Leonardo Un caso inaspettato
Anamnesi gravidica EG 38+4 settimane Madre 32 anni Insorgenza spontanea con decorso regolare HBV, HCV, HIV, TORCH neg no fumo né alcool TVM (21/10/13): ureaplasma
TC elettivo ore 8:43 Estrazione con ventosa P 3,800 L 49 cc 36 Non evidenti malformazioni congenite Assistito con Neopuff 1. Sustained Lung Inflation +25 cmh2o per 20 2. IPPV FiO2 21%
1 minuto di vita Apgar 1 min = 6 FC 2 Resp 0 Tono 1 Riflesso 2 Colorito 1 EGA arteria ombelicale: ph 7,23 pco2 62 po2 7 EB -1 HCO3 26,2 gluc 51 FiO2 30% Continua IPPV
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5 minuti di vita SO2 89% FC 132 bpm Apgar 2+1+1+2+2 = 8 persiste lieve ipotonia generalizzata attività respiratoria incostante che risponde alla stimolazione tattile IPPV CPAP maschera facciale +5 cmh20
10 minuti di vita SO2 99% (FiO2 30%) ipotonia lieve attività respiratoria ridotta risponde prontamente agli stimoli Apgar 2+1+2+2+2 = 9 EGA arterioso: ph 7,12 pco2 70 po2 157 EB -6 HCO3 23,3 gluc 57 Ca 1,55 Na 141 K 4,3 Hb 17,3 Ht 51
EGA terapeutico attività respiratoria valida movimenti spontanei lievi rientramenti diaframmatici alcuni rantoli grossolanei diffusi Vapotherm 6 L/min, FiO2 30% Rx torace: lieve ipoespansione del parenchima polmonare con moderata accentuazione del disegno interstiziale iloperilare.
10:30 SO2 100%, FC 141bpm, FR 60apm Netto miglioramento del tono e reattività FiO2 21% EGA arterioso ph 7,42 pco2 31 po2 78 EB -4 HCO3 20,2 gluc 59 Ecografia cerebrale: iperecogenicità subependimale di 11mm a sn, emisferi simmetrici, non dilatazioni sistema liquorale, cervelletto nella norma.
Inizio sintomatologia 17:00 alcuni tremori spontanei arti superiori e suzione frenetica 20:30 sospeso Vapotherm 22:00 suzione frenetica e lieve ipertono 23:30 tremori arti inferiori, neonato tranquillo (SO2 97%, FC 125 bpm) Madre nega assunzione sostanze/droghe
26/10/2013 Tremori grossolanei, lieve ipertono, suzione frenetica Esami ematochimici di routine: normali Eco-cerebrale: persiste area iperecogena di 13 mm a carico del plesso coroideo sn Eco-addome: nella norma
Raccordo Anamnestico Cocaina fino al 4-5 mese Antidepressivi (Sereupin ¼ cp/die) fino al parto BZD (Alprazolam 0,5mg ½ cp/die) fino al parto Stop LM Finnegan score toxiscreen urine (cannabis, oppiacei, metadone, cocaina, amfetamine, metamfetamine, ecstasy)
Tabella Finnegan
26/10/13 15:00 Finnegan 6 agitazione tremori spontanei accentuati sonno dopo pasto <2 ore 20:00 Finnegan 8 tremori grossolanei anche nel sonno conati di vomito lesioni da graffio 27/10/13 Finnegan 15 mioclonie TC 37,5 moro vivace CVO e trasferimento III livello
Policlinico Casilino - SubTin Tremori spontanei e provocati, mioclonie, irritabilità, lieve ipotonia assiale, sfumatura itterica. P 3,620 kg Emocoltura Esami ematochimici Screening infettivologico Toxiscreen urine: oppiacei, cocaina, cannabinoidi, barbiturici, amfetamine, BZD
27/10/13 Finnegan 5-5 - 6-6 Calcio gluc 10% 2ml x 7 per os Sol Gluc 10% 2ml x 7 per os Flebo SG 10% 220ml/die Unasyn 180 mg x 2 ev
29/10/2013 Finnegan 12 Fenobarbitale attacco 15mg/kg poi 6mg/kg x 2 x os CFM: normale Toxiscreen urine: neg 30/12/2013 EEG: neg Eco-cerebrale: lieve iperecogenicità periventricolare. IR 0,72
Screening Tossicologico Anamnesi materna pos, SAN, IUGR <3 Non obbligatorio consenso informato se SAN Test immunoenzimatico su siero o urine (preferibile per maggiore concentrazione e stabilità dei metaboliti) Entro 24-36 ore! Cocaina fino a 3-4 gg (urine) Metanfetamine fino a 3-5 gg (urine) Fenciclidina fino a 2-4 gg (urine) Eroina fino a 2-4 gg (urine) Oppiacei fino a 3-5 gg (urine) Marijuana dai 2-5 (7-30) gg (urine) Metodo radioimmunologico sul meconio
Sostanza Esordio SAN Durata SAN Eroina 1-144 h 7-20 gg Codeina 0,5-30 h 4-17 gg Metadone 1-14 gg 20-45 gg Morfina 1h - 7gg 7-15 gg Cocaina 1-3 gg Metanfetamine 5-24 h Fenciclidina (PCP) 18-20 h 18-60 gg Barbiturici 0,5h 14 gg 11gg 6 m BZD 2-6 h 10gg 6 sett Etanolo 6-12 gg SSRI 12h 3gg 2-3 sett TCA 5-12 h 4-40 gg
Punteggio Finnegan e Terapia Ogni 4 ore Osservazione per 5 giorni se < 8 Se 3 volte 8 o unico punteggio > 12 Fenobarbitale Dose carico: 15-20 mg/kg x os/im Ripetibile 10 mg/kg/dose (max 40 mg/kg) Dose mantenimento: 5 mg/kg/die x os x 72h Sospensione graduale: dose 10% die fino a 2 mg/kg/die
SAN resistenti Morfina solfato sosp (0,4 mg/ml) 0,02 mg/kg x os ogni 4 h (pasti) 0,02 mg/kg fino a controllo sintomi x 3-5 gg sospensione graduale fino a 0,1 mg/kg/die Metadone 0,05-0,1 mg/kg x os ogni 6-12 h 0,05 mg/kg fino a controllo sintomi x 3-5 gg dose mantenimento ogni 12-24 h sospensione graduale fino a 0,05 mg/kg/die
Bibliografia M. Mendicini. Neonatologia II Edizione (p.101-110). Verduci Editore 2009. J. Cloherty et al. Manual of Neonatal Care 7 Edition (p.134-153). Lippincott Williams & Wilkins, 2012. C. Romagnoli. Percorsi Assistenziali Neonatologici. Biomedia, 2013. F. Rubaltelli. Vademecum Neonatologico II Edizione. Menarini, 1999. LM. Jansson et al. Infants of drug-dependent mothers. Pediatr Rev 2011;32:5-13. G. Chang. Substance abuse in pregnancy. UpToDate. Http://www.uptodate.com/online. LA. Sielski. Infants of mothers with substance abuse. UpToDate. Http://www.uptodate.com/online.
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