1. INTRODUZIONE PATOLOGIE DELLA TIROIDE Le disfunzioni della tiroide sono alla base di alcuni dei più comuni disordini endocrini. La ghiandola tiroide deriva embriologicamente dalla quarta tasca faringea; si sviluppa a forma di farfalla, raggiungendo un peso di circa 20 g. I lobi laterali, nascosti dai muscoli sternocleidomastoidei, si congiungono all'istmo sotto la cartilagine cricoidea. La ghiandola è costituita da follicoli sferici (acini) rivestiti di epitelio e pieni di colloide composta di tireoglobulina, la forma deposito di T4 (tiroxina) e T3 (triiodotironina) e precursori MIT e DIT, e da cellule originanti dalle creste neurali (cellule C in sede parafollicolare) secernenti calcitonina. 2. PREMESSE DI FISIOPATOLOGIA La tiroide secerne due ormoni: L-tiroxina o tetraiodo-l-tironina (T4) e la 3,5,3'- triiodo-l-tironina (T3). Derivano dalla fenilalanina e differiscono per un atomo di iodio. T3 è quello biologicamente più attivo e solo il 20% è secreto direttamente dalla ghiandola; il resto deriva dalla trasformazione di T4 in T3. Substrato per la sintesi degli ormoni tiroidei è lo ioduro, che esercita anche un effetto di autoregolazione sul metabolismo della ghiandola. Normalmente la tiroide contiene 10000 microg di iodio, con richiesta giornaliera di circa 200 microg. La ghiandola utilizza lo iodio con meccanismo sequenziale: 1- Captazione dello iodio in circolo e accumulo nei follicoli. 2- Organificazione dello iodio grazie a perossidasi e legami con i residui tirosilici sulla tireoglobulina con formazione di MIT e DIT, inattivi. 3- Accoppiamento di MIT e DIT per formare T3 o T4. 4- Liberazione degli ormoni attivi T3 e T4 dalla forma di deposito. Tali tappe possono essere bloccate per deficit enzimatici con conseguente ridotta formazione di ormoni attivi (ipotiroidismo). T3 e T4 circolano in due forme, legati alle proteine e liberi. Il carrier principale è la TBG (Thyroxine Binding Globulin) che lega il 75% di T4; TBPA (Thyroxine Binding Pre-Albumin) e TBA (Thyroxine Binding Albumin) giocano un ruolo minore. Lo stato metabolico del paziente è correlato con la quota libera piuttosto che con il livello totale (leggi: legato) di ormone. Possiamo dire che esiste un'omeostasi tale che T4-TBG=T4+TBG e che per valutare il ruolo metabolico degli ormoni in clinica occorre valutare le frazioni libere di T4 e T3, denominate FT4 e FT3. Patologie della Tiroide 1
Molte sono le cause che determinato le variazioni di TBG senza necessariamente influenzare la clinica, se FT4 resta invariata: TBG aumentata TBG diminuita (T4 tot+, FT4=) (T4 tot-, FT4=) Neonati Cirrosi Gravidanza S. Nefrosica Epatite acuta Deficit genetico di TBG Porfiria acuta intermittente Steroidi anabolizzanti Contraccettivi orali Glucocorticoidi Eroina/metadone Clofibrato/5-fluorouracile Risulta logica anche l'importanza che assume il rapporto T3/T4; esso sarà ridotto (relativa maggior quota di T3 rispetto al T4) negli stati in cui la tiroide sarà intensamente stimolata dal TSH (ipertiroidismo e iniziale ipotiroidismo), mentre negli stati in cui prevale il risparmio energetico (cachessia, malnutrizione) tale rapporto sarà alto per scarsa trasformazione di T4 in T3. T4 può anche essere deiodinata a 3,5',3'-triiodotironina (reverse-t3 o rt3), rendendo T4 inattiva. Patologie della Tiroide 2
Il controllo integrato del metabolismo degli ormoni tiroidei è regolato dall'asse Ipotalamo-Ipofisi-Tiroide. L'ipotalamo secerne TRH (Thyreotropin Releasing Hormone) che, attraverso il circolo portale, raggiunge le cellule tireotrope controllando la sintesi e la secrezione del TSH (Thyroid Stimulating Hormone/Tireotropina) che regola tutti gli aspetti della sintesi dell'ormone tiroideo, la ipertrofia, l'iperplasia e la vascolarizzazione della ghiandola. La produzione di TSH è a sua volta regolata con feedback negativo dalle concentrazioni di T3 e T4, o meglio dalle loro frazioni libere. Inoltre TSH è inibito anche da somatostatina e dopamina. Le azioni degli ormoni tiroidei sono molteplici ed importanti. Esempio ne è l'ipotiroidismo in età fetale/neonatale che provoca un arresto irreversibile della maturazione dell'encefalo con conseguente quadro clinico di cretinismo. T3 e T4 sono necessari allo sviluppo dell'apparato scheletrico e alla maturazione di quello riproduttivo, stimolano la velocità dei processi ossidativi cellulari e la attività metabolica (anabolico a basse dosi, catabolico ad alte), regolano la responsività al sistema delle catecolamine (provocano aumento del numero dei recettori). In generale in ogni cellula responsiva aumentano mrna a cui consegue una maggior produzione proteica/enzimatica. In sintesi: 1- Aumentano il consumo di O2 e la produzione di calore. 2- Stimolano la sintesi proteica 3- Aumentano la gliconeogenesi e la glicogenolisi 4- Stimolano sintesi, mobilizzazione e catabolismo dei lipidi 5- Aumentano la responsività dei tessuti alle catecolamine La presenza di Iodio provoca alterazione nella produzione degli ormoni tiroidei: Eccesso di iodio: inizialmente aumenta l'ossidazione, poi questa diminuisce con riduzione della iodinazione di TBG e diminuzione della sintesi ormonale (effetto Wolff-Chaikoff). Ciò significa che nel normale la somministrazione di iodio non dovrebbe generare ipo- o ipertiroidismo; nei portatori di gozzo semplice genera ipertiroidismo (gozzo basedowificato). Carenza di iodio: quando in situazioni di deficit di iodio la ghiandola non è più in grado di adattare la produzione di ormoni (in questo caso soprattutto T3), si blocca il feed-back negativo dei T3, T4 sul TSH, con incremento di quest'ultimo. Ne può ovviamente conseguire un'ipertrofia/iperplasia d'organo detta gozzo. Patologie della Tiroide 3
3. PROVE DI FUNZIONALITA' TIROIDEA Nessuna prova di laboratorio da sola è in grado di definire lo stato tiroideo. La misura del T4 totale sierico (5-11 microg/dl) e di FT4 (1,5-3,5 ng/dl) valutate insieme (T4 tot. può essere influenzata sia da variazioni di TBG che da disfunzioni tiroidee). FT4 è alta o bassa rispettivamente nell'iper- o nell'ipotiroidismo. Il dosaggio di T3 tot. e FT3 è utile nel sospetto di tireotossicosi da T3 (condizione in cui T4 è normale). Il dosaggio del TSH sierico è un ottimo test per diagnosticare un ipotiroidismo primitivo, poichè la sua concentrazione è ovviamente elevata a causa del feed-back negativo degli ormoni tiroidei (v.n. 0.5-5.0 microu/ml). La risposta del TSH al TRH (v.n. 15-30 microu/ml a 20 min. dalla somministrazione e.v. di 500 microg di TRH) valuta la funzionalità dell'asse. Vi sono poi i test col radioiodio I123 e I131 per valutare la captazione tiroidea e la distribuzione (omogenea o zonale) del mezzo iodato. Ciò è utile come vedremo nel differenziare un nodulo tiroideo funzionante (benigno) da uno non funzionante (eventuale neoplasia maligna). I noduli funzionanti hanno radioattività normale ("tiepidi") o aumentata ("caldi"), gli altri non concentrano iodio ("freddi"). L'Ecografia permette di differenziare se un nodulo freddo è cistico o solido, fornisce notizie sulle dimensioni. L'Agoaspirato permette l'esame citologico e quindi la massima sensibilità e specificità. Patologie della Tiroide 4
4. GOZZO E' l'anomalia tiroidea più comune ed è in pratica un ingrossamento della ghiandola tiroide. Può essere distinto in due distinte patologie: 4.a. Gozzo semplice diffuso (non tossico): Può essere dovuto a carenza endemica di iodio, e allora si parla di gozzo endemico, come un tempo accadeva nelle zone alpine prima dell'aggiunta di iodio al sale da cucina, oppure nelle forme sporadiche è legato a deficit della catena enzimatica di produzione degli ormoni tiroidei o alla presenza di sostanze gozzigene (cavoli/verza, rape, soia, PAS, Litio, fenilbutazone). Rappresenta un ingrossamento compensatorio della ghiandola TSH-mediato per cercare di prevenire un ipotiroidismo. L'aumento di TSH è dovuto alla ridotta produzione di T4, T3, con aumento del rapporto T3/T4 in favore di T3. Il paziente è pertanto eutiroideo. All'inizio la tiroide aumenta di volume per iperplasia cellulare e neoformazione dei follicoli. Successivamente può capitare che a questa crescita non corrisponda un'adeguato sviluppo della rete vascolare; nelle zone ipoperfuse si formano aree necrotiche a evoluzione sclerocicatriziale, creando un'alternanza fra aree iperplastiche e aree atrofiche, trasformando il gozzo semplice diffuso in gozzo multinodulare. Esso compare generalmente come evoluzione naturale del suddetto gozzo semplice di lunga durata. Può generare ipertiroidismo dopo anni di normofunzione (gozzo basedowificato) dopo somministrazione di iodio. Generalmente il gozzo semplice non presenta sintomi tranne un vistoso ingrossamento o sintomi da compressione (disfagia, raucedine per invasione del n. laringeo ricorrente, dispnea) senza fenomeni infiammatori o segni clinici generali di ipo- o iperfunzione d'organo. Pertanto T3, T4 sono nella norma, TSH ai limiti superiori di norma. Utili ecografia e scintigrafia tiroidea. La terapia si avvale di T4 ("Eutirox") che sopprime TSH, inducendo una regressione. Nella forma endemica si addiziona ioduro di K al sale da cucina. 4.b. Gozzo nodulare: Del gozzo multinodulare abbiamo già parlato. Nel caso di gozzo uninodulare (5% della popolazione) è presente solo ingrossamento focale. Una percentuale di questi è di nature maligna. Importanti per indirizzarci verso tale natura sono alcune caratteristiche del nodulo o del paziente: Patologie della Tiroide 5
Anamnesi Clinica Biochimica Scintigrafia Ecografia Terapia Pregressa irradiazione Familiarità Crescita rapida/recente Disfonia Maschi, età giovane Nodulo duro, aderente Linfonodi associati Metastasi a distanza Aumento di CEA, Calcitonina Nodulo freddo o misto Nodulo solido Non regressione alla Tx soppressiva L'iter diagnostico tradizionale è: - SCINTIGRAFIA: se nodulo caldo si esegue valutazione di T3, T4, FT3, FT4 che se elevati pongono diagnosi di M. di Plummer; se nodulo freddo si esegue: - ECOGRAFIA: Mostra la presenza di un nodo cistico o solido. In successione si esegue: - AGOASPIRATO: Permette la diagnosi citologica e la scelta della terapia. Le forme benigne vengono trattate con terapia soppressiva con T4 (200 gamma/die) ed eventuale exeresi dopo 6 mesi o quando possibile exeresi di prima istanza. Le forme maligne sono di pertinenza chirurgica. Patologie della Tiroide 6
5. IPERTIROIDISMO E' una condizione morbosa caratterizzata da un eccesso di ormoni tiroidei circolanti derivante da iperattività tiroidea, da inappropriata produzione di TSH, ad eccesso di assunzione di ormoni tiroidei o a produzione ectopica di questi. Se la produzione tiroidea si presuppone un'iperplasia d'organo, che si realizza autonomamente nell'adenoma tossico (M. di Plummer) o da iperstimolazione da fattori esterni (M. di Basedow-Graves) e altre cause meno comuni. Tutte queste patologia hanno in comune la clinica, derivante proprio dall'eccesso ormonale. Cause di ipertiroidismo: M. di Basedow-Graves Gozzo multinodulare tossico Adenoma tossico (M. di Plummer) Tiroidite Eccesso di Iodio Tireotossicosi factitia Eccesso di TSH Tessuto tiroideo ectopico 5.a MORBO DI BASEDOW O DI GRAVES O GOZZO TOSSICO DIFFUSO Colpisce più le donne che gli uomini come tutte le malattie autoimmuni, fra i 20 e i 40 anni, con stretta familiarità e correlazione positiva con gli aplotipi HLA-B8, DR3 e Dw3. Appartiene a pieno titolo alle patologie autoimmuni per la presenza di immunoglobuline anormali che agiscono come anticorpi contro il recettore del TSH (dette TSI, Thyroid-Stimulating Immunoglobulins) con potente effetto agonista. Le TSI sono IgG con attività tireostimolante nel frammento Fab, presenti nell'organismo per difetto genico di base dell'immunosorveglianza (in soggetti quindi predisposti e slatentizzati da stress, infezioni tiroidee, etc) o per la presentazione di un autoantigene normalmente segregato sulla superficie delle cellule tiroidee. La fisiopatologia riesce a spiegare le manifestazioni patologiche: si assiste a un aumento generale del metabolismo con aumento del consumo energetico, con depauperamento dei depositi, aumento del consumo di O2 e della produzione di calore. Prevale il catabolismo di proteine, carboidrati e lipidi. Nei muscoli scheletrici si ha liberazione di creatina con atrofia, nell'osso diminuisce la matrice proteica fino all'osteoporosi. Aumenta la glicogenolisi e l'azione iperglicemizzante delle catecolamine. Diminuisce, per effetto catabolico, il colesterolo e i livelli lipidici. Patologie della Tiroide 7
La clinica è variabile in relazione all'età, alla durata e ai livelli ormonali. Il più delle volte i pazienti lamentano una storia di nervosismo, intolleranza al caldo, sudorazioni, palpitazioni, tremori e perdita di peso, astenia oftalmopatia di Graves o aumento della circonferenza del collo per il gozzo. Nell'anziano prevalgono gli esordi con patologie cardiovascolari (Fibrillazione atriale, Tachicardie, Tachiaritmie, Scompenso cardiaco). Nella malattia di lunga durata si osserva atrofia muscolare specie nei cingoli, fino alla difficoltà a salire le scale, e alterazioni psichiche dall'ansia alla labilità emotiva. Si obiettiva generalmente tremore rapido alle dita delle mani (diverso dal M. di Parkinson), cute calda e umida, presenza di gozzo diffuso e simmetrico, aumento della frequenza cardiaca (iperresponsività alle catecolamine!) con aumento della richiesta di O2. Si comprende come si possa arrivare a scompensi, tachiaritmie e fibrillazione atriale. Può presentarsi polifagia per supplire all'aumentato dispendio energetico, anche se repere frequente è la ben nota magrezza dell'ipertiroideo e diarrea. Nella donna si possono avere alterazioni dell'apparato riproduttivo con oligoamenorrea e diminuzione della libido. Come già detto si ha riassorbimento osseo fino all'osteoporosi che generalmente rimane subclinica. Reperto assai frequente è l'oftalmopatia basediwiana, con sguardo fisso per allargamento della rima palpebrale e incapacità della palpebra superiore di seguire il movimento del bulbo oculare (aumento del tono simpatico). Vi è inoltre proptosi (esoftalmo) con edema periorbitale e congestione congiuntivale dovuta a infiltrazione di linfociti nel retroorbitario, fino alla diplopia da oftalmoplegia. Caratteristico è il mixedema pretibiale. Importante è la crisi tireotossica che insorge quando in circolo vengono immesse bruscamente catecolamine, manifestandosi con ipertermia, fibrillazione atriale, tremore, delirio e sintomi gastrointestinali fino alla morte. SINTOMI: Nervosismo Intolleranza al caldo Palpitazioni Tremori Dimagrimento con buon appetito Labilità emotiva Diarrea SEGNI: Gozzo Oftalmopatia di Graves Pelle calda e sudata Tremori fini Tachiaritmie La diagnosi si basa sui livelli di T4 tot. e FT4, generalmente alti. Se questi sono normali si dosa T3 sierica. In ogni caso la risposta del TSH al TRH è piatta. Oggi si usa misurare i livelli di TSH basale con metodi immunologici, che subisce la Patologie della Tiroide 8
competizione dei TSI e pertanto è precocemente soppresso. La captazione è diffusamente aumentata. La malattia è generalmente autolimitante con remissione spontanea nel 30% dei casi. Per il controllo temporaneo dei sintomi si utilizzano farmaci antitiroidei come il propiltiouracile (PTU) e il Metamizolo ("Tapazole") che inibiscono la sintesi di ormoni tiroidei, per l'iperreattività simpatica si utilizzano Betabloccanti (propanololo). Terapia con radioiodio I131 è efficace e poco costosa, ma gravata da ipotiroidismo a distanza di tempo. La terapia chirurgica si utilizza nell'adenoma tossico di Plummer come exeresi del nodulo, nel Basedow è riservata in caso di insuccessi della terapia medica o sua intolleranza. In caso di crisi tireotossica si attua terapia di supporto con antipiretici, espansori di volume o vasopressori per sostenere l'ipotensione e PTU, propanololo e ioduro (che blocca la secrezione di T4, T3) come terapia specifica. 5.b MORBO DI PLUMMER O ADENOMA TOSSICO Generalmente è legato a una lunga storia di gozzo multinodulare ed è più frequente nel paziente anziano. Gli ormoni T3 e T4 vengono prodotti in quantità tale da bloccare la secrezione di TSH fino all'inibizione del tessuto tiroideo circostante (referto scintigrafico di nodulo ipercaptante, "caldo"), con mancata risposta alla somministrazione di TRH. La terapia si attua con radioiodio o con ablazione chirurgica del nodulo. 5.c TIROIDITI La tiroidite di De Quevain e quella Subacuta Linfocitica possono dare ipertiroidismo transitorio. Patologie della Tiroide 9
6. IPOTIROIDISMO E' condizione morbosa caratterizzata da carenza di ormoni tiroidei con conseguente rallentamento metabolico, ovviamente più grave in età evolutiva (la condizione morbosa può arrivare al cretinismo). Può essere un difetto primario tiroideo o secondario a deficit ipofisari o ipotalamici, o ancora dovuto a malattie autoimmuni acquisita come la Tiroidite di Hashimoto e la Tiroidite Atrofica di Riedel. Cause di ipotiroidismo: Tiroidite di Hashimoto Eccesso di tireostatici Deficit o eccesso di iodio Deficit di enzimi di sintesi Agenesia tiroidea Disfunzione ipotalamica (diminuzione TRH) Disfunzione ipofisaria (diminuzione TSH) La fisiopatologia ancora una volta ci soccorre nello spiegare la clinica. Si assiste a una riduzione della produzione di calore e dell'omeostasi termica, riduzione della disponibilità energetica, riduzione della sintesi proteica, prevalenza del catabolismo rispetto all'anabolismo, riduzione della responsività alle catecolamine (anche a livello del SNC). La clinica si manifesta con cretinismo (ritardo mentale e motorio irreversibile) nel neonato ipotiroideo entro 6 mesi dalla nascita. Oggi questa eventualità è scongiurata dalle terapie sostitutive). Nell'infanzia si associa a ritardo della crescita ed a pubertà ritardata, con età ossea ritardata. Nell'adulto (mixedema) prevale affaticamento, letargia, intolleranza al freddo, artromialgie. S. del tunnel carpale. La pelle è asciutta e desquamata, la caduta dei capelli frequente. Il volto è amimico, l'eloquio rallentato, la voce rauca. Spesso insorge con quadro psichico di depressione e demenza. Spesso si arriva anche alla confusione, disorientamento e coma. Nelle forme gravi vi è infiltrazione sottocutanea di Mucopolisaccaridi, con pelle spessa e pastosa, edema duro senza fovea. Sono frequenti bradicardie fino al blocco cardiaco, stipsi, inadeguata risposta ventilatoria. Frequenti le effusioni pericardiche e pleuriche, le asciti. I ROT mostrano ritardo di fase di rilasciamento (sono "sospesi") La diagnosi si basa sul rilievo di bassi livelli di T4 tot. e FT4 associati a TSH alto; meno importante il rilievo di T3. Normalmente la risposta al TRH è esagerata. Patologie della Tiroide 10
L'ipotiroidismo secondario invece presenta TSH impropriamente basso. Può esservi un aumento delle CPK-MB (proprio come nell'infarto miocardico). Diagnosi differenziale va posta con la S. Nefrosica e la Cirrosi Epatica (T4 normale), malattie acute. La terapia si avvale di preparazioni sostitutive sintetiche di L-tiroxina (T4, "Eutirox"). La manifestazione più preoccupante dell'ipotiroidismo è il Coma Mixedematoso, frequente in soggetti con ipotiroidismo misconosciuto sottoposti ad anossia del SNC (freddo prolungato, emorragie, infezioni, eccesso acuto di alcool, sedativi). Insorge con ipoventilazione, ipossia e ipercapnia; iponatremia da ritenzione idrica (iponatremia relativa); ipotermia sotto 34 C da blocco della pompa Na-K; ipoglicemia. Si attua terapia di sostegno e rianimatoria. Patologie della Tiroide 11
7. TIROIDITI Sono classificate insieme poichè simili sono le caratteristiche anatomopatologiche con infiltrato infiammatorio, infiltrato linfocitico e granulomatosi. 7.a TIROIDITE ACUTA E' detta anche infettiva, settica o purilenta. E' rara e data da localizzazione tiroidea di un classico processo settico derivante da sedi cervicali o orofaringee. E' caratterizzata da febbre segni di infiammazione locale, VES alta e leucocitisi. 7.b TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUEVAIN Altrimenti detta "granulomatosa", "migrante", "recidivante" evidenziando ogni volta caratteristiche diverse. Causa ne sono il virus parotitico, i coxackie, adenoviridae ed influenza virus. Presenta granulomi di cellule epitelioidi senza necrosi caseosa. Si manifesta nell'immediato postclinico di una malattia acuta delle alte vie respiratorie con dolore e tumor in regione tiroidea e iperpiressia. La tumefazione è in genere limitata ad una ben definita zona della ghiandola, con andamento migrante. All'esordio può esserci ipertiroidismo clinico seguito poi da ipotiroidismo transitorio e poi guarigione. VES aumentata. La terapia è sintomatica eventualmente associata a un ciclo di prednisone e propanololo. 7.c TIROIDITE SUBACUTA LINFOCITICA E' molto simile alla precedente; si distingue (è detta anche "silente") per l'assenza di dolore, per la modesta o assente alterazione degli indici di flogosi e per la costante fase di ipertiroidismo e assenza dei sintomi extratiroidei (oftalmopatia e mixedema pretibiale) del Basedow. Istologicamente è come la tiroidite di Hashimoto, con eziologia autoimmune. E' responsabile del 30% dei casi di tireotossicosi, soprattutto nel post-partum. 7.d TIROIDITE CRONICA DI HASHIMOTO Affezione comune, è la causa più frequente di ipotiroidismo nell'adulto. E' associata ad altre patologie autoimmuni, presenta il rischio di uno sviluppo linfomatoso ed è caratterizzata da autoanticorpi antitiroide ad alto titolo, con infiltrazione linfocitaria e fissurazione della colloide. In fase terminale evolve verso la fibrosi. Insorge con gozzo modesto, con periodo di ipertiroidismo transitorio ("Hashitoxicosis" quando vengono liberate in un unica soluzioni alti quantitativi di ormoni). La diagnosi si pone con il dosaggio degli autoanticorpi organospecifici antitbg (più precoci) e antimicrosomali (tardivi e persistenti per anni). I valori di T3 e T4 variano secondo le fasi come il TSH. La terapia si effettua con ormoni sostitutivi che inibiscono TSH, antitiroidei e nei casi resistenti corticosteroidi o immunosoppressori. Se si presenta compressione o neoplasia si arriva alla terapia chirurgica. Patologie della Tiroide 12
7.e TIROIDITE CRONICA DI RIEDEL E' affezione rara con degenerazione fibrosclerotica della ghiandola con coinvolgimento anatomico delle strutture viciniori, a genesi ignota. Genera disturbi da compressione del collo (esofago, trachea, n. laringei ricorrenti) con sintomi consequenziali. La ghiandola è ridotta di volume e dura come il legno, senza segni di infiammazione esterna. L'ipotiroidismo è irreversibile, la terapia chirurgica e sostitutiva. Patologie della Tiroide 13
8. NEOPLASIE Delle neoplasie benigne abbia mo già parlato. quelle maligne (leggi: carcinomi) sono rare e generalmente a basso grado di malignità. Sono nel 90% dei casi carcinomi papillari e follicolari, per il resto anaplastici e midollari. Adenocarcinoma papillare è il 50% di tutti i Ca della tiroide e quello dotato di minor malignità; si presenta come nodulo singolo con invasione locale e disseminazione linfonodale. Se > 4 cm e con metastasi linfonodali la recidiva e la mortalità aumentano. Adenocarcinoma follicolare è più aggressivo e spesso con metastasi al polmone, scheletro e cervello. Il tumore primitivo spesso passa inosservato. Terapia elettiva è la tiroidectomia totale con asportazione dei linfonodi e successiva ablazione dei tessuti rimanenti con I131, seguite poi da terapia sostitutivo-soppressiva con T4. Carcinoma anaplastico colpisce gli anziani, è aggressivo e suscita vivo dolore e sintomi locali, con morte in 12 mesi; con terapia chirurgica di quelli asportabili si arriva a sopravvivenze del 30% a 5 anni. Carcinoma midollare a partenza dalle cellule C è componente della sindrome MEN II insieme al feocromocitoma bilaterale e all'adenoma paratiroideo. Si manifesta con produzione di calcitonina, con calcemia e fosforemia nella norma, CEA elevato e iperreattività dei valori di calcitonina all'infusione e.v. di calcio. Ottima prognosi con sopravvivenza del 90% a 10 anni. Patologie della Tiroide 14