TUMORI GASTRICI MALIGNI CARCINOMI CARCINOIDI LINFOMI SARCOMI Anatomia dello stomaco Cardias Fondo Piccola curva Angulus Grande curva Corpo gastrico Regione antrale Piloro Vascolarizzazione arteriosa A. gastrica sinistra (piccola curva) A. gastrica di destra (piccola curva) A. pilorica A. gastro-epiploica destra (grande curva) A. gastro-epiploica sinistra Vasa breviora Vascolarizzazione arteriosa Scaricato da www.sunhope.it 1
Drenaggio Venoso V. coronarica stomacica (piccola curva) V. gastrica di destra (piccola curva) V. gastro-epiploica destra (grande curva) V. gastro-epiploica sinistra (grande curva) Vene brevi Drenaggio Venoso Il cancro dello stomaco rappresenta la seconda causa di morte in Italia per neoplasia maligna dopo il cancro del polmone. Epidemiologia Incidenza annuale 18-20/100000 nel maschio 6-8/100000 nella femmina Circa 6000 nuovi casi l anno (Rebecchi). Rapporto M/F =1.5-2/1. Epidemiologia Scaricato da www.sunhope.it 2
-Incidenza in relazione all età Epidemiologia In Italia Incidenza media Epidemiologia -massima incidenza tra la quarta e la settima decade -meno frequente mapossibile nella terza decade. - massima incidenza: Toscana, Emilia Romagna L incidenza sale rapidamente nel maschio dopo i 50 anni e nella femmina dopo i 60 anni. -minima incidenza: Campania e Puglia Dai dati dei registri dell O.M.S. nel mondo: -Paesi a più alta incidenza: Giappone, Cile, alcuni paesi dell Europa centrale Epidemiologia Etiologia sconosciuta -Paesi a rischio più elevato: Europa del sud, paesi nordici -Paesi a basso rischio: Europa occidentale, America del nord. Fattori di rischio Scaricato da www.sunhope.it 3
FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO - Fattori ambientali Sarebbe stata identificata una correlazione tra insorgenza della neoplasia ed abitudini alimentari. - Fattori genetici FATTORI ALIMENTARI FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO FATTORI ALIMENTARI Alimentazione ricca di: - cibi salati, affumicati, marinati o conservati. La conservazione a temperatura ambientale facilita la conversione di nitrati in nitriti. Il composto più cancerogeno è la metilguanidina contenuta nella carne e nel pesce. - ruolo protettivo di alcuni alimenti: legumi e frutta ricchi in vit. A e C. - FATTORI GENETICI: rischio aumentato del 10-20% in soggetti con gruppo sanguigno di tipo A. - FAMILIARITA : rischio aumentato di due volte. Scaricato da www.sunhope.it 4
FATTORI DI RISCHIO Categorie professionali ritenute a rischio: LA CONDIZIONE PRECANCEROSA: definisce lo stato clinico associato ad un rischio significativamente elevato di comparsa di neoplasia. CONDIZIONI PREDISPONENTI O PRECANCEROSE - minatori di miniere di carbone - operai del legno, cautchouc, delle fibre di amianto e del cuoio. LA LESIONE PRECANCEROSA: definisce l anomalia istopatologica in cui la neoplasia è maggiormente riscontrabile rispetto al tessuto normale. POLIPI GASTRICI: -iperplastici (più frequenti; degenerazione 1%) -adenomi tubulari, villosi e tubulo-villosi (meno frequenti; più suscettibili di degenerazione. Gli adenomi villosi se superano i 2 cm di sono a forte malignità. MALATTIA DI MENETRIER: ipertrofia plicale ed iperplasia delle cellule foveolari (degenerazione 8-10%). CONDIZIONI PREDISPONENTI O PRECANCEROSE MONCONE GASTRICO: degenerazione 2-3-volte superiore alla popolazione normale 15-20 anni dopo resezione gastrica (con maggiore incidenza nei pazienti sottoposti a ricostruzione del transito digestivo su ansa ad ). CONDIZIONI PREDISPONENTI O PRECANCEROSE Scaricato da www.sunhope.it 5
GCA tipo A: atrofia delle cellule parietali del fondo gastrico associate ad ipocloridria, ipergastrinemia, anticorpi anti-cellula parietale. GCA tipo B: atrofia diffusa delle cellule della mucosa antrale associata ad aree focali di atrofia del fondo gastrico con secrezione cloridro-peptica normale o diminuita senza riscontro di auto-anticorpi od ipergastrinemia. Patogenesi: riduzione della barriera mucosa da reflusso biliare. In entrambe le forme, A e B, si può riscontrare una importante modificazione epiteliale: metaplasia intestinale. CONDIZIONI PREDISPONENTI O PRECANCEROSE Ulcera cronica dello stomaco Rischio di degenerazione dell 1-2% CONDIZIONI PREDISPONENTI Helicobacter Pilory CONDIZIONI PREDISPONENTI ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI > prevalenza di infezione da H.P. nei soggetti affetti da carcinoma gastrico. Si sviluppa a partire dall epitelio ghiandolare della mucosa gastrica. Scaricato da www.sunhope.it 6
ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI Macroscopicamente si possono presentare le seguenti forme: ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI Classificazione microscopica 1) Adenocarcinoma - papillare (Classificazione di Borrman) - tubulare TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV polipoide o vegetante ulcerato ulcerato ed infiltrante diffuso. -mucinoso - a cellule ad anello con castone. Per ognuna di queste forme si distingue: a) ben differenziato; b) moderatamente differenziato; c) scarsamente differenziato. Classificazione dell O.M.S. ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI Classificazione microscopica 2) Forme rare - carcinoma adenosquamoso - carcinoma epidermoide (molto raro) Intestinale struttura ghiandolare di tipo colico - carcinoma a piccole cellule - carcinoma indifferenziato Diffusa prognosi peggiore (Classificazione dell O.M.S.) Classificazione sec. Lauren Scaricato da www.sunhope.it 7
ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI Classificazione microscopica Tipo a crescita espansiva Tipo a crescita infiltrativa (Classificazione di Ming) FORME ANATOMO-CLINICHE PARTICOLARI carcinoma superficiale dello stomaco (early gastric cancer): lesione limitata alla mucosa con possibile estensione alla sottomucosa linite plastica: marcata reazione scirrosa nell ambito della neoplasia che si può estendere a tutto il viscere trasformandolo in una sacca rigida. FORME ANATOMO- CLINICHE RARE a struma linfoide (4% dei carcinomi gastrici) si presenta come forma ulcerata e ben delimitata. I sintomi possono essere: - aspecifici ASPETTI SINTOMATOLOGICI E CLINICI epatoide (forma rara) differenziazione di tipo epatocitario; prognosi molto sfavorevole. - specifici Scaricato da www.sunhope.it 8
SINTOMI ASPECIFICI dolore dispnea anemizzazione dimagrimento diarrea. ASPETTI SINTOMATOLOGICI E CLINICI Diarrea Si può manifestare nelle forme che si sviluppano lungo la piccola curva e che determinano insufficienza pilorica; il rapido passaggio degli alimenti dallo stomaco al duodeno è causa di diarrea persistente. ASPETTI SINTOMATOLOGICI E CLINICI SINTOMI SPECIFICI Anoressia anoressia disfagia i ripienezza postprandiale vomito. ASPETTI SINTOMATOLOGICI E CLINICI Soprattutto per alimenti ad alto contenuto proteico (carni) dovute all insufficienza digestiva dello stomaco. ASPETTI SINTOMATOLOGICI E CLINICI Scaricato da www.sunhope.it 9
ASPETTI SINTOMATOLOGICI E CLINICI Disfagia Spesso espressione di neoplasia del fondo o del corpo estesa al cardias. ASPETTI SINTOMATOLOGICI E CLINICI Ripienezza post-prandialeprandiale Spesso espressione di neoplasia distale dell antro o del piloro. Vomito radiologia DIAGNOSI Sempre postprandiale con emissione di cibi appena ingeriti. ASPETTI SINTOMATOLOGICI E CLINICI endoscopia ecoendoscopia ecografia TC RMN. Scaricato da www.sunhope.it 10
Rx digerente Semplice (lesioni infiltranti, stenosanti,sotto mucose). A doppio contrasto (lesioni superficiali). DIAGNOSI Endoscopia Esame diagnostico ad alta specificità per le (lesioni superficiali, infiltranti, stenosanti, sottomucose). DIAGNOSI Ecoendoscopia Valutazione dell infiltrazione della parete gastrica ti (mucosa, muscolaris mucosae, sottomucosa, muscolare, sierosa). DIAGNOSI Ecografia Valutazione del quadro di diffusione della neoplasia gastrica: Ricerca di adenopatie peri-vascolari Ricerca di metastasi epatiche Ricerca di versamento liquido addominale (carcinosi peritoneale) Esame delle ovaie (tumore di Krukemberg). DIAGNOSI Scaricato da www.sunhope.it 11
TC ed RMN Valutazione della diffusione locale ed a distanza della neoplasia (staging preoperatorio). DIAGNOSI Carcinoide Rappresenta il 4% dei tumori carcinoidi digestivi Si distinguono tre tipi: -Carcinoidi del fondo su gastrite atrofica -Carcinoidi su pazienti affetti da sindrome di Zollinger-Ellison -Tumori carcinoidi sporadici Carcinoide Carcinoide del fondo gastrico su gastrite atrofica Rappresenta l 80% dei carcinoidi gastrici, più frequenti nel sesso femminile. Sono poco invasivi se < 1cm; se > 2 cm possibilità di metastasi presenti nel 7 % dei casi Carcinoide Carcinoide nella sindrome di Zollinger- Ellison: Non esiste predominanza di sesso. Possono essere unici o multipli, didimensionivariabilida0,4a4cm. Metastasi presenti nel 12% dei casi. Scaricato da www.sunhope.it 12
Carcinoidi sporadici: Carcinoide gastrici Sono rari, prediligono il sesso maschile (M/F: 2-3/1); si localizzano generalmente al fondo ed eccezionalmente all antro. Tumori gastrici maligni non epiteliali Rappresentano meno del 10% -80% sono di origine linfoide -20% sono sarcomi Tumori gastrici maligni non epiteliali Sarcomi: -Leiomiosarcomi -Fibrosarcomi -Liposarcomi -Emangiosarcomi -Neuroblastomi (molto rari) Tumori gastrici maligni non epiteliali Linfoma gastrico: -Primitivo -Secondario Scaricato da www.sunhope.it 13
Tumori gastrici maligni non epiteliali Linfoma gastrico primitivo: -Localizzazione esclusiva allo stomaco senza interessamento linfonodale periferico -Assenza di elementi patologici nel sangue Tumori gastrici maligni non epiteliali Linfoma gastrico primitivo: -Rappresenta l 1-10% di tutte le -I maschi risultano più colpiti rispetto alle femmine (M/F 1,5-7,5/1) -Fascia di età più colpita: sestasettima decade, sebbene la malattia si può manifestare in età giovanile ed infantile Tumori gastrici maligni non epiteliali Linfoma gastrico: Anatomia patologica e Morfologia macroscopica Si localizza prevalentemente all antro e nella parte distale del corpo, anche se può interessare tutto il viscere. Tumori gastrici maligni non epiteliali Linfoma gastrico: Anatomia patologica e Morfologia macroscopica Classificazione del linfoma gastrico primitivo sec. Friedman -Infiltrativo -Ulcerativo -Nodulare -Polipoide -Misto Scaricato da www.sunhope.it 14
Tumori gastrici maligni non epiteliali Linfoma gastrico: Anatomia patologica e Morfologia microscopica -Frequentemente del tipo non Hodgkin Tumori gastrici maligni non epiteliali Linfoma gastrico: Sintomatologia Sovrapponibile a quella del carcinoma gastrico: -Calo ponderale meno spiccato -Raramente del tipo Hodgkin -Tumefazione spesso apprezzabile alla palpazione Tumori gastrici maligni non epiteliali Linfoma gastrico: Diagnosi Si esegue con le stesse metodiche del carcinoma gastrico Presenta qualche difficoltà diagnostica in fase preoperatoria Le biopsie endoscopiche di frequente possono dare negatività istologica. Tumori gastrici maligni non epiteliali Leiomioblastoma Può essere associato a condroma polmonare ed a paraganglioma extrasurrenalico funzionante, costituendo in tal caso la triade di Carney. Potenzialmente benigno, ma nel 12 % dei casi può evolvere verso la malignità. Scaricato da www.sunhope.it 15
Tumori gastrici maligni non epiteliali Leiomiosarcoma Rappresenta l 1-3 % dei tumori maligni dello stomaco e colpisce soprattutto soggetti anziani Si localizza più spesso al fondo ed al corpo Va incontro facilmente a necrosi centrale ed ulcerazione Tumori gastrici maligni non epiteliali Leiomiosarcoma Diagnosi Le indagini radiologica ed endoscopica possono esporre a falsi negativi: -La prima può solo evidenziare segni di compressione e dislocazione -La seconda spesso rivela una mucosa normale non sempre sollevata dal tumore Maggiormente attendibili sono l ecoendoscopia, TC, RMN - Linfatica - Contiguità -Ematica Vie di diffusione metastatica Linfatici la linfa della parete gastrica si drena nei vasi linfatici che nascono a livello della mucosa Rete sottomucosa Fitto plesso sottoperitoneale Parete anteriore e posteriore dello stomaco Diffusione per via linfatica - Peritoneale. Piccola e grande curva Linfonodi perigastrici Scaricato da www.sunhope.it 16
Diffusione linfatica Stazioni linfonodali Classificazione TNM unificata delle principali stazioni linfonodali: - UICC (Union International contre le cancer) - AJCC (American Joint Committée on Cancer) Le due società riconoscono: - stazioni di primo livello, - stazioni di secondo livello, - stazioni M1. Diffusione per via linfatica Stazioni linfonodali Classificazione giapponese: JRSGC (Japanese Research Society for Gastric Cancer) Diffusione per via linfatica Principali stazioni linfonodali interessate diffusione neoplastica carcinoma gastrico da del Classifica: - 16 stazioni linfonodali - 4 livelli da N1-N4 a seconda della sede del tumore primitivo. Scaricato da www.sunhope.it 17
Estensione regionale agli organi vicini: - pancreas Diffusione metastatica per contiguità - Per via ematica Diffusione metastatica a distanza - colon - fegato - colecisti - altri segmenti del tubo digerente tramite diffusione delle cellule per contiguità lungo la parete digestiva. - Per via celomatica. Per via ematica - fegato - polmone - milza - surreni - ovaie - ossa - tiroide - cute - sistema nervoso centrale. Diffusione metastatica a distanza Per via celomatica Neoplasia affiorante sulla sierosa per caduta e contiguità: - carcinosi peritoneale - metastasi omentali - metastasi al peritoneo viscerale e parietale - metastasi nello sfondato del Douglas - metastasi ovariche ( tumore di Krukemberg). Diffusione metastatica a distanza Scaricato da www.sunhope.it 18
Diffusione metastatica a distanza Metastasi linfonodale sovraclaveare sinistra: SEGNO DI TROISIER - Interventi ad intento radicale - Interventi a scopo palliativo. Interventi ad intento radicale: - resezione gastrica standard - gastrectomia sub-totale o quasi totalet Linee di sezione nei vari interventi. - gastrectomia prossimale - gastrectomia totale - gastrectomia totale allargata. Scaricato da www.sunhope.it 19
Interventi ad intento radicale: Resezione gastrica standard Indicazioni: - nei carcinomi iniziali di tipo intestinale della zona antro-pilorica - anziani o defedati ad elevato rischio chirurgico in cui si ritiene che l asportazione di 3/4 o 4/5 di stomaco sia garante di una reale exeresi radicale in senso oncologico. Resezione gastrica standard: - sezione dello stomaco ad almeno 7-9 cm di distanza dal tumore - ricostruzione gastro-digiunale g con montaggio gastro-digiunale su ansa ad Y sec. Roux. Tale metodo di ricostruzione adottate negli ultimi decenni ha eliminato alcune delle complicanze quale la gastrite biliare. Interventi ad intento radicale: Resezione gastrica standard Indicazione: - nei carcinomi iniziali di tipo intestinale della zona antro-pilorica - anziani o defedati ad elevato rischio chirurgico in cui si ritiene che l asportazione di 3/4 o 4/5 di stomaco sia garante di una reale exeresi radicale in senso oncologico. Resezione gastrica standard: Metodo di ricostruzione del transito digestivo su ansa ad Y sec. Roux: - preparazione dell ansa alla 3ª-4ª arcata vascolare e trasferimento t in regione sovramesocolica o per via anterocolica o transmesocolica dopo aver confezionato una entero-entero anastomosi digiuno-digiunale - anastomosi gastro-digiunale su ansa ad Y. Scaricato da www.sunhope.it 20
Preparazione dell ansa digiunale Interventi ad intento radicale Gastrectomia subtotale o quasi totale Indicazioni: Cancri antro-pilorici più estesi in pazienti anziani o defedati in cui si riesce a salvare una parte assai limitata del fondo gastrico rispettando i limiti dell exeresi. Sono casi in cui l indicazione tra la resezione gastrica e la gastrectomia totale è al limite. Interventi ad intento radicale Gastrectomia subtotale o quasi totale Consiste in una ampia exeresi gastrica in cui si conserva solo il cardias ed una zona limitata di fondo. Può essere associata ad una splenectomia concomitante con il vantaggio di favorire l asportazione radicale dei linfonodi dell ilo splenico al di là della dissezione D1-D2-D3 Gastrectomia sub-totale quasi totale Linea di sezione il più alta possibile e si trova sulla piccola curva ad 1-3 cm dal cardias, e sulla grande curvada4a6cm. La vascolarizzazione sul moncone gastrico è assicurata dalle arterie esofagee ed è quindi necessario assicurarsi delle buone condizioni di sanguinamento di esso. Scaricato da www.sunhope.it 21
Interventi ad intento radicale Gastrectomia prossimale o resezione polare superiore Veniva eseguita per cancri iuxtacardiale sia con limitata diffusione verso l esofago terminale che verso lo stomaco. Ha avuto in passato una larghissima diffusione. Attualmente le sue indicazioni sono molto limitate. Interventi ad intento radicale Gastrectomia totale Asportazione completa dello stomaco dal duodeno all esofago Indicazioni: neoplasia localizzata al cardias, al corpo gastrico, al fondo e nelle forme estese a sede antrale. Neoplasia a localizzazione cardiale Gastrectomia totale Principali tempi chirurgici: sezione del legamento gastro colico legatura dell arteria gastro epiploica destra preparazione e sezione del duodeno linfectomia retropancreatica linfectomia dell ilo epatico e dell arteria epatica sezione della gastrica sinistra linfectomia del tripode celiaco e dell arteria splenica preparazione dell esofago addominale sezione del legamento gastrosplenico sezione dell esofago stesso 2-3 com al di sopra del cardias Scaricato da www.sunhope.it 22
Gastrectomia totale allargata Si esegue in ogni caso in cui risulta vantaggiosa ai fini della radicalità oncologica resecare oltre lo stomaco la milza, il grande epiploon, il legamento gastro colico, brevi tratti di esofago e di duodeno. La gastrectomia totale si può allargare alla coda del pancreas per ottenere una buona linfoadenectomia spleno-pancreatica, al colon trasverso, al surrene sinistro. Si esegue inoltre in questi casi l exeresi della stazione linfonodale situata sulla vena renale sinistra Interventi ad intento palliativo - interventi di exeresi - interventi derivativi Interventi ad intento palliativo Exeresi: possono essere rappresentati ti dagli stessi interventi già descritti in cui alla fine dell intervento persistono residui tumorali in sede o a distanza. Interventi ad intento palliativo la palliazione può essere: - programmata quando preoperatoriamente t si decide di procedere all exeresi anche se non sarà radicale - non programmata quando si rende necessaria in corso di intervento Scaricato da www.sunhope.it 23
Interventi ad intento palliativo La palliazione non va sottovalutata in quanto può acquisire un importante significato clinico, perché può eliminare dolori, controllare gravi emorragie e ripristinare il transito alimentare. Interventi ad intento palliativo -interventi derivativi: Si limitano ad eliminare fenomeni ostruttivi legati alla presenza del tumore permettendo la continuità del transito alimentare Interventi ad intento palliativo -interventi derivativi Gastroenteroanastomosi Terapie Palliative Posizionamento di endoprotesi P. E. G. Polichemioterapia (scarsi risultati ) Radioterapia (inefficace) Scaricato da www.sunhope.it 24
Postoperatorie: Complicanze Postoperatorie immediate Complicanze - Immediate Emorragie - Tardive Deiscenze Anastomotiche Postoperatorie Tardive Possono essere legate al tipo di ricostruzione del transito digestivo e differenziarsi in relazione al tipo d intervento: - resezione gastrica - gastrectomia totale Complicanze Postoperatorie Tardive Nel gastroresecato con ricostruzione del transito digestivo con ansa ad omega: - stenosi - gastrite tit alcalina li - esofagite alcalina - sindrome dumpyng - sindrome dell ansa afferente e dell efferente - sindrome dell ansa cieca Complicanze Scaricato da www.sunhope.it 25
Postoperatorie Tardive Dopo gastrectomia totale con ricostruzione del transito digestivo con ansa ad omega: - stenosi Complicanze Ricanalizzazione del transito digestivo con ansa defunzionalizzata ad Y sec. Roux Complicanze - esofagite alcalina - sindrome dumpyng - sindrome dell ansa afferente e dell efferente - sindrome dell ansa cieca Tale procedura ha ridotto notevolmente l incidenza di complicanze tardive legate agli interventi di gastrectomia TNM UICC : (T) T0 = nessuna evidenza Tis = carcinoma in situ T1 = invasione della lamina propria o sottomucosa ( EGC ) T2 = invasione della tonaca muscolare fino alla sottosierosa T3 = invasione della sierosa senza infiltrazione di strutture adiacenti T4 = invasione delle strutture adiacenti TX = assenza di requisiti minimi per valutare il tumore primitivo Stadiazione TNM UICC : (N) N0 = assenza di metastasi linfonodali N1 = interessamento linfonodi perigastrici a < 3 cm dal tumore N2 = interessamento linfonodi perigastrici a > 3 cm dal tumore o lungo il decorso dell arteria gastrica sx, epatica comune, splenica Nx = elementi non sufficienti per la valutazione Stadiazione Scaricato da www.sunhope.it 26
TNM UICC : (M) M0 = non metastasi M1 = presenza di metastasi Mx = elementi non sufficienti per la valutazione Stadiazione Percentuali di sopravvivenza dopo resezione Stadio % sopravvivenza a 5 anni % ripresa di malattia I 50 18 II 29 16 III 13 36 IV 3 30 American College of Surgery 1982-1987 Prognosi (vs stadio di malattia) Percentuali di sopravvivenza dopo resezione Prognosi (vs margini di resezione) Percentuali di sopravvivenza dopo resezione Prognosi (vs localizzazione primitiva del tumore) 18000 resezioni per cancro gastrico negli USA Tasso di sopravvivenza a 5 anni: (66% III e IV stadio, 34% I e II stadio) Tasso di sopravvivenza a 5 anni: - In pazienti con localizzazione prossimale 10-26 % - In pazienti con margine di resezione sani 35% - In pazienti con margini di resezione microscopicamente coinvolti 13% -In pazienti con margini di resezione macroscopicamente coinvolti 3% American College of Surgery 1982-1987 - In pazienti con localizzazione distale 30-33% -In pazienti con localizzazione al terzo medio 43% -Coinvolgimento dell intero stomaco 5% Nakamura K. Cancer 1992, 70: 1030-1034 Scaricato da www.sunhope.it 27
DUMPING SYNDROME È una sindrome postprandiale funzionale; viene classificata in due forme: - precoce - tardiva. COMPLICANZE POSTOPERATORIE TARDIVE DUMPING SYNDROME PRECOCE: - incidenza maggiore rispetto alla forma tardiva - è più frequente nei gastroresecati o gastrectomizzati ma può comparire anche dopo vagotomia e/o piloroplastica. COMPLICANZE POSTOPERATORIE TARDIVE DUMPING SYNDROME PRECOCE: COMPLICANZE POSTOPERATORIE TARDIVE SINTOMI INTESTINALI: COMPLICANZE POSTOPERATORIE TARDIVE Compare a breve distanza di tempo (10-15 minuti) soprattutto in seguito all ingestione di: - alimenti liquidi zuccherati e/o iperosmolari. SINTOMI INTESTINALI VASOMOTORI SISTEMICI DUMPING SYNDROME - precoce senso di ripienezza gastrica - peso epigastrico - meteorismo - dolori crampiformi addominali - diarrea (non frequente). DUMPING SYNDROME Scaricato da www.sunhope.it 28
SINTOMI VASOMOTORI: - senso di debolezza - lipotimia - desiderio di assumere posizione clinostatica - sudorazione - tachicardia - flushing. COMPLICANZE POSTOPERATORIE TARDIVE DUMPING SYNDROME PATOGENESI LEGATA A: rapido svuotamento di materiale osmoticamente attivo nelle prime anse digiunali. Ciò determina: - scatenamento di riflessi autonomi da distensione delle anse - liberazione di enterormoni e sostanze vasoattive (serotonina, bradichinina, neurotensina, V.I.P.) - ipovolemia da richiamo osmotico di liquido plasmatico nelle anse intestinali. COMPLICANZE POSTOPERATORIE TARDIVE DUMPING SYNDROME TERAPIA: - misure dietetiche - misure farmacologiche - COMPLICANZE POSTOPERATORIE TARDIVE DUMPING SYNDROME MISURE DIETETICHE: pasti piccoli cibi masticati e deglutiti lentamente 6-7 pasti al giorno bevande lontane dai pasti ridurre assunzione di carboidrati e maggiore apporto proteico abolire bevande zuccherate sdraiarsi dopo i pasti ridurre l introduzione di sali e l ingestione di latte. COMPLICANZE POSTOPERATORIE TARDIVE DUMPING SYNDROME Scaricato da www.sunhope.it 29
MISURE FARMACOLOGICHE - antispastici - sedativi - integrazione parenterale ciclica di Fe - integrazione orale di enzimi pancreatici ai pasti - octreotide sotto cute. COMPLICANZE POSTOPERATORIE TARDIVE DUMPING SYNDROME TERAPIA CHIRURGICA: Si rende necessaria in tutte le forme ribelli ad ogni tipo di trattamento conservativo; il reintervento risulta essere efficace in circa il 70-80% dei casi. Gli interventi ti attualmente t considerati efficaci in senso anti-dumping sono: - ricostruzione gastro-digiunale su ansa defunzionalizzata alla Roux; - conversione di Billroth II in Billroth I con ansa digiunale interposta in senso antiperistaltico. COMPLICANZE POSTOPERATORIE TARDIVE DUMPING SYNDROME Esempi di ricanalizzazione FORMA TARDIVA È caratterizzata da sintomi vasomotori simili a quelli della forma precoce, ma con esordio più tardivo rispetto all assunzione del pasto in media circa 2-3 ore dopo. È determinata t dall ipoglicemia li i daeccessivo rilascio di insulina; tale evento è a sua volta causato da un alterata liberazione postprandiale di alcune sostanze quali l enteroglucagone ed il G.I.P.. Nella quasi totalità dei casi i disturbi tendono a scomparire nel tempo con corrette norme igieniche e farmacologiche. COMPLICANZE POSTOPERATORIE TARDIVE DUMPING SYNDROME Scaricato da www.sunhope.it 30