DISABILITÀ INTELLETTIVA Definizione: Grave alterazione della mente che si manifesta come sindrome psichiatrica globale legata al difetto dello sviluppo delle funzioni astrattive della conoscenza e dell adattamento. RITARDO COME ALTERAZIONE E DISORGANIZZAZIONE DELLA MENTE Associato a : Disturbi della personalità Disturbi della condotta Disturbi del linguaggio Disturbi delle funzioni percettive e motorie
CRITERI DIAGNOSTICI secondo l AAMD (American Association of Mental Deficiency) (1992) La valutazione deve tener conto anche delle differenze culturali e linguistiche che possono influenzare le prestazioni individuali. Ø QI <70/75: Abilità intellettive inferiori alla media. Ø Limitazione in due o più delle seguenti aree di abilità adattiva: o Comunicazione; o Cura di se stesso; o Abilità Domestiche; o Abilità Sociali; o Capacità di utilizzare le risorse della comunità; o Autonomia; o Abilità nel provvedere alla propria salute e sicurezza; o Abilità accademico-scolastiche; o Abilità relative alla gestione del proprio tempo libero; o Abilità lavorative. Ø Manifestazione del deficit prima del 18 anno di età.
Porre maggiore attenzione a: - capacità - ambienti di vita - funzionamento reale RITARDO MENTALE (RM) DSM IV A. Funzionamento intellettivo significativamente al di sotto della media: un QI di circa 70 o inferiore ottenuto con un test di QI somministrato individualmente (in età infantile, un giudizio clinico di funzionamento intellettivo significativamente al di sotto della media). B. Concomitanti deficit o compromissioni nel funzionamento adattivo attuale (cioè, la capacità del soggetto di adeguarsi agli standard propri della sua età e del suo ambiente culturale) in almeno due delle seguenti aree: comunicazione, cura della propria persona, vita in famiglia, capacità sociali/interpersonali, uso delle risorse della comunità,
autodeterminazione, capacità di funzionamento scolastico, lavoro, tempo libero, salute e sicurezza. C. L'esordio è prima dei 18 anni di età. RITARDO MENTALE (RM) - ICD - 10 LIVELLI DI COMPROMISSIONE secondo l ICD 10: International Classification of Diseases (Classificazione Internazionale delle Malattie) dell OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità): F70-F79 Ritardo mentale Il ritardo mentale è una condizione di interrotto o incompleto sviluppo psichico, caratterizzata soprattutto da compromissione delle abilità che si manifestano durante il periodo evolutivo e che contribuiscono al livello globale di intelligenza, cioè quelle cognitive, linguistiche, motorie e sociali. Il ritardo può presentarsi con o senza altre patologie psichiche o somatiche. L'adattamento sociale è quasi sempre compromesso, ma tale compromissione può non essere evidente in soggetti con lieve ritardo mentale che vivono in ambienti sociali protetti dove è disponibile un adeguato sostegno.
DSM IV ICD 10 F70.9Ritardo Mentale Lieve [317] del QI da 50-55 a circa 70 livello i soggetti con questo livello di Ritardo Mentale tipicamente sviluppano capacità sociali e comunicative negli anni prescolastici (da 0 a 5 anni di età), hanno una compromissione minima nelle aree sensomotorie, e spesso non sono distinguibili dai bambini senza Ritardo Mentale fino ad un'età più avanzata. Prima dei 20 anni, possono acquisire capacità scolastiche corrispondenti all'incirca alla quinta elementare. Durante l'età adulta, essi di solito acquisiscono capacità sociali e occupazionali adeguate per un livello minimo di autosostentamento, ma possono aver bisogno di appoggio, di guida, e di assistenza, specie quando sono sottoposti a stress sociali o economici inusuali. Con i sostegni adeguati, i soggetti con Ritardo Mentale Lieve possono di solito vivere con successo nella comunità, o da soli o in ambienti protetti. F70 Ritardo mentale lieve - QI: 50/69 ; EM: 9/12 anni (adulti) Le persone con ritardo mentale lieve acquisiscono il linguaggio con qualche ritardo, ma nella maggior parte dei casi raggiungono la capacità di usare la parola per le esigenze della vita quotidiana, per tenere conversazioni e per sostenere il colloquio clinico. La maggior parte di esse raggiunge anche una piena indipendenza nella cura di sé (nel mangiare, nel lavarsi, nel vestirsi, nel controllo degli sfinteri) e nelle abilità pratiche e domestiche, anche se lo sviluppo è considerevolmente più lento del normale. Le maggiori difficoltà sono osservate in genere in ambito scolastico e molti hanno problemi particolari nel leggere e nello scrivere. Tuttavia, le persone con lieve ritardo possono essere molto aiutate da sistemi educativi progettati per sviluppare le loro abilità e per compensare i loro handicap. La maggior parte dei soggetti con le forme meno accentuate di ritardo mentale lieve è potenzialmente utilizzabile per un lavoro che
richieda capacità pratiche piuttosto che teoriche, ivi compreso il lavoro di operaio non specializzato o semispecializzato. In generale, le difficoltà comportamentali, emozionali e sociali del ritardato mentale lieve e le necessità di trattamento o di supporto derivanti da esse, sono più simili a quelle che si osservano in soggetti di normale intelligenza, piuttosto che ai problemi specifici dei pazienti con ritardo moderato o grave. F71.9Ritardo Moderato [318.0] del QI da 35-40 a 50-55 livello La maggior parte dei soggetti con questo livello di Ritardo Mentale acquisisce capacità comunicative durante la prima fanciullezza. Essi traggono beneficio dall'addestramento professionale e, con una moderata supervisione, possono provvedere alla cura della propria persona. Possono anche beneficiare 71 Ritardo mentale di media gravità n RM Medio - QI: 35/49 ; EM: 6/9 anni (adulti) I soggetti compresi in questa categoria sono lenti nello sviluppo della comprensione e dell'uso del linguaggio, e il livello di funzionamento che raggiungono in quest'area è modesto. L'acquisizione della cura di sé e delle capacità motorie è pure ritardata, e alcuni
dell'addestramento alle attività sociali e lavorative, ma difficilmente progrediscono oltre il livello della seconda elementare nelle materie scolastiche. Possono imparare a spostarsi da soli in luoghi familiari. Durante l'adolescenza, le loro difficoltà nel riconoscere le convenzioni sociali possono interferire nelle relazioni con i coetanei. Nell'età adulta, la maggior parte riesce a svolgere lavori non specializzati, o semispecializzati, sotto supervisione in ambienti di lavoro protetti o normali. Essi si adattano bene alla vita in comunità, di solito in ambienti protetti. di essi necessitano di una supervisione per tutta la vita. Il loro profitto scolastico è limitato ma una parte di essi acquisisce le capacità basilari necessarie per leggere scrivere e far di conto. Da adulti, i soggetti con ritardo mentale di media gravità sono di solito in grado di eseguire semplici lavori manuali, se i compiti sono strutturati in maniera accurata e viene assicurata una valida supervisione. Un livello di vita completamente indipendente nell'età adulta è raramente raggiunto. Questi soggetti sono, comunque, di regola completamente mobili e fisicamente attivi, e la maggior parte di essi mostra un'evidente evoluzione sociale nelle proprie capacità di stabilire contatti, comunicare con gli altri e impegnarsi in semplici attività sociali. Nella maggior parte dei soggetti con ritardo mentale di media gravità si può identificare un'eziologia organica.
F72.9Ritardo Mentale Grave [318.1] livello del QI da 20-25 a 35-40 Durante la prima fanciullezza essi acquisiscono un livello minimo di linguaggio comunicativo, o non lo acquisiscono affatto. Durante il periodo scolastico possono imparare a parlare e possono essere addestrati alle attività elementari di cura della propria persona. Essi traggono un beneficio limitato dall'insegnamento delle materie prescolastiche, come familiarizzarsi con l'alfabeto e svolgere semplici operazioni aritmetiche, ma possono acquisire capacità come l'imparare a riconoscere a vista alcune parole per le necessità elementari. Nell'età adulta, possono essere in grado di svolgere compiti semplici in ambienti altamente protetti. La maggior parte di essi si adatta bene alla vita in comunità, in comunità alloggio o con la propria famiglia, a meno che abbiano un handicap associato che richieda assistenza specializzata o altre cure. F72 Ritardo mentale grave - QI: 20/34 ; EM: 3/6 anni (adulti) Questa forma è largamente simile al ritardo mentale di media gravità rispetto al quadro clinico, alla presenza di un'eziologia organica e alle condizioni associate. La maggior parte delle persone comprese in questa categoria soffre di un grado marcato di deficit motorio o di altri deficit associati, che indicano la presenza di un danno o di un alterato sviluppo del sistema nervoso centrale clinicamente significativo.
F73.9Ritardo Mentale Gravissimo [318.2 livello del QI sotto 20 o 25. La maggior parte dei soggetti con questa diagnosi ha una condizione neurologica diagnosticata che spiega il Ritardo Mentale. Durante la prima infanzia, essi mostrano considerevole compromissione del funzionamento sensomotorio. Lo sviluppo motorio e le capacità di cura della propria persona e di comunicazione possono migliorare se viene fornito un adeguato addestramento. Alcuni possono svolgere compiti semplici in ambienti altamente controllati e protetti. F73 Ritardo mentale profondo In questa categoria il QI è valutato inferiore a 20 I soggetti compresi in questa categoria sono in maggioranza immobili o gravemente limitati nella mobilità, incontinenti e capaci al massimo di forme molto rudimentali di comunicazione non verbale. Essi posseggono scarsa o nessuna capacità di prendersi cura dei propri bisogni elementari e richiedono costante aiuto e supervisione. La comprensione e l'uso del linguaggio sono limitati, nel migliore dei casi, alla capacità di capire alcuni semplici comandi e di rivolgere richieste elementari. Possono essere acquisite le più semplici e basilari capacità visuo-spaziali di selezione e accoppiamento, e il soggetto può essere in grado, con un'appropriata supervisione e guida,
di partecipare, per una piccola parte, alle attività domestiche e pratiche. Un'eziologia organica può essere identificata nella maggior parte dei casi. F79.9Ritardo Mentale, Gravità Non Specificata [319]: quando vi è forte motivo di presupporre un Ritardo Mentale, ma l'intelligenza del soggetto non può essere verificata con i test standardizzati. F78 Ritardo mentale di altro tipo Questa categoria deve essere utilizzata unicamente quando la valutazione del grado di ritardo mentale per mezzo delle abituali procedure è resa particolarmente difficile o impossibile dalla presenza di deficit sensoriali o fisici come nei soggetti ciechi, nei sordomuti e nei soggetti con gravi disturbi dei comportamento o fisicamente compromessi. F79 Ritardo mentale non specificato Si tratta di quei casi in cui vi è evidenza di ritardo mentale, ma l'informazione non è sufficiente perché il soggetto sia assegnato ad una delle categorie precedenti.
Include: deficienza mentale non altrimenti specificata, subnormalità mentale non altrimenti specificata; oligofrenia non altrimenti specificata CRITICHE: - difficoltà di demarcazione tra normalità e patologia (70-75) - attendibilità degli strumenti di rilevazione Eziologia: Meccanismi molteplici e complessi Fattori costitutivi Organici (Ereditari e Acquisiti) Psico-affettivi
Condizionamenti socio - culturali Fattori organici o cerebrali Pre-natali INFEZIONI IN GRAVIDANZA: per es.: rosolia, toxoplasmosi, cytomegalovirus. CAUSE IMMUNOLOGICHE: incompatibilità del sangue materno e fetale, per es.incompatibilità del fattore RH ASSUNZIONE IN GRAVIDANZA DI FARMACI TERATOGENI, DROGHE, ALCOL. ESPOSIZIONE IN GRAVIDANZA AD AGENTI FISICI NOCIVI, per es.irradiazioni. PROBLEMI CRONICI DI SALUTE, per es.diabete materno. Fattori Prenatali comprendono cause di origine genetica e di origine acquisita: Cause genetiche dovuta a deficienza specifica dei geni: 1. Facomatosi (collezioni di cellule abnormemente organizzate che formano, in vari organi, ammassi dotati di potenzialità maligna. Le più comuni sono la neurofibromatosi, responsabile di tumori
cutanei, dei nervi periferici e del nervo ottico; la sclerosi tuberosa, che provoca accumuli gliali calcificati nel cervello e determina epilessia e ritardo mentale; e le angiomatosi, che consistono in ammassi di vasi malformati.) 2. Malattie dismetaboliche (malattie provocate da alterazioni dei processi metabolici che determinano l'assimilazione oppure l'eliminazione di sostanze (per esempio, la gotta, in cui sono difettosi il catabolismo e l'eliminazione degli acidi nucleici derivati dalla degradazione cellulare) 3. Ipotirodismi congeniti (condizione morbosa causata da carenza di ormoni tiroidei (triiodotironina e tetraiodotironina o tiroxina), con rallentamento dei processi metabolici, che interessa tutti gli organi e apparati. In alcune gravi forme di ipotiroidismo si osserva un accumulo di materiale mucopolisaccaridico nei tessuti, soprattutto nel sottocutaneo e nei muscoli) 4. Aberrazioni cromosomiche che possono interessare il numero e la struttura cromosomica:
Cause acquisite: Embropatie del 1 trimestre di gravidanza di origine virale o (rosolia) o di origine tossica (alcolismo materno) Cause Fisiche (raggi X) Fetopatie del 2 e 3 semestre, infettive fisiche nutrizionali PERI-NATALI NASCITA PREMATURA SOFFERENZA ALLA NASCITA: asfissia o ipossemia INFEZIONE DA HERPES GENITALE MATERNO TRAUMA CRANICO DURANTE IL PARTO POST-NATALI INFEZIONI (Es:encefalite; meningite) TRAUMA CEREBRALE
VELENI o TOSSINE AMBIENTALI ANOSSIA CARENZA ORMONALE (es:ipotiroidismo endemico in aree geografiche con carenze di iodio) MALNUTRIZIONE Fattori Post-Natali possono essere di natura Infettiva Traumatica Metabolica Tossica Nutrizionale FATTORI PSICOSOCIALI - Presentano il 15% - 20% dei casi di Ritardo mentale (mal valutati per lungo tempo) 1. Carenze gravi e precoci di cure materne
2. Insufficienza prolungate di stimolazioni ambientali 3. Carenze socio economiche 4. Abbandono 5. Abuso 6. Patologia mentale dei genitori Cause ignote - Presentano il 30-40% dei casi Alterazioni cerebrali minime NON DIAGNOSTICABILI o alterazioni genetiche SOLO IN PARTE evidenziabili HANDICAP MENTALE- SINTOMI - SVILUPPO Ø Aspetti Cognitivi Mente Ø Aspetti Affettivi Rapporti Familiari/Pari
Ø Aspetti Adattivi Rapporti con l Ambiente Circostante Sono sintomi frequenti ma non sempre costanti e possono avere diverse gravità Difetto di assimilazione delle esperienze Processo percettivo è: - Insufficiente - Rallentato - Incompleto - Inesatto PERCEZIONE: n LENTEZZA n IMPRECISIONE Non per un anomalia degli Organi di Senso Periferici (Vista, Udito, Tatto) ma per un Difetto dei Poteri di: - ANALISI
- COMPARAZIONE - INTEGRAZIONE ATTENZIONE: limitata. CONCENTRAZIONE: limitata MEMORIZZAZIONE: limitata (per incapacità ad usare la reiterazione). Difetti di organizzazione motoria Capacità di programmare il movimento nello spazio e nel tempo è: - Goffo - Impacciato - Rigido - Disarmonico Ritardo Psicomotorio Osservazione: Difetti del linguaggio Comprendono:
- Disturbi di pronuncia - Disturbi di articolazione - Disturbi di ritmo - Disturbi della formazione del linguaggio (elementare, poco articolato, stereotipato) ABILITA COMUNICATIVO-LINGUISTICHE: n POVERTA LESSICALE n SEMPLICITA e/o SCORRETTEZZA nella struttura sintattica n DIFFICOLTA A LIVELLO PRAGMATICO n DIFFICOLTA FONOLOGICHE Osservazione: 1. Pronuncia le prime parole dopo il 2 anno di vita (Anamnesi Familiare) 2. Associa due parole con valore di giudizio dopo il 3 anno di età 3. Conquista aspetti flessionali (preposizioni, pronomi, coniugazione dei verbi) dopo il 4 anno di età 4. Difficoltà di comprensione anche elementare delle frasi (3 6 anni di età) 5. Linguaggio povero e poco usato in senso relazionale (3 6 anni di età - LATE TALKERS)
Impossibilità ad accedere al pensiero astratto o CONCRETEZZA o incapacità di raggiungere il pensiero astratto: permanenza allo stadio operatorio concreto o allo stadio preoperatorio. o RIGIDITA : difficoltà di estendere una conoscenza a situazioni diverse (tendenza alla pedanteria e all ostinazione); incapacità di adattarsi alla mutabilità del reale; limitata capacità di pianificazione; limitata attività immaginativa e creativa. o TENDENZE REGRESSIVE del pensiero - Difetto essenziale di un bambino con alterazione della mente - Restano molto legati al Concreto (difficoltà a cogliere relax di somiglianza su base categoriale) - Restano molto legati all Esperienza - Restano molto legati alle Impressioni Sensoriali - Rigidità (difficoltà di mediazione tra due obiettivi diversi, con tendenza a perseguire solo uno degli obiettivi con ostinazione) Attività immaginative e creative limitate (difficoltà a trovare solux alternative)
Difetto di autocoscienza - Difficoltà nella gestione consapevole dei propri strumenti mentali e delle proprie conoscenze, che porta ad un difetto di utilizzazione dell esperienza e dei meccanismi di auto regolazione Apprendimento più lento e difficile - Disarmonie - Lacune - Scompensi - Rallentamenti
Ritardi affettivi e disarmonie della personalità - Emotività incontrollata Il COMPORTAMENTO delle persone con DM spesso è caratterizzato da: n RIPETITIVITA n PASSIVITA n ECCESSIVA DIPENDENZA DALL AMBIENTE che può manifestarsi come INFLUENZABILITA e SUGGESTIONABILITA Il vissuto di frequenti insuccessi può determinare uno stato di ANSIA che può manifestarsi : a) nel bambino come: IMPULSIVITA - IPERATTIVITA BASSA TOLLERANZA ALLE FRUSTRAZIONI; b) nel ragazzo e nell adulto come: PAURA DELL INSUCCESSO TENDENZA AL RITIRO COMPORTAMENTI COMPULSIVI Esiste una stretta correlazione tra COMPETENZA SOCIALE (COOPERATIVITA, EMPATIA, ASSERTIVITA, CONTROLLO) E COMPETENZA COGNITIVA (FUNZIONAMENTO SCOLASTICO):quanto più il ragazzo con DM è socialmente competente, tanto più è valido il suo funzionamento scolastico. Disturbi della condotta
- Le disarmonie del carattere e della condotta appaiono collegate alla qualità delle interazioni con l Ambiente Cause: 1. Famiglia (rifiuto, sentimenti di colpa, sentimenti di impotenza, proiezione nei confronti delle istituzioni scolastiche e delle strutture mediche, iper-protezione) 2. Ripetuti insuccessi scolastici 3. Non accettazione da parte della società Casi di Borderline Cognitivi - Ostacolati da fattori prevalentemente Sociali e Affettivi - Iperattività motoria - Cattive condizioni di salute
- Epilessia - Minorazioni sensoriali - Disturbi emotivi affettivi - Diagnosi Difficili