La politica della domiciliarità Dott.ssa Piera Bonato Direttore U.O.C. Cure Primarie Distretto Pieve di Soligo Dott.ssa Barbara Favero Coordinatore Infermieristico U.O.C. Cure Primarie
IL DISTRETTO PIEVE DI SOLIGO Parte dell Azienda Ulss 2 Marca Trevigiana Territorio collinare di 710 km 2 28 comuni. 215.500 abitanti Il 22% della popolazione è sopra i 65 anni e l 11,9% sopra i 75. L indice di vecchiaia è 1,66%. Gli stranieri estra-comunitari sono il 10,9% dell intera popolazione
IL DISTRETTO PIEVE DI SOLIGO Sedi ospedaliere Sedi distretto sociosanitario Centri Servizi Hospice
Plenaria Medici di Medicina Generale Azienda Ulss7 21/12/2013 STRUMENTI DEL CAMBIAMENTO Medicine di Gruppo Integrate = team multi professionali, costituite da Medici e Pediatri di famiglia, Specialisti, Medici della Continuità Assistenziale, infermieri, collaboratori di studio e assistenti sociali erogano un assistenza globale, cioè dalla prevenzione alla palliazione, continua, equa e centrata sulla persona; assicurano un assistenza h24, 7gg su 7; nodo essenziale nella rete dei servizi del Distretto socio-sanitario con responsabilità verso la salute della Comunità, affrontando i determinanti di malattia e collaborando con gli attori locali; le Medicine di Gruppo Integrate vengono, pertanto, a costituire il fulcro su cui dovrà riorganizzarsi l intero assetto dell assistenza territoriale.
ANNO 2015 Maschi Femmine n. totale % totale FASCIA_ETA n. % n. % < 14 8 0,6% 10 0,4% 18 0,5% 15-44 39 2,8% 50 2,0% 89 2,3% 45-54 60 4,3% 51 2,1% 111 2,9% 55-64 93 6,7% 80 3,3% 173 4,5% 65-69 83 6,0% 89 3,6% 172 4,5% 70-74 127 9,2% 143 5,9% 270 7,0% 75-79 209 15,1% 246 10,1% 455 11,9% 80-84 257 18,5% 428 17,5% 685 17,9% 85-89 289 20,9% 660 27,0% 949 24,8% 90 e più 221 15,9% 687 28,1% 908 23,7% Totale complessivo 1.386 100,0% 2.444 100,0% 3.830 100,0%
ANNO 2015 FASCIA_ETA COMUNE_ RESID_PZ Maschi Femmine n. totale % totale n. % n. % < 14 FARRA 0,0% 2 1,2% 2 0,8% 15-44 FARRA 5 6,2% 4 2,4% 9 3,6% 45-54 FARRA 2 2,5% 4 2,4% 6 2,4% 55-64 FARRA 3 3,7% 5 3,0% 8 3,2% 65-69 FARRA 3 3,7% 6 3,6% 9 3,6% 70-74 FARRA 3 3,7% 14 8,3% 17 6,8% 75-79 FARRA 12 14,8% 15 8,9% 27 10,8% 80-84 FARRA 18 22,2% 30 17,8% 48 19,2% 85-89 FARRA 18 22,2% 50 29,6% 68 27,2% 90 e più FARRA 17 21,0% 39 23,1% 56 22,4% Totale complessivo 81 100,0% 169 100,0% 250 100,0%
90 e più 85-89 80-84 75-79 70-74 65-69 55-64 45-54 15-44 < 14 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% maschi femmine
PA ZIE N T I IN A S S IS T E N ZA D O M IC IL IA R E IN T E G R A T A 8.199 PA ZIE N T I C U R E PA L LIA T IV E (D O M IC IL IO + H O S PIC E ) 623 N U O V I IN G R E S S I IN C A S A D I R IPO S O 413 PER S O N E IN C A R IC O A L L O S D E A 692 PER S O N E IN C A R IC O A L S E R D (tossico, alcol e gioco d ip end enti) 764 PA ZIE N T I IN C A R IC O A L D IPA R T IM E N T O S A L U T E M E N T A L E 3.535 PA ZIE N T I IN C A R IC O E T A E V O L U T IV A 2.164 PA ZIE N T I IN C A R IC O A L C O N S U L T O R IO F A M IL IA R E 4.767 U T E N T I IN C A R IC O A L S IL 352
terminalità 1% (1935 persone) multimorbidità e complessità 3% (6984 persone) comorbilità o patologia singola complessa 18% (40266 persone) singola patologia/condizione non complessa 20% (42964 persone) healthy users 36% (79467 persone) in salute 22%( 48348 persone)
Cure Primarie Sdea Iaf Serd noi siamo qui!!! Uffici amministrativi dei Distretti CSM funzionale al Distretto
Le Cure Primarie sono la porta di accesso delle persone, della loro famiglia e della comunità con il Servizio Sanitario. Le cure primarie riconoscono come proprio livello di riferimento quello più prossimo ai cittadini e cioè il territorio e quindi il loro ambito organizzativo è tipicamente dell area distrettuale.
Riguardano : le cure domiciliari, l assistenza della medicina generale, l assistenza pediatrica, la continuità assistenziale(guardia Medica) le prestazioni di specialistica ambulatoriale, i servizi rivolti agli anziani e ai disabili adulti.
Sono rivolte a: Residenti nella Ulss 2 senza limiti di età, con patologie severe, trattabili a domicilio, Pazienti non autosufficienti che non sono in grado di recarsi personalmente presso l ambulatorio del medico. Pazienti in Cure palliative oncologiche e non oncologiche Pazienti con esiti derivanti da incidenti vascolari (es. ictus);
Pazienti affetti da malattie progressivamente o temporaneamente invalidanti Pazienti in dimissione protetta da reparti ospedalieri Pazienti che necessitano di nutrizione artificiale Pazienti che necessitano di un percorso riabilitativo anche logopedico domiciliare
Un ruolo determinante nelle cure domiciliari viene svolto dai Medici delle Cure Primarie, Medici dedicati alle Cure Palliative, Medici di Medicina Generale, Medici di continuità assistenziale (ex guardia medica), Pediatri di libera scelta presenti sul territorio, ognuno per il proprio ambito di competenza.
Un ruolo altrettanto determinante nelle cure primarie viene svolto dal personale infermieristico dei servizi domiciliari, che operano in stretto contatto con professionisti di altri servizi per offrire la più completa assistenza sanitaria al cittadino, anche con la stretta collaborazioneintegrazione con i servizi sociali comunali e le strutture presenti sul territorio.
Accessi a domicilio 0% 14% 46% MMG infermiere medico specialista medico esperto in cure palliative psicologo 14.961 33.018 1.083 2.096 311 32% fisioterapista 4.083 4% 2% logopedista infermiere solo prelievo 736 47.653 1% 0% 1% altro soggetto 41
Migliorare la Q.di V. Continuità assistenziale che si protrae nel tempo. Lavorare in equipe e agisce sull ambiente di vita del paziente. Lavorare per rendere la famiglia soggetto dell assistenza
2009 2010 2011 2012 2013 accessi utenti accessi utenti accessi utenti accessi utenti accessi utenti MMG 31.990 2.149 30.419 2.387 28.942 2.267 26.215 2.102 27.378 2.157 INFERMIERI 73.805 6.541 93.557 7.092 101.016 7.086 105.373 7.312 102.743 7.474 TER. RIAB. 4.997 640 5.275 855 5.800 1148 5.644 1.188 7.024 1.361 SPECIALISTI 329 311 502 454 449 402 1201 900 2.367 1.376 TOTALE 121.253 7.412 129.753 8.033 136.207 8034 138.433 8.214 139.512 8.376
FASCIA ETA 65-69 TIPOLOGIA DI ACCESSO N. N. % sul totale accessi per UTENTI ACCESSI accessi utente 1-assist. MMG/PLS 55 471 14,7% 8,6 2-assist. Inferm. 217 2.090 65,3% 9,6 3-assist. riabilitat 57 394 12,3% 6,9 4a-assist. specialpalliativista 33 201 6,3% 6,1 4-assist. specialisti 35 42 1,3% 1,2 4b-assist. psicologo 1 1 0,0% 1,0 TOTALE 253 3.199 0,0% 12,6 FASCIA ETA 70-74 TIPOLOGIA DI ACCESSO N. N. % sul totale accessi per UTENTI ACCESSI accessi utente 1-assist. MMG/PLS 105 946 19,9% 9,0 2-assist. Inferm. 384 3.008 63,2% 7,8 3-assist. riabilitat 76 486 10,2% 6,4 4a-assist. specialpalliativista 46 275 5,8% 6,0 4-assist. specialisti 39 41 0,9% 1,1 4b-assist. psicologo 1 1 0,0% 1,0 TOTALE 442 4.757 0,0% 10,8 FASCIA ETA Anno 2015 TOTALE 6652 FASCIA ETA < 65 TIPOLOGIA DI ACCESSO N. UTENTI N. ACCESSI % sul totale accessi accessi per utente 1-assist. MMG/PLS 145 1.573 21,2% 10,8 2-assist. Inferm. 463 4.451 60,0% 9,6 3-assist. riabilitat 100 961 12,9% 9,6 4a-assist. specialpalliativista 64 376 5,1% 5,9 4-assist. specialisti 56 62 0,8% 1,1 TOTALE 567 7.423 0,0% 13,1 Sopra 75 TIPOLOGIA DI ACCESSO N. N. % sul totale accessi per UTENTI ACCESSI accessi utente 1-assist. MMG/PLS 1.345 10.197 26,5% 7,6 2-assist. Inferm. 4.684 24.521 63,7% 5,2 3-assist. riabilitat 729 2.293 6,0% 3,1 4a-assist. specialpalliativista 167 887 2,3% 5,3 4-assist. specialisti 549 598 1,6% 1,1 4b-assist. psicologo 20 20 0,1% 1,0 TOTALE 5.390 38.516 0,0% 7,1
H ca. 1.393 pl per Non Autosufficienti, ma solo 1.230 ca. coperti da contributo sanitario Fonte: Ulss 7 - Bilancio di fine mandato - 2012 21
distribuzione dei 364 profili SVAMA di ingresso nelle Case di Riposo della ULSS 7 nel 2015 50,0% 71,2 delle persone accolte sono confuse a allettate 13,5% 10,7% 0,0% 0,3% 0,8% 0,0% 4,7% 0,0% 3,0% 0,5% 0,0% 0,0% 4,7% 6,0% 5,8% pr1 pr2 pr3 pr4 pr5 pr6 pr7 pr8 pr9 pr11 pr12 pr13 pr14 pr15 pr16 pr17 22
n. segnalazioni per anno 1000 950 900 850 800 750 anno 2008 anno 2009 anno 2010 anno 2011 anno 2012 anno 2013 anno 2014 anno 2015 sgnalazioni 838 849 877 912 930 924 950 975 23
CN 54% TOTALE SEGNALAZIONI DIMISSIONI INFERMIERISTICHE n 467 NELL'ANNO 2016 VV 46% TOTALE SEGNALAZIONI DIMISSIONI COMPLESSE n 1208 NELL'ANNO 2016 VV; 556; 46% CN; 652; 54%
40% 35% 30% 25% Percentuale di dimissioni ultra 75enni visitati a domicilio entro 2 gg dalla dimissione Indicatori C2.1(obiettivi 2015) e C4.1 (obiettivi 2016) Percentuale di dimissioni acute ordinare di ultra 75enni c on accesso sanitario CD entro 2gg - periodo gennaioottobre 2015 Indicatore C4.1 - Pazienti «fragili» 26,3%25,9% 20% 15% 10% 7,3% 7,1% 7,3% 9,5% 11,5% 10,4%10,0%10,2% 13,3% 12,6% 13,5% 14,3%15,1%16,1% 20,0%19,5% 18,6% 5% 3,0% 0% 7 delle 8 ULSS che già raggiungevano lo standard dell obiettivo C2.1 raggiungono anche quello dell indicatore C4.1 posto a >15% fonte: Servizio Epidemiologico Regionale Veneto L indicatore è stato calcolato per le sole 20 ULSS che hanno inviato i dati con il nuovo tracciato
RIC. TEMP. SOLLIEVI; 88 RIC. TEMP. RIABILITATIVI; 247 RIC. TEMP. RIATTIVATIVI; 397 GG MEDI DI DEGENZA 33,95
90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% accoglimento in struttura rientro a domicilio esito dei ricoveri temporanei periodo 2005-2014 ricovero ospedaliero decesso R.T. di Sollievo 8,7% 84,1% 4,9% 2,3% R.T. Riabilitativo 22,7% 66,5% 8,4% 2,4% R.T. Riattivativo 42,2% 31,3% 13,7% 12,8% TOTALI 32,7% 47,5% 11,1% 8,7% 27
n 317 pazienti a Farra di Soligo n 6701 in tutto il Distretto di Pieve di Soligo senza i prelievi domiciliari
Numero di ICD nel 2015 e valore economico mensile e medio Tipo ICD n. contributi Importo medio/anno Min e max mensili Tot. in migl. ICDb 998 1010 120 1.008 ICDm 189 3.117 400 589 ICDa 49 8.900 600-800 529 Totale utenti Ulss7 1.236 Totale Ulss 7 2.126 29
La rete per l assistenza agli anziani non autosufficienti è molto complessa La famiglia necessita di essere guidata e accompagnata nei passaggi da un nodo all altro della rete L assistente sociale del proprio comune o dei Centri Servizi e il Medico di famiglia sono le prime figure professionali a cui rivolgersi Utile progettualità per la continuità assistenziale trasversale tra Centri Servizi-Comuni-Cure Primarie Formazione di operatori dedicati all addestramento dei familiari nella cura del paziente che rientra a domicilio dopo un evento acuto Potenziamento dei centri diurni e di tutti i Servizi a sostegno della domiciliarità Potenziamento del vicinato sociale (badante di condominio, co-using) 30
Grazie per l attenzione. Fatemi solo domande alle quali sappia rispondere, Prego! 31