Il quesito del Pronto Soccorso

Il quesito del Pronto Soccorso Gianfranco Cervellin UO Pronto Soccorso e Medicina d Urgenza Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

Il sogno del laboratorista Quesito fondato sulla diagnosi pancreatite? lipasi

Lex parsimoniae. Pluralitas non est ponenda sine necessitate. William of Ockham, 1287-1347

Il sogno del medico d urgenza Quesito fondato sul sospetto dolore addominale coprostasi? appendicite? gravidanza ectopica? diverticolite? colecistite? urolitiasi? aneurisma aorta addominale? porfiria? emicrania addominale? etc. etc. test???

Lex vasti. Pluralitas est ponenda ex necessitate. Medico di origini veneziane, 1955-vivente

È evidente che le due visioni difficilmente si conciliano

Quindi: i profili!

I profili di laboratorio in emergenza-urgenza. Dubbi: Per diagnosi? Per quadro sindromico? Sono clinicamente efficienti ed efficaci? Sono economicamente sostenibili? Sono Evidence Based? Sono Patient Based?

Jones BA, Arch Pathol Lab Med, 2009

I profili di laboratorio in emergenza-urgenza Dolore toracico Dolore addominale Dispnea Stroke Aritmie Sincope Alterazioni stato di coscienza Gastroenterite/Diarrea Trauma maggiore Ustioni

Il nostro (Parma) profilo biochimico standard in urgenza Glucosio Urea Creatinina Bilirubina totale ALT (GPT) Sodio Potassio Cloro Lipasi

Il nostro (Parma) profilo enzimi cardiaci in urgenza Troponina I reflex (CK-MB)

Il nostro (Parma) profilo coagulativo standard in urgenza PT + INR aptt

I profili di laboratorio in emergenza-urgenza Dolore toracico Dolore addominale Dispnea Stroke Aritmie Sincope Alterazioni stato di coscienza Diarrea Trauma maggiore Ustioni

Profilo dolore toracico In tutti i casi sospetti: Emocromo Profilo coagulativo Profilo biochimico standard Troponina In casi selezionati: D-dimero (cosa ci dice?) BNP PCR

Bayesianamente la troponina: Probabilità molto bassa Probabilità intermedia Probabilità molto alta Dolore atipico No fatt. rischio ECG normale NO tropo NO trattamento Dolore a/tipico Si fatt. rischio ECG non diagn. SI tropo Eventuale trattamento Dolore a/tipico S/N fatt. rischio ECG ST NO tropo SI trattamento

Bayesianamente: Probabilità molto bassa Probabilità intermedia Probabilità molto alta Dolore atipico No fatt. rischio ECG normale NO tropo NO trattamento Dolore a/tipico Si fatt. rischio ECG non diagn. SI tropo Eventuale trattamento Dolore a/tipico S/N fatt. rischio ECG ST NO tropo SI trattamento

Bayesianamente: Probabilità molto bassa Probabilità intermedia Probabilità molto alta Dolore atipico No fatt. rischio ECG normale NO tropo NO trattamento Dolore a/tipico Si fatt. rischio ECG non diagn. SI tropo Eventuale trattamento Dolore a/tipico S/N fatt. rischio ECG ST NO tropo SI trattamento

Equivalenti ischemici Dispnea Vomito Sudorazione profusa Prostrazione senza ragione apparente Sincopi Tachicardia ventricolare Fibrillazione ventricolare

Quali tropo-decisioni? hstn < cut off hstn > cut off NO delta hstn > cut off SI delta Rule out??? Rule in

Quali tropo-decisioni? hstn < cut off hstn > cut off NO delta hstn > cut off SI delta Rule out??? Rule in

Quali tropo-decisioni? hstn < cut off hstn > cut off NO delta hstn > cut off SI delta Rule out??? Rule in

La tecnologia è considerata erroneamente - un sostituto efficace del tempo. Bernard Lown, Lituania 1921- (inventore del defibrillatore; S. di Lown-Ganong-Levine.)

Take your time and observe the patient!

I profili di laboratorio in emergenza-urgenza Dolore toracico Dolore addominale Dispnea Stroke Aritmie Sincope Alterazioni stato di coscienza Diarrea Trauma maggiore Ustioni

Abdominal pain 3G + V Gastrointestinal Genitourinary Gynecologic Vascular + extra-abdominal causes

TIMI score Geneva score PSI score??? GRACE score GCS score Wells score

Thoracic: ACS, pneumonia, PE, heart failure, myocarditis/pericarditis Metabolic/endocrine: DKA, uremia, thyrotoxycosis, adrenal insuff., porphyria, C1inh deficiency, hypo-hypercalcemia, pheocromocytoma Hematologic: sickle cell dis., acute leukemia, lymphoma Neurologic: herpes zoster, abdominal epilepsy, abdominal migraine Inflammatory: familial mediterranean fever, eosinophilic gastroenteritis, vasculitides, food allergy Infectious:TBC, Lyme dis., strept. pharyngitis Toxic: heavy metals, opiates, alcohol, mushrooms Functional: cyclic vomiting syndrome, abdominal migraine, irritable bowel syndrome

We diagnose what we look for and we look for what we know.

1. Laboratory tests can narrow a differential diagnosis, confirm clinical suspicion of a disease process, and, occasionally confound the treating physician. 2. Labs should be obtained to answer a focused clinical question.

At the moment hang on WBC e CRP!

Profilo dolore addominale In tutti i casi sospetti: Emocromo Profilo biochimico standard In tutte le donne in età fertile: β-hcg In casi selezionati: PCR Profilo coagulativo (alta probabilità di chirurgia)

Profilo dolore addominale In tutti i casi sospetti: Emocromo Profilo biochimico standard In tutte le donne in età fertile: β-hcg In casi selezionati: PCR Lipasi Profilo coagulativo (alta probabilità di chirurgia)

Una diagnosi di gravidanza Inaspettata ogni 3.8 giorni!

Attenzione!!!

I profili di laboratorio in emergenza-urgenza Dolore toracico Dolore addominale Dispnea Stroke Aritmie Sincope Alterazioni stato di coscienza Diarrea Trauma maggiore Ustioni

Profilo dispnea In tutti i casi sospetti: EGA se SpO2 <95% o se sospetto clinico Emocromo Profilo biochimico standard In casi selezionati: BNP Troponina Profilo coagulativo D-dimero Sosp. TEV con bassa probabilità pre-test

2014;25:45-48 Retrospective investigation. Year 2012, ED of Academic Hospital of Parma (88958 visits) All the patients for whom a D-dimer test was requested by an EP in order to exclude or reinforce a diagnostic suspicion of VTE according to clinical signs and symptoms (clinical Gestalt and/or prediction rule based on Revised Geneva score or on Wells score). All the cases displaying a value above the 243 ng/ml diagnostic cut-off for VTE of the local immunoassay, regardless of their pre-test clinical probability for VTE, were selected. Final cohort: 1647 pts. (mean age: 77±15 yrs.; 756 and 891 )

2014;25:45-48 Highly significant correlation between age and D-dimer levels in the entire cohort of pts. (R=0.08; p=0.010) Highly significant correlation between age and D-dimer levels in the VTE pts. (n=200; R=0.23; p=0.001) Highly significant correlation between age and D-dimer levels in the non-vte pts. (n=1447; R=0.08; p=0.005)

2014;25:45-48 Infection: ~2/3 pneumonia VTE: 88 PE, 112 DVT

2014;25:45-48 Mean D-dimer: VTE: 2541 Non-VTE: 1030 p<0.001

P<0.001 2014;25:45-48 OR 8.5 OR 6.5 OR 3.4

2014;25:45-48 Key messages: Infection was the most frequent diagnosis, followed by VTE. As compared with values <1000 ng/ml, the OR for VTE was 8.5 for D-dimer >3000 ng/ml. A significant correlation was found between age and D-dimer. D-dimer lacks specificity for diagnosing VTE in elderly patients with comorbidities. In older patients, elevated values are more frequently associated with VTE, so the use of higher cut-offs may be considered.

In bilancia: Wells score o Geneva score ~ 5-10 min. Costo = ~0 Resa clinica D-dimero 0 min. Costo minimo Resa clinica (se non eseguito score clinico)

Preanalytical issues: remember Rev. Thomas Bayes! Rev. Thomas Bayes 1702 1761

And the winner is.

To B (NP) or not to B (NP)?

a.d. 2013

The biomarkers of the poors

The poorest one Large scale epidemiologic studies suggest that as many as 43% of ADHF patients present in the ED with severe hypoxia (oxygen saturation <92%). In this critical condition, these patients are at the highest risk for a mortality event as compared with any time during the course of their disease.

I profili di laboratorio in emergenza-urgenza Dolore toracico Dolore addominale Dispnea CAP Stroke Aritmie Sincope Alterazioni stato di coscienza Diarrea Trauma maggiore Ustioni

I due pilastri della CAP:

Thorax 2010;65:878-83

2005 2007 2009

Però 1. È considerato indice di qualità, e caldeggiato dalle principali LG, iniziare la terapia antibiotica entro 4-6 ore dalla diagnosi di CAP. 2. Batteriologia positiva in <35-50% dei casi. 3. Sierologia virale positiva non esclude sovrapposizione batterica.

http://whqlibdoc.who.int/publications/2012

At the end of the 1960s William H Steward, an eminent British surgeon, wrote:

S.O.S. Help me, biomarker!

At the very beginning. New polypeptide hormonal candidates encoded by the calcitonin gene. Cervellin G., Pedrazzoni M, Passeri M. Rec Progr Med 1983;74:979-85

Once upon a time High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection. M. Assicot, C. Bohuon, D. Gendrel, J. Raymond, H. Carsin, J. Guilbaud The Lancet, 27 February 1993, Pages 515-518 Concentrations of mature calcitonin were normal in all subjects, whatever procalcitonin concentrations were found. Concentrations of a substance immunologically identical to procalcitonin are raised during septic conditions. Serum concentrations seem to be correlated with the severity of microbial invasion.

Diagnosis first, then: score + PCT

The proposal:

CAP

My personal take-home message: CAP: PCT useful for beginning and stopping antibiotics Severe sepsis/septic shock: PCT useful for prognostic stratification and for stopping antibiotics Bronchitis, COPD, UTI etc.:???

Our hard reality

Profilo CAP (BTS, IDSA/ATS, ETS) In tutti i casi sospetti: SpO2 / EGA Emocromo Profilo biochimico standard In casi selezionati (?): PCR PCT colture, antigeni

I profili di laboratorio in emergenza-urgenza Dolore toracico Dolore addominale Dispnea CAP sepsi Stroke Aritmie Sincope Alterazioni stato di coscienza Diarrea Trauma maggiore Ustioni

Except on few occasions, the patient appears to die from the body s response to infection rather than from it. The evolution of modern Medicine, 1904 Sir William Osler, 1849 1919

Our data suggest that of the 750,000 cases of severe sepsis in the United States annually, more than two thirds may present initially to the ED, highlighting the community-acquired (vs. nosocomial) nature of the condition.

Relationship Of Infection, SIRS, Sepsis Severe Sepsis and Septic Shock SEPSIS PANCREATITIS SEVERE SEPSIS INFECTION SEPTIC SHOCK SIRS BURNS TRAUMA OTHER Bone et al. Chest 1992;101:1644

Lancet 2010; 375:463 74

Osservazionale retrospettivo: 4212 paz.

BP and lactate have addictive prognostic value. Maximum mortality if: SBP < 70 mmhg + lactate > 4 mmol/l

I profili di laboratorio in emergenza-urgenza Dolore toracico Dolore addominale Dispnea Stroke Aritmie Sincope Alterazioni stato di coscienza Diarrea Trauma maggiore Ustioni

Profilo stroke 1. Candidato trombolisi Emocromo Profilo biochimico standard Profilo coagulativo Emogruppo + type e screen 2. Non candidato trombolisi Emocromo Profilo biochimico standard Profilo coagulativo

I profili di laboratorio in emergenza-urgenza Dolore toracico Dolore addominale Dispnea Stroke Aritmie Sincope Alterazioni stato di coscienza Diarrea Trauma maggiore Ustioni

Profilo aritmie??? Cosa mi serve conoscere? Elettroliti sempre 2 min. con EGA (anche venosa)

K+ = 8.92 meq/l

Profilo aritmie??? Cosa mi serve conoscere? Elettroliti sempre 2 min. con EGA (anche venosa) Troponina talvolta stratificazione rischio (?) Digossinemia (o altri farmaci dosabili) talvolta paz. trattati

I profili di laboratorio in emergenza-urgenza Dolore toracico Dolore addominale Dispnea Stroke Aritmie Sincope Alterazioni stato di coscienza Diarrea Trauma maggiore Ustioni

Profilo sincope???

Profilo sincope???

Emerg Med Clin N Am 2010

Emerg Med Clin N Am 2010

Emerg Med Clin N Am 2010

Di tutti i test diagnostici per la sincope, l approfondita valutazione della storia clinica e l esame fisico hanno la più alta resa diagnostica

I profili di laboratorio in emergenza-urgenza Dolore toracico Dolore addominale Dispnea Stroke Aritmie Sincope Alterazioni stato di coscienza Diarrea Trauma maggiore Ustioni

Profilo alterazioni stato di coscienza??? Alla ricerca di una spiegazione forte! In tutti i casi un EGA iniziale ci dà molte informazioni: acido-base, scambi respiratori, elettroliti, CO-Hb, glicemia (ma uno stick glicemico avrebbe dovuto essere già stato eseguito in ambulanza/triage) In assenza di evidenze cliniche: accertamenti tossicologici con tutti i limiti del caso

Coma cocktail Glucosio Naloxone Flumazenil Tiamina Coma Coma profile (?) Glicemia EGA Elettroliti Profilo tossicologico

I profili di laboratorio in emergenza-urgenza Dolore toracico Dolore addominale Dispnea Stroke Aritmie Sincope Alterazioni stato di coscienza Gastroenterite/diarrea Trauma maggiore Ustioni

(Profilo) Gastroenterite/diarrea In PS rispondiamo sostanzialmente a tre quesiti: 1. C è evidenza di disidratazione? 2. C è evidenza di significativa attivazione flogistica? 3. C è stata perdita ematica?

(Profilo) Gastroenterite/diarrea In PS rispondiamo sostanzialmente a tre quesiti: 1. C è evidenza di disidratazione? 2. C è evidenza di significativa attivazione flogistica? 3. C è stata perdita ematica? Urea, creatinina, Na, K sono sufficienti a rispondere nella grande maggioranza dei casi. Eventuale EGA venosa (informazioni immediate + indicazioni su acido-base)

(Profilo) Gastroenterite/diarrea In PS rispondiamo sostanzialmente a tre quesiti: 1. C è evidenza di disidratazione? 2. C è evidenza di significativa attivazione flogistica? 3. C è stata perdita ematica? Conta leucocitaria + (eventuale) PCR

(Profilo) Gastroenterite/diarrea In PS rispondiamo sostanzialmente a tre quesiti: 1. C è evidenza di disidratazione? 2. C è evidenza di significativa attivazione flogistica? 3. C è stata perdita ematica? Emocromo. ma soprattutto clinica!

I profili di laboratorio in emergenza-urgenza Dolore toracico Dolore addominale Dispnea Stroke Aritmie Sincope Alterazioni stato di coscienza Gastroenterite/Diarrea Trauma maggiore Ustioni

Profilo trauma maggiore In tutti i pazienti identificati con i criteri del trauma maggiore: EGA Emocromo Profilo coagulativo Profilo biochimico standard Emogruppo + type e screen o crociatura Casi selezionati (sosp. contusione miocardica): Troponina

I profili di laboratorio in emergenza-urgenza Dolore toracico Dolore addominale Dispnea Stroke Aritmie Sincope Alterazioni stato di coscienza Diarrea Trauma maggiore Ustioni

Profilo ustioni Due fattori critici: 1. Estensione/gravità dell ustione 2. Causa dell ustione incendio? In tutti i casi con estensione >20% SC profilo come trauma maggiore Se causa incendio CO-Hb e alto indice di sospetto per Tox da cianuri (no test* trattamento antidotico)

Messaggio (scientifico) finale: Per gli esami di laboratorio utilizzare un unico percorso clinico

Il percorso vena (del paziente) cervello (del medico)

Concludendo: profili sì, ma