NOTIZIARIO DELLA S.I.P. CAMPANIA IL CRIPTORCHIDISMO DAL PUNTO DI VISTA DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA Il c. è una patologia con cui il pediatra di famiglia si confronta frequentemente. In Italia la stima di prevalenza è del 3,5% alla nascita, tale percentuale scende a circa l 1% ad un anno di vita. Il ruolo del pediatra in questa patologia è fondamentale ed è costituito soprattutto da due momenti: selezione del paziente e tempistica dell invio. Volendo dare a questa breve trattazione la forma di un canovaccio comportamentale da seguire da parte del pediatra di famiglia per la gestione ottimale del problema criptorchidismo, ho individuato alcune domande fondamentali alle quali cercherò di rispondere. 1) CHI trattare? 2) PERCHE trattare? 3) QUANDO trattare? 4) QUALE trattamento? Procediamo con ordine CHI trattare? Un linguaggio comune è indispensabile per affrontare bene il problema. Perciò, tra le varie classificazioni ne ho scelta una molto semplice che vi propongo di seguito. CLASSIFICAZIONE
T.SOVRASCROTALE: t. NON palpabile a livello della borsa scrotale o palpabile a livello inguinale T.RETRATTILE O IN ASCENSORE: t. palpabile in sede sovra scrotale che tramite manovre di palpazione può essere riposizionato nello scroto e che vi rimane dopo tale riposizionamento T.RITENUTO O CRIPTORCHIDISMO : t. NON palpabile a livello della borsa scrotale o t. palpabile in sede sovra scrotale che, dopo i 6 mesi di vita non rimane una volta riposizionato nello scroto CRIPTORCHIDISMO ACQUISITO: testicolo presente alla nascita e nei primi anni di vita, ma nel tempo non è più allocato nella borsa scrotale. I soggetti destinati ad essere trattati sono coloro che sono affetti da criptorchidismo vero. Tutti gli altri vanno adeguatamente inquadrati e seguiti con attenzione, soprattutto coloro che presentano testicolo ad ascensore cercando di riuscire sempre a discriminare tra t. ad ascensore ( rimane nello scroto una volta posizionato ) e criptorchide ( risale immediatamente una volta posizionato)
Perché trattare? Si tratta per tre motivi fondamentali: un testicolo non disceso subisce dei danni che si possono concretizzare sia in una diminuzione della fertilità (disfunzione della spermatogenesi), sia in un alterazione della funzione delle cellule del Leydig ( insufficienza endocrina), sia in un aumentato rischio di cancro gonadico ( incremento di 4-5 volte il rischio di ca. testicolare). Quando trattare? È ormai appurato che il testicolo non disceso entro i 12 mesi non scenderà più. Pertanto va inviato a quest età. L intervento ideale andrebbe effettuato tra i 12 ed i 24 mesi, quando ancora non si sono verificati danni al testicolo criptorchide né al suo omologo controlaterale ( con meccanismi ancora poco chiari pare che anche il testicolo normalmente disceso subisca delle alterazioni che potrebbero inficiarne la normale funzione in futuro). Ma quale trattamento? La scelta del trattamento ottimale di tale patologia è stato molto dibattuto e nel tempo ha subito grossi cambiamenti. Abbiamo visto gradualmente quasi scomparire il trattamento ormonale (sia con gonadotropine che con LHRH) sia per i risultati scadenti, sia per i suoi possibili effetti a lungo termine sulla spermatogenesi ( anche quando la terapia ormonale veniva effettuata ai dosaggi e nei tempi giusti) in favore del trattamento chirurgico che in mani esperte è diventato L intervento ideale andrebbe effettuato tra i 12 ed i 24 mesi, quando ancora non si sono verificati danni al testicolo criptorchide né al suo
omologo controlaterale ( con meccanismi ancora poco chiari pare che anche il testicolo normalmente disceso subisca delle alterazioni che potrebbero inficiarne la normale funzione in futuro )sempre più scevro da complicanze anche eseguito in tempi molto precoci. Anche dopo tale evento questi piccoli pazienti vanno monitorati con un attento follow up atto a confermare nel tempo il successo terapeutico ( testicolo presente nella borsa scrotale di dimensioni analoghe al contro laterale)per tutta l infanzia fino alla pubertà ed oltre ( normale funzione endocrina e spermatogenetica). A parte i piccolissimi di cui abbiamo appena parlato trovo molto interessante un altra categoria di pazienti, un po più grandetti affetti dal cosiddetto criptorchidismo acquisito. Parlo di quei piccoli che in tanti affollano i nostri studi che pur avendo avuto testicoli palpabili dalla nascita, da un certo punto in poi non hanno più testicoli regolarmente allocati nello scroto impediti nella normale discesa o da ostacoli ( es adipe) o da un cattivo sviluppo degli elementi che legano il testicolo stesso ( funicolo, vasi). Sono bimbi da seguire con attenzione per valutare la necessità di invio al chirurgo. In questo caso potrebbe essere utile un ecografia che ci aiuti a valutare l equivalenza delle dimensioni dei due testicoli sempre segno di buon trofismo testicolare. Nel concludere questa breve disamina sul ruolo del pediatra nella gestione del testicolo criptorchide vorrei sottolineare i punti chiave stilando un pentalogo ( mi si consenta la licenza poetica ) comportamentale: LE CINQUE AZIONI DA NON DIMENTICARE MAI
1) Non trascurare mai l esame clinico dei genitali dei pazienti a qualsiasi età approfittando di ogni bilancio di salute. 2) Per i pazienti criptorchidi alla nascita va effettuato un attento follow up fino ai 12 mesi, se si conferma la diagnosi vanno inviati al chirurgo senza alcun esame diagnostico né terapia preliminare 3) Resistere alla tentazione di gestire autonomamente ( terapia medica) o di aspettare ancora.si potrebbero far danni o potrebbe essere troppo tardi 4) I pazienti operati vanno seguiti attentamente fino alla pubertà ed oltre per escludere eventuali complicanze da intervento chirurgico ( distrofie, atrofie, insufficienze funzionali). 5) Fare attenzione ai criptorchidi secondari ( prima c era poi non c è più) tra cui i molti obesi : una differenza di dimensioni tra il testicolo disceso e quello non palpabile potrebbe essere indice di distrofia. Anche in questo caso è necessario l invio al chirurgo! Infine un consiglio finale ironico ma spesso necessario: conservare sempre nella propria rubrica il nome ed il numero di telefono di un bravo chirurgo pediatra amico cui rivolgersi quando i tempi tecnici possono rischiare di mandare a monte tutto ciò che abbiamo imparato!