Il Disturbo da Deficit di Attenzione ed Iperattività: epidemiologia e clinica

Il Disturbo da Deficit di Attenzione ed Iperattività: epidemiologia e clinica

Il Disturbo da Deficit di Attenzione ed Iperattività (ADHD acronimo per l inglese Attention Deficit Hyperactivity Disorder) È una delle patologie psichiatriche più importanti e frequenti ad esordio in età evolutiva. Negli USA circa il 50% dei bambini riferiti allo psichiatra infantile ricevono questa diagnosi.

INATTENZIONE (o facile distraibilità) Si manifesta come scarsa cura per i dettagli ed incapacità a portare a termine le azioni intraprese. I bambini appaiono costantemente distratti come se avessero altro in mente, evitano di svolgere attività che richiedono attenzione per i particolari o abilità organizzative, perdono frequentemente oggetti significativi o dimenticano attività importanti.

INATTENZIONE (o facile distraibilità) Si mostrano incapaci di pianificare e organizzare il lavoro: il loro banco è spesso in disordine, tendono a dimenticare il materiale scolastico e ad evitare compiti che richiedono uno sforzo nell organizzare il lavoro. Presentano difficoltà a prestare attenzione ad un unica fonte di informazione, cedendo ad elementi di distrazione sia esterni che interni. La loro attenzione è catturata da stimoli anche irrilevanti e non pertienti con il compito.

INATTENZIONE (o facile distraibilità) In ambito scolastico le difficoltà attentive comportano un rendimento al di sotto delle potenzialità. Nei compiti si verificano parecchi errori di distrazione in ogni ambito disciplinare, i quaderni sono disordinati.

INATTENZIONE (o facile distraibilità) Il quadro cambia in situazioni nuove, stimolanti e intrinsecamente motivanti o nella relazione uno a uno. Davanti alla TV o alla PlayStation i bambini con ADHD possono iperfocalizzare l attenzione e mantenere un adeguato livello di attivazione per ore. Non sono, tuttavia, in grado di faro lo stesso per pochi minuti durante una spiegazione o durante la lettura.

IMPULSIVITA Si manifesta come difficoltà, ad organizzare azioni complesse, con tendenza al cambiamento da un attività ad un altra e difficoltà ad aspettare il proprio turno in situazioni di gioco e/o di gruppo.

IMPULSIVITA A scuola l impulsività si manifesta nel dare risposte affrettate all insegnante prima che la domanda sia stata completata, o nell eseguire frettolosamente i compiti senza aver ascoltato le istruzioni e senza aver pensato ad un piano di azione. Sul piano dell incolumità fisica l impulsività può implicare il correre inutili rischi per avventatezza (attraversare con il semaforo rosso, arrampicarsi sui mobili). Questo comportamento può essere considerato intenzionale, sprezzante, oppositivo mentre in genere riflette un immediato bisogno di gratificazione e l incapacità a fermarsi e pensare.

IPERATTIVITA Questi bambini vengono riferiti come mossi da un motorino, hanno difficoltà a rispettare le regole, i tempi e gli spazi dei coetanei, a scuola trovano spesso difficile anche rimanere seduti.

IMPULSIVITA /IPERATTIVITA Questi sintomi sono causati da difficoltà oggettive nell autocontrollo e nella capacità di pianificazione. Il movimento nei bambini ADHD spesso manca di una vera finalità. Si tratta di un attività caotica e poco influenzata da criteri costruttivi: seduti al banco possono continuare a muovere mani e piedi in modo disordinato e spesso inconsapevole.

IMPULSIVITA /IPERATTIVITA Appaiono continuamente alla ricerca di stimoli nuovi, a cui però si adattano velocemente e dai quali non vengono mai soddisfatti a lungo. Per questo motivo saltano da un gioco all altro. L iperattività è generalmente presente anche su piano verbale: parlano troppo con una forma di discorso tipo torrenziale, spesso passano da un argomento all altro senza completarne alcuno.

SVILUPPO DI UN CONCETTO 2010 2000 1990 1980 1970 1960 1950 1940 1930 1920 1910 1900 1890 1880 1870 1860 1850 1840 1846 H. Hoffmann 1902 George Still (Londra) descrive sintomi simili all ADHD 1932 Kramer & Pollnow (Berlino) descrivono il disturbo ipercinetico 1937 Bradley usa benzedrina per il disturbo ipercinetico 1954 Panizzon sintetizza il metilfenidato (MPH) 1962 Lesione & disfunzione cerebrale minima (MBD) 1966 Clements e Peters (USA) caratterizzano il deficit attentivo infantile 1980 Disturbo da deficit di attenzione ± Iperattività (DSM-III) ADD/H± 1987 Disturbo di attenzione con iperattività (DSM-IIIR) ADHD 1992 L ICD-10 distingue il disturbo ipercinetico HKD 1994 Il DSM-IV aggiorna i criteri ADHD/ ADD

EPIDEMIOLOGIA Studi europei Study Criteria Country Procedure Source Age-range Prevalence Baungaert el et al (1995) DSM-III Germany Ratings Teacher 5-12 6.4 Verhulst et al (1985) DSM-III Netherlands Ratings & interview Teacher Parents 8 & 11 9.5 Taylor (1991) DSM-III UK Ratings Teacher 6-8 16.6 Baungaert el et al (1995) DSM-IIIR Germany Ratings Teacher 5-12 10.9 Gallucci et al (1993) DSM-IIIR Italy Ratings & interview Teacher 8-10 3.9 Puura et al (1998) DSM-IIIR Finland Ratings & interview Parents 8-9 6.6 Verhulst et al (1997) DSM-IIIR Netherlands Ratings & interview Teacher Parents 13-18 1.8 Landgren et al (1996) DS-IIIR Sweden Ratings & interview Teacher Parents - 4.0 Baungaert el et al (1995) DSM-IV Germany Ratings Teacher 5-12 17.8 Magnusson et al (1999) DSM-IV Iceland Ratings Teacher Parents 6-8 Teacher 5.7 Parent 4.7 Kadesjö & Gillberg (2001) DSM-III-R Sweden Ratings & interview Teacher Parents 6.5-7.5 3.7 Esser et al (1990) ICD-9 Germany Ratings & interview Parents 8 13 4.0 2.0 Taylor et al (1991) ICD-9 UK Ratings & interview Parents 7 2.0 Steinhausen et al (1998) DS-IIIR Switzerland Ratings & interview Parents 7-16 5.2

EPIDEMIOLOGIA DSM-IV: 2-5% (forme gravi:1%) ICD-10: 1-2% Il Disturbo Ipercinetico nella classificazione dell Organizzazione Mondiale della Sanità (ICD- 10) viene considerato simile al Disturbo da Deficit Attentivo con Iperattività di tipo combinato del DSM-IV.

classificazione DSM-IV: Iperattività/impulsività+disattenzione: ADHD combinato Disattenzione: ADHD Inattentivo ICD-10: Iperattività/impulsività+disattenzione: Disturbo Ipercinetico

SINTOMI CARDINE Inattenzione 1. Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione a scuola, nel lavoro o in altre attività 2. Spesso ha difficoltà nel sostenere l attenzionel in compiti assegnati o in attività ludiche 3. Spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente 4. Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o i doveri sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità a capire)

SINTOMI CARDINE Inattenzione 5. Spesso ha difficoltà ad organizzarsi nei compiti e nelle attività 6. Spesso evita o non gradisce compiti che richiedono uno sforzo mentale protratto 7. Spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività 8. È spesso, e facilmente, distratto da stimoli estranei 9. È spesso sbadato nelle attività quotidiane

SINTOMI CARDINE Iperattività 1. Spesso giocherella con le mani e con i piedi e non sta fermo sulla sedia 2. Spesso si alza dal suo posto in classe o in altre situazioni dove si dovrebbe rimanere seduti 3. Spesso corre qua e làl e salta in modo eccessivo in situazioni in cui è fuori luogo (negli adolescenti e negli adulti, può limitarsi a sensazioni soggettive di irrequietezza) 4. Spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi ad attività di svago in modo tranquillo 5. È spesso in movimento o agisce come se fosse attivato da un motorino. Mostra un costante schema di eccessiva attività motoria che, in sostanza, non cambia in funzione del contesto o delle esigenze della vita sociale 6. Spesso parla troppo

SINTOMI CARDINE Impulsività 1. Spesso risponde precipitosamente prima che la domanda venga completata 2. Ha spesso difficoltà ad aspettare il proprio turno 3. Spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti

prognosi 1/3 dei casi: guarisce 1/3: migliora ma persiste la disattenzione 1/3: persistono i sintomi e si associano altri disturbi

Il processo diagnostico in neuropsichiatria infantile

Il processo diagnostico in età evolutiva assume degli aspetti del tutto peculiari per rispondere a caratteri intrinseci alla maturazione ed allo sviluppo: 1) Variabilità, 2) Scarsa collaborazione del paziente 3) Complessità dei fattori che intervengono nel determinare il disturbo e nel condizionare la sua espressività clinica

1) Variabilità, in rapporto alla quale: a) un segno neurologico o un comportamento atipico possono rappresentare manifestazioni transitorie, prive di significato clinico, in quanto legate a particolari momenti evolutivi (ad es. disfluenza verbale in bambini di 2-3 anni che non hanno ancora acquisito una completa padronanza del linguaggio);

b) Un segno neurologico o un comportamento atipico che inizialmente possono indirizzare verso una diagnosi possono subire sensibili modificazioni (ad es. modalità comunicative atipiche che all età di 2-3 anni sembrano configurare un DGS e che poi si modificano permettendo di mettere in evidenza un DSL; c) all interno di una stessa categoria nosografica, il quadro clinico può assumere caratteristiche diverse (ad es. nel RM un profilo comportamentale improntato alla passività, inibizione e tendenza all isolamento, può lasciare spazio ad un profilo completamente diverso caratterizzato da iperattività e inibizione.

2) Scarsa collaborazione del paziente Il bambino non ha la coscienza di malattia e quella passività e disponibilità che dovrebbero consentire di adattarsi a situazioni e richieste di cui non comprende il significato.

FASI DEL PROCESSO DIAGNOSTICO a) Definizione del problema b) Anamnesi c) Osservazione d) Indagini strumentali e di laboratorio, scelte in rapporto alle indicazioni emerse dalle fasi precedenti

ANAMNESI permette di raccogliere notizie relative a: - famiglia: consanguineità, presenza fra ascendenti di condizioni patologiche; - Livello socio-culturale: valutare i modelli di accudimento e gli atteggiamenti nei confronti dell infanzia; - Dinamiche familiari: eventuale presenza di litigi, divorzi e incoerenze pedagogiche; - Decorso della gravidanza: infezioni, traumi, intossicazioni e malnutrizione;

ANAMNESI permette di raccogliere notizie relative a: - Presenza di eventi stressanti con potenziale significato patogeno: incidenti, ospedalizzazioni ripetute, morte di un genitore, bruschi cambiamenti ambientali; - Evoluzione dello sviluppo: è una delle aree più difficili da ricostruire poiché molto spesso l ansia che accompagna il disturbo attuale crea difficoltà nei genitori a ricordare con precisione le varie tappe. I genitori possono confondersi con altri figli, possono enfatizzare la normalità di alcune tappe comparse in ritardo e viceversa.

OSSERVAZIONE DEL BAMBINO La maggior parte delle informazioni utili si ottengono mediante la semplice osservazione intesa nel senso di limitarsi a guardare il bambino, il suo modo di muoversi, di chiedere, di rispondere alle richieste dei genitori, di rapportarsi all altro o di rapportarsi all oggetto.

OSSERVAZIONE DEL BAMBINO Quanto più l osservazione è apparentemente libera tanto maggiori saranno le possibilità espressive del bambino e quindi gli elementi che si riescono a cogliere. L osservazione non si limita solo a guardare ma prevede anche momenti strutturati organizzati secondo l età del bambino e il tipo di problema da valutare.

OSSERVAZIONE DEL BAMBINO Esame obiettivo: micro o macrocefalia, dismorfismi del cranio o della facies, microsomia o macrosomia, nevi, macchie cutanee, deformità, ipertricosi, alopecia ; Esame neurologico: deficit nervi cranici, disturbi fono-articolatori, goffaggine motoria, disturbi della motricità fine, paresi ; Esame psichico: oppositività, aggressività, paura, ansia, egocentrismo, intolleranza alle frustrazioni, scarsa aderenza alla realtà, mutismo, logorrea, confabulazioni, labilità attentiva, bizzarrie del comportamento.

La complessità della diagnosi dell ADHD

LA DIAGNOSI Non esiste un modo semplice di diagnosticare l ADHD E di competenza del Neuropsichiatra Infantile o di altri operatori della salute mentale dell et età evolutiva con specifiche competenze sulla diagnosi e terapia dell ADHD. È,, in ogni caso, essenzialmente clinica e si basa su: 1. osservazione diretta 2. raccolta di informazioni fornite da fonti multiple e diversificate

LA COMPLESSITA DELLA DIAGNOSI Non esistono test diagnostici specifici per l ADHD. l I test neuropsicologici, i questionari per genitori ed insegnanti e le scale di valutazione sono utili per misurare la severità del disturbo e seguirne nel tempo l andamento. Spesso, sono cruciali per individuare eventuali patologie associate (disturbi d ansia d o dell umore, disturbi specifici dell apprendimento).

LA COMPLESSITA DELLA DIAGNOSI L iperattività motoria, il disturbo dell attenzione ed il comportamento impulsivo possono essere sintomi di numerosi disturbi psicopatologici. Occorre sempre verificare se tali patologie possono: Simulare l ADHD l (diagnosi( differenziale) Associarsi all ADHD (comorbidit( comorbidità) caratterizzando ogni singolo caso in modo del tutto peculiare e condizionandone l esito.

ADHD: CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV) criterio A Sintomi di Disattenzione (A1): 6 o più dei 9 sintomi 1. Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione a scuola, nel lavoro o in altre attività 2. Spesso ha difficoltà nel sostenere l attenzionel in compiti assegnati o in attività ludiche 3. Spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente 4. Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o i doveri sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo ivo o di incapacità a capire) 5. Spesso ha difficoltà ad organizzarsi nei compiti e nelle attività 6. Spesso evita o non gradisce compiti che richiedono uno sforzo mentale protratto 7. Spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività 8. È spesso, e facilmente, distratto da stimoli estranei 9. È spesso sbadato nelle attività quotidiane

ADHD: CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV) criterio A Sintomi di Iperattività / Impulsività (A2): 6 o più dei 9 sintomi Iperattività 1. Irrequieto, non riesce a star fermo su una sedia 2. In classe si alza spesso anche quando dovrebbe star seduto 3. Corre o si arrampica quando non dovrebbe 4. Ha difficoltà a giocare tranquillamente 5. Sempre in movimento, come attivato da un motorino 6. Parla eccessivamente Impulsività 7. Risponde prima che la domanda sia completata 8. Ha difficoltà ad aspettare il proprio turno 9. Interrompe o si intromette nelle attività di coetanei o adulti

ADHD: CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV) Criterio B: Esordio prima dei 7 anni di età Criterio C: Disturbo presente in almeno due situazioni (scuola, casa, lavoro, gioco, ecc.) Criterio D: Compromissione significativa del funzionamento sociale, scolastico, occupazionale

INTERVISTA CLINICA Genitori/ altre persone coinvolte Motivo della consultazione medica Storia Disturbi mentali e malattie fisiche in famiglia Gravidanza e nascita (in particolare esposizione ad alcool e nicotina) Sviluppo psicologico Malattie Psicopatologia/disturbi associati Funzionamento psicosociale

INTERVISTA CLINICA Paziente Punti di forza e competenze Adattamento alla vita quotidiana Percezione dei sintomi dell ADHD Altri problemi (DOP, goffagine, problemi emotivi) Funzionamento psicosociale

INFORMAZIONI DA ALTRE FONTI Interviste con insegnanti a scuola oppure al telefono Comportamento e resoconto sullo sviluppo del bambino (scuola materna) Note, schede di valutazione scolastica, quaderni Relazioni cliniche e resoconti delle precedenti terapie

Scala SDAG (genitori) Scala SDAI (insegnanti)

ESAME FISICO Altezza, peso, circonferenza del capo, Pressione Arteriosa, battito cardiaco Esame obiettivo neurologico (es. Coordinazione Motoria) Dismorfismi Funzioni sensoriali (vista, udito) Se necessario esami di laboratorio: EEG/ neuroimaging Valutazione genetica Esami metabolici (per es. per l ipertiroidismo) ECG Esami del sangue

L'ADHD NON E' LA SEMPLICE VIVACITA'... L'ADHD con il suo variegato quadro di disturbi associati non è la semplice vivacità, la distrazione peraltro tipica nei bambini ma un vero e proprio disturbo che, impedisce a chi ne è affetto di selezionare gli stimoli ambientali, di pianificare le proprie azioni e controllare i propri impulsi.