perduto. Sempre aggiungi, sempre cammina, sempre progredisci. Non fermarti per via, non tornare indietro, non uscire di strada. Va meglio uno zoppo per la strada che un corridore fuori strada. è sempre possibile (e necessario) migliorarsi
Metodi e risorse della Microbiologia per il controllo delle infezioni Michele Schinella (Rovereto) SORVEGLIANZA PREVENZIONE INTERVENTO Agire per informare, informare per agire migliorandone la potenza informativa