III Convegno Nazionale SPES Il sovraffollamento dei servizi di emergenza Il Pronto Soccorso e la gestione dei ricoveri dell Azienda USL 4 di Prato Roma, 27 ottobre 2011 Dr. Michele Lanigra
Il contesto Azienda USL ad estensione provinciale Popolazione: circa 300.000 abitanti Unico presidio ospedaliero: Ospedale Misericordia e Dolce (540 Posti letto) Accessi in PS nel 2010: 74.000 Previsione accessi 2011: 87.000 circa
Il Pronto Soccorso U.O. Emergenza e Accettazione: (26 medici + Direttore*) 5 sale visita + 1 sala rossa con 2 postazioni + locale Triage 28 letti di Osservazione - 18 letti OB - 10 letti HDU *dal 4 ottobre 2010 Direttore Dr. Simone Magazzini
9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 300 Accessi in PS: 2010 vs 2011 8154 7401 7593 7692 7198 6805 6403 6454 6949 5856 5654 6394 6252 6650 6305 6238 5286 5781 gennaiofebbraio marzo aprile maggio giugno luglio agostosettembre 2010 2011 Numero Accessi 250 200 150 189 220 202 229 206 238 208 251 215 263 210 256 198 228 171 208 193 237 100 50 0 Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto settembre Media giornaliera
300 250 200 150 100 Affluenza Ric Tot Ric A M Affl.2010 283 279 280 273 275 277 272 263 273 264 267 269 268 262 255 266 271 262 252 254 245 258 241 249 259 241 240 226 243 223 233 236 232 228 224 227 227 218 224 218 211 215 217 220 214 214 212 210 215 210 205 207 208 203 201 204 192 194 194 175 Affluenza media 2011: 263/die; Affleuenza media 2010: 214 /die Maggio 11 Media ricoveri: 35/die (13,2% vs 13,7% dello stesso periodo del 2010)* Media ric. Area med: 675, pari a 21,7 /die ed all 8,2% dell affluenza complessiva * 168 ricoveri nel mese di maggio 2011 sono da attribuire alle pazienti dell ostetricia, tolti questi lnserimenti, che nel 2010 non venivano effettuati la percentuale di ricoveri scende all 11,2% % 312 + 22% 304 50 0 42 42 36 40 36 37 37 38 34 34 40 35 37 32 33 33 32 34 33 35 37 42 42 32 29 32 29 27 29 29 23 29 32 26 25 27 28 26 24 26 23 27 23 26 19 21 22 19 19 18 20 15 17 18 18 15 14 18 21 18 14 19 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
300 Affluenza Ric A M Ric Tot Affl.2010 Ottobre 11 250 200 256 231 222 186 273 204 241 229 220 205 267 227 216 208 220 202 224 188 188 258 218 211 219 220 230 217 220 234 234 226 214 203 204 180 213 204 203 222 197 197 195 231 232 186 218 249 210 257 214 207 150 100 50 0 50 45 48 51 40 43 43 38 42 33 35 36 39 31 34 34 34 35 36 37 43 39 35 33 26 30 30 26 24 24 18 23 20 21 25 27 29 27 30 32 33 27 27 33 26 26 18 22 19 18 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Accessi: distribuzione per codice colore: confronto 2010-2011 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 2770 1480 3326 2057 2702 1503 3272 18 802 3020 17 762 2290 3623 17 721 2975 2410 3727 1804 3149 2794 3858 182 24 3002 2448 3816 169 99 3130 2275 3667 1247 2694 215 57 3095 1521 1 2871 2021 3616 1000 0 1469 1301 1309 1238 1462 1355 1492 1295 1533 1402 1354 1354 1292 1183 1237 1136 1269 1221 gennaio febbraio marzo aprile maggio giugno luglio agosto settembre
Distribuzione dell incremento di affluenza: andamento dei codici verdi e dei bianco/azzurri 4000 2010 2011 3500 3000 3000 2010 2011 2500 2500 2000 2000 1500 1000 500 1500 1000 500 0 gennaio marzo maggio luglio settembre 0 gennaio marzo maggio luglio settembre NB: La situazione è sostanzialmente invariata per i cod Rossi ed in lieve flessione per la codifica in giallo. Tutto l incremento registrato rispetto al 2010 è a carico dei codici verdi (cresciuti del 20-25%) e dei bianco-azzurri (cresciuti fino al 35-40%).
Accessi nelle 24 ore, andamento fino al 9/9/2011 (su 59729 pazienti) 2000 2100 2200 2300 2400 2500 2600 2700 2800 2900 3000 3100 3200 3300 3400 3500 3600 3700 3800 3900 4000 4100 4200 4300 4400 4500 4600 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 100 200 300 400 500 600 700 800 900 0 12,4% 3,8/h 17,3/h 70,8% 14,5/h 13,5/h 16,8% 10,3/h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Indicatori di processo e esito
Tempo di attesa in DEA (MEDIA in minuti; esclusi i pazienti afferenti ai percorsi specialistici) min 90 80 70 80 71 75 79 68 67 84 78 65 60 Obiettivo 2011 50 40 30 20 10 26 25 2011 2010 26 25 25 24 23 20 22 0 Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre
Tempo di attesa in DEA per codice colore (MEDIA in minuti; esclusi i pazienti afferenti ai percorsi specialistici) 170 145 120 min 145 102 Cod Azz/Bianco Cod Verde Cod Giallo 126 135 111 110 158 166 113 170 145 120 min 95 70 94 89 85 94 76 75 93 89 71 95 70 45 20-5 34 gennaio 30 fe bbr aio 32 m arzo 41 aprile 25 m aggio 25 giugno 25 luglio 25 agosto 24 settem bre 45 20-5 41 42 26 24 14 12 gennaio fe bbraio 40 41 26 24 12 12 m arzo aprile 40 24 11 m aggio 38 23 12 giugno 38 21 12 luglio 32 19 10 agosto 36 20 10 settem bre 2010 2011
Codici Verdi visitati entro un ora dall arrivo (esclusi i pazienti afferenti ai percorsi specialistici) % 100 90 90 91 90 92 91 92 94 95 94 80 70 60 50 40 54 57 56 60 57 59 46 52 62 Obiettivo 2011 30 20 10 0 2011 2010 Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre
Allontanati spontaneamente (% sull affluenza) 10 9 8 7 8,4 8 8,6 8,4 7,9 8,3 9 8 7,6 2010 2011 6 5 4 3 2 4,4 3,9 Limite DGRT n 140; Obiettivo 2011 2,9 3,1 3,1 2,9 3 2,42,9 2,5 2,6 2,5 1
Tempo di permanenza dei pazienti non ricoverati (esclusi i pazienti afferenti ai percorsi specialistici) Periodo:Gennaio Settembre 2011 vs 2010 20000 18000 16000 17916 2011 Totale non ric 35402; abbandoni 1297 2010 Totale non ric 27639; abbandoni 3872 14000 12000 12797 Permanenza entro le 4 h 2010: 58,7% Permanenza entro le 4 h 2011: 87% 10000 8000 7256 8969 Obiettivo 2011: Monitoraggio 6000 6188 4000 3588 3217 2000 0 2009 837 264 <2h 2-4 h 4-6 h 6-8 h >8 h
Ricoveri UO Emergenza totali e suddivisi per sale ed OBI 1200 1000 800 802 931 777 888 996 1110 1102 1128 986 1004 973 1092 968 1080 902 1011 1001 1108 600 400 200 0 129 111 114 116 124 119 112 109 107 ricoveri da OBI ricoveri dalle sale RICOVERI TOTALI (OBI +SALE) GENNAIO FEBBRAIO MARZO APRILE MAGGIO GIUGNO LUGLIO AGOSTO SETTEMBR E ricoveri da OBI 129 111 114 116 124 119 112 109 107 ricoveri dalle sale 802 777 996 986 1004 973 968 902 1001 RICOVERI TOTALI (OBI +SALE) 931 888 1110 1102 1128 1092 1080 1011 1108
Bed management.ottimizzare il flusso in entrata e in uscita nel e dal Presidio Ospedaliero, perseguendo come obiettivo principale la diminuzione del tempo di attesa per il ricovero una volta che il paziente è stato assegnato ad una specifica UO di degenza. Tale obiettivo è stato peraltro anche formalizzato nelle attuali schede di budget, prevedendo in particolare che almeno il 75% dei pazienti debba trovare una collocazione nella UO di degenza entro 2 ore dalla assegnazione. La funzione di Bed management nel Presidio ospedaliero di Prato Aprile 2010
Finalità del Bed management.evitare stazionamenti dei pazienti in attesa di posto letto nei corridoi e spazi comuni del Pronto Soccorso favorendo un meccanismo di pull da parte delle U.O. che affianchi e diventi il più sincrono possibile con quello di push del Pronto Soccorso (possono rimanere in PS solo i pazienti in corso di iter diagnostico terapeutico, che deve essere comunque essenziale per il problema presentato, soprattutto quando il paziente è stabile e deve essere ricoverato) La funzione di Bed management nel Presidio ospedaliero di Prato Aprile 2010
Bed management La funzione è assicurata da due Dirigenti medici, uno della Direzione Sanitaria di Presidio Ospedaliero (DSPO) e uno del Pronto Soccorso Si riuniscono ogni giorno alle 13 in Direzione Sanitaria con la Posizione Organizzativa (P.O.) dell Area Medica e Chirurgica la P.O. della DSPO la P.O. del DEA
Bed management Debito posti letto giornalieri 25 Assenza posti letto UO Medicina 1 : 5 pl UO Medicina 2 : 10 pl UO Geriatria: 4 pl UO Malattie Infettive: 1 pl UO Neurologia: 2 pl UO Nefrologia: 1 pl UO Pneumologia: 1 pl UO Oncologia: 1 pl 1 step: Letti aggiunti A. medica 2 step: Letti aggiunti fuori area 3 step: Letti corridoi
Riflessioni Forti indirizzi regionali con attenzione particolare al PS Aumento attenzione Aziendale Regolamenti e Azioni interne aziendali (Ospedale per Intensità di cure,bed management, Net visual DEA) Il paziente da ricoverare è un problema di sistema e non solo del PS Coinvolgimento di varie figure aziendali Condivisione dei problemi e spirito di collaborazione
Ci sono margini di ulteriore miglioramento? Il presente ed il futuro prossimo
Visual Hospital Progetto regionale di ottimizzazione del percorso del paziente dall ingresso in PS al momento della dimissione
Net Visual DEA Presentazione del progetto Introdurre un metodo di progettazione del percorso di ogni singolo paziente e mappatura dei tempi previsti di permanenza nel percorso IL PROCESSO INPUT LAVORAZIONE OUTPUT DEA REPARTO DIMISSIONE GLI STRUMENTI Pianificazione per paziente DEA Pianificazione per paziente Reparto Visual Hospital 25
Progetto Net Visual DEA Risultati della fase sperimentale e proposta di un modello di implementazione 21-22 settembre 2011
Net Visual DEA Sommario Presentazione del progetto I fase del progetto: introduzione dello strumento Plan for Every Patient II fase del progetto: il modello di implementazione proposto 28
Net Visual DEA il Piano per Ogni Paziente in DEA Lo strumento: il Piano per Ogni Paziente in DEA (Visual DEA) 16:35 16:40 16:45 16:55 16:55 16:55 17:05 17:25 17:25 17:25 16:35 16:36 16:37 16:40 16:50 17:40 Rich. Emotras 19:07 20:08 fus. 17:50 Mediana = 75 min Perché 75 minuti? 98% di prob che l intero percorso stia nelle 4 ore 29
Net Visual DEA il Piano per Ogni Paziente in DEA Il percorso del paziente TARGET 5 MIN Valutazione inf+attr. codice TARGET 10 MIN Parametri vitali 30
Net Visual DEA il Piano per Ogni Paziente in DEA Il percorso del paziente ECG TARGET 20 MIN Prelievo ed invio campione TARGET 20 MIN 31
Net Visual DEA il Piano per Ogni Paziente in DEA Il percorso del paziente Valutazione medica TARGET 20 MIN Referto Esami Ematici TARGET 50 MIN 32
Net Visual DEA il Piano per Ogni Paziente in DEA Il percorso del paziente Richiesta Rx TARGET 30 MIN Referto Rx TARGET 50 MIN 33
Net Visual DEA il Piano per Ogni Paziente in DEA Il percorso del paziente Richiesta consulenza TARGET 50 MIN Visita specialistica TARGET 65 MIN 34
Net Visual DEA il Piano per Ogni Paziente in DEA Il percorso del paziente Rivalutazione medica Momento decisionale TARGET 65 MIN 35
Net Visual DEA il Piano per Ogni Paziente in DEA Il percorso del paziente Tempo totale di attraversamento MEDIA 205 MIN 36
Net Visual DEA il Piano per Ogni Paziente in DEA Analisi delle criticità Le cause del disallineamento del percorso sono da ricercarsi nei tempi di accesso e di risposta dei servizi fuori linea Mediana [minuti] Media [minuti] 85-percentile [minuti] Dev Std [minuti] Esami Radiologici 63 73 105.2 52.75 Esami di laboratorio 68 111 139 131.4 Consulenze specialistiche 18 34 61.45 35.10 37
Net Visual DEA il Piano per Ogni Paziente in DEA Prestazioni radiologia tradizionale In netto e progressivo miglioramento Periodo 1 semestre 2010 (fonte RIS) 1 semestre 2011 (fonte RIS) Luglio-agosto 2011 (fonte 170 pazienti monitorati con il Piano per Ogni Paziente in DEA) Media [minuti] Dev Std [minuti] 155.3 2021 84.83 149.5 73 52.10 38
Net Visual DEA Seguire solo, ma tutti i pazienti con un certo problema Attivare canali immediati di collegamento con i servizi II fase della sperimentazione Monitoraggio proattivo Radiologia (TSRM) Medico di guardia specialista di riferimento (o suo delegato) L obiettivo è l introduzione sistematica del circuito Monitoraggio Identificazione del problema attivazione delle azioni necessarie per risolverlo nuovo controllo 39
Net Visual DEA II fase della sperimentazione Monitoraggio proattivo Azioni operative Applicazione di un Pannello Plan for Every Patient in ogni sala visita Indicazione di un referente o suo delegato che nel PS si incarichi di telefonare in Radiologia se si registra un ritardo Indicazione di un referente o suo delegato che nel PS si incarichi di telefonare allo specialista di riferimento se si registra un ritardo Informazione agli operatori coinvolti 40
Net Visual DEA IL PROCESSO Presentazione del progetto INPUT OUTPUT LAVORAZIONE DEA REPARTO DIMISSIONE GLI STRUMENTI Pianificazione per paziente DEA Pianificazione per paziente Reparto Visual Hospital 41
Grazie per l attenzione Un ringraziamento a Dr. Simone Magazzini Dr. Alessandro Sergi Ing. Dario Ricci Inf. Giacomo Vannoni michelelanigra@libero.it
Popolazione Osservazione Breve Intensiva per HDU ed OT 2011 700 620 600 OBI 589 583 578 574 HDU 542 531 543 OT 513 500 441 429 416 400 404 400 398 373 361 373 300 160 200 152 174 168 179 174 153 158 170 100 0 gennaio febbraio marzo aprile maggio giugno luglio agosto settembre ottobre novembre dicembre
Ricoveri generati da OBI e suddivisi per HDU e OT 140 129 120 111 106 100 124 125 112 109 107 OBI 109 HDU 80 60 40 20 0 73 56 62 44 59 50 63 48 71 53 67 58 57 r 55 65 62 45 45 OT