Casa di Cura Neuropsichiatrica Villa dei Pini, Avellino La gestione a lungo termine del paziente schizofrenico con prevalenza dei sintomi affettivi: uno studio retrospettivo con risperidone. Franza F., Battista A., Mesce G. dei sintomi affettivi: uno studio retrospettivo con risperidone Pagina 1 / 8
ABSTRACT L obiettivo principale della gestione del paziente schizofrenico nel trattamento a lungo termine è rappresentato dalla prevenzione delle ricadute; il principale strumento per raggiungere tale obiettivo è la disponibilità di una terapia farmacologia capace di favorire l aderenza terapeutica. Questo obiettivo indiscutibilmente decisivo per il trattamento a lungo termine dei sintomi psicotici diventa importante nel trattamento sui sintomi affettivi comuni nel decorso della malattia. Diversi studi evidenziano che la presenza di sintomi affettivi possa far prevedere una superiore risposta ed una migliore aderenza alla terapia con risperidone rispetto agli antipsicotici atipici. In seguito a queste osservazioni abbiamo valutato l azione, l efficacia del risperidone e l aderenza terapeutica in un gruppo di pazienti schizofrenici ospedalizzati, e successivamente in regime ambulatoriale, in cui erano prevalenti i sintomi depressivi. Abbiamo osservato con una indagine retrospettiva l azione del risperidone in 52 pazienti (46 maschi; 6 femmine) con diagnosi di schizofrenia secondo i criteri del DSM-IV per un periodo di 30 mesi e con predominanza di sintomi depressivi. Durante questo periodo sono state somministrate scale di valutazione (SAPS, SAPS, CGI, Simpson-Angus; Calgary Depression Scale). I risultati sono stati incoraggianti per quanto riguarda l efficacia e la manegevolezza del risperidone ed hanno evidenziato un significativo miglioramento della sintomatologia psicotica ed affettiva di base. Inoltre, il tasso di drop-out e di sospensione del trattamento farmacologico è stato del 10,09%. dei sintomi affettivi: uno studio retrospettivo con risperidone Pagina 2 / 8
INTRODUZIONE Negli ultimi anni sono aumentate le evidenze cliniche di una possibile azione terapeutica degli antipsicotici atipici sui sintomi affettivi. Significativi sono i risultati raggiunti nel trattamento dei disturbi affettivi bipolari; tuttavia, malgrado l osservazione dell alto tasso di morbilità e di mortalità associato alla comparsa di una sintomatologia depressiva nella schizofrenia, attualmente esistono pochi approcci per la valutazione clinica e l orientamento terapeutico da applicare nella abituale pratica clinica. Oltre al controllo delle manifestazioni psicotiche in fase acuta e alla prevenzione delle ricadute, i nuovi orientamenti terapeutici nel trattamento del paziente schizofrenico mirano a migliorare la qualità della vita e a mantenere tali benefici a lungo termine. Non bisogna infatti sottovalutare le manifestazioni associate alla malattia stessa e alla manifestazioni di fenomeni dipendenti dal trattamento farmacologico, quali l appiattimento affettivo e il deterioramento cognitivo. Inoltre, il suicidio rappresenta la principale causa di morte prematura nelle persone affette da schizofrenia (circa il 10% di pazienti schizofrenici muore per suicidio), mentre il numero di schizofrenici che tenta il suicidio è stimato essere intorno al 20%. La valutazione dei sintomi depressivi, quindi, nella schizofrenia rappresenta una importante necessità diagnostica; ovviamente, tale valutazione deve distinguere la componente difettuale della schizofrenia. I sintomi negativi della schizofrenia come l anergia, l apatia, appiattimento affettivo possono rassomigliare a sintomi depressivi. Le scale di valutazione maggiormente utilizzate per l individuazione dei sintomi depressivi della schizofrenia includono la Hamiltom Depression Rating Scale (HDS), la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), la Beck Depression Inventory (BDI) e la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS). Tuttavia, la Calgary Depression Scale (CDS) rappresenta attualmente l unico strumento diagnostico specifico per la valutazione dei sintomi depressivi della schizofrenia. Da questo punto di vista assume importanza la possibilità di utilizzare un trattamento farmacologico efficace sui sintomi affettivi. Esistono esaurienti evidenze riguardo l implicazione della disregolazione della neurotrasmissione noradrenergica, serotononergica e dopaminergica nella patofisiologia dei disturbi dell umore. Il profilo recettoriale del risperidone è coerente con la possibile azione antidepressiva possedendo, infatti, una potente azione antagonista dei recettori centrali 5-HT2A. Esistono alcuni studi clinici che hanno dimostrato l azione del risperidone nella riduzione dei sintomi depressivi nella schizofrenia (1) (2). Questi studi hanno dimostrato un tasso di drop-out uguale all 8% con risperidone rispetto al 18% osservato con l aloperidolo e dell 80% con il placebo(3). Una review condotta da Keck et al (2000) sull azione terapeutica degli antipsicotici atipici (clozapina, risperidone, olanzapina, quetiapina, ziprasidone)(4) sulla sintomatologia depressiva che si manifesta nei pazienti schizofrenici ha suggerito che questi farmaci possono avere un effetto terapeutico sulla depressione e sull incidenza del suicidio, elevata in questi soggetti. Un altro studio condotto da Miodownik & Lerner (2000) ha evidenziato un caso clinico in cui si è osservato un significativo miglioramento della sintomatologia di un paziente con depressione psicotica in seguito alla somministrazione del risperidone in monoterapia. Durante la nostra quotidiana pratica clinica, frequenti sono le osservazioni di sintomi depressivi in pazienti diagnosticati come schizofrenici. L osservazione di questi sintomi oltre a costituire un difficile e attento inquadramento determina spesso anche difficoltà nell approccio terapeutico. L utilizzo di risperidone in questa categoria sintomatologia ha permesso di effettuare uno studio retrospettivo sull azione di questo composto in un gruppo di soggetti diagnosticati come schizofrenici. dei sintomi affettivi: uno studio retrospettivo con risperidone Pagina 3 / 8
METODO I soggetti osservati in questo studio erano uomini e donne, di età media di 45 anni che presentavano un diagnosi di schizofrenia in accordo ai criteri diagnostici del DSM-IV-RTR, un anamnesi positiva per una sintomatologia depressiva, con un punteggio basale > 5 della scala CDS. Tutti i soggetti hanno assunto risperidone per un periodo di 30 mesi compreso in un periodo di osservazione di 5 anni. Sono stati esclusi i soggetti che avevano anamnesi positiva per patologie organiche significative; abuso di sostanze stupefacenti. La dose media di risperidone assunta è stata di con variazione posologia giornaliera di 6,4 mg. Per la valutazione basale di questi soggetti sono state utilizzate le seguenti scale: Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS); Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS); Neurological Rating Scale for Extrapyramidal Symptoms (NRS); Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDS). A tutti i soggetti osservati durante il suddetto periodo di 30 mesi sono state somministrate le suddette scale di valutazione durante la normale pratica clinica all inizio del trattamento e successivamente dopo dopo 4; 8 settimane, 6, 12, 24, 30 mesi. Sono stati registrati, inoltre, gli eventuali effetti collaterali, il numero di ricadute e di drop-out. I dati raccolti sono stati analizzati attraverso il programma di analisi statistica SPSS 11.0. dei sintomi affettivi: uno studio retrospettivo con risperidone Pagina 4 / 8
RISULTATI Caratteristiche demografiche Le caratteristiche demografiche dei 55 soggetti schizofrenici sono illustrate nella tabella 1. L età media dei soggetti era di 45 anni (± 11) con un periodo di insorgenza media di malattia di 23 anni (± 6.1) e con periodo medio di ospedalizzazione di anni sette (± 3.6). I soggetti analizzati durante il decorso della malattia hanno assunto benzodiazepine e ipnoinduttori per periodi brevi per l insorgenza di stati d ansia e insonnia; 8 soggetti hanno assunto anticolinergici (biberidene). Per alcuni soggetti [ 6 /55 (10,09%)] non è stato possibile raccogliere i dati per il periodo analizzato, sia per la impossibilità di contattare gli interessati (4 casi) sia per la scarsa efficacia della terapia con necessità di modificare la terapia (2 casi; 3.6%). Tabella 1. Caratteristiche demografiche dei 55 soggetti Totale Donne Uomini Test Drop-out (durante i 30 mesi) N pazienti 55 6 49 6 (10.09%) Età (anni) Media (± SD) 45 ± 11 41 ± 8,7 45 ± 11 p=0.028 4 (7.2 %) Nessun contatto Esordio Malattia (anni) Media (± SD) 23 ± 6.1 22 ± 3.5 23 ± 6.5 p=0.8 2 (% 3.63) Inefficacia Scolarizzazione (anni) Media (± SD) 8.1 ± 3.5 9 ± 4,3 7.9 ± 3,4 p=0.03 Ospedalizzazione (anni) Media (± SD) 7 (± 3.6) 3.2 (± 2.1) 7.9 (± 3.3) p=0.002 Stato civile single separati coniugati 29 8 18 2 4 27 8 14 dei sintomi affettivi: uno studio retrospettivo con risperidone Pagina 5 / 8
Analisi dei risultati La dose media di risperidone somministrata ai pazienti è stata pari a 6,4 mg /die (SD ± 1,1). Nei 49 pazienti che hanno completato lo studio la dose media è stata di 6,8 mg/die. Bisogna notare che essendo uno studio in aperto e che la maggior parte dei soggetti osservati è stata ospedalizzata solo per brevi periodi è possibile che alcuni soggetti non abbiano assunto correttamente la terapia prescritta. I risultati ottenuti con le scale di valutazione sono raccolti nella tabella 2 ed evidenziati nella figura. I risultati ottenuti hanno evidenziato un significativo miglioramento delle scale SANS e SAPS, della CDS già dopo un mese di trattamento con un mantenimento dei risultati raggiunto nei periodi successivi. Particolarmente evidente è il miglioramento statisticamente significativo intorno all ottava settimana di trattamento con risperidone. Analoghi risultati sono stati osservati all analisi dei dati raccolti con la NRS (di Simpson & Angus); questi dati hanno confermato la riduzione degli effetti collaterali extrapiramidali determinati da precedenti trattamenti farmacologici, E stato necessario aumentare la terapia in alcuni soggetti (10/55) in seguito alla comparsa di riacutizzazioni della sintomatologia di base. Due persone hanno dovuto abbandonare e modificare la terapia in seguito alla osservazione della scarsa efficacia terapeutica. La somministrazione di risperidone ha continuato ad essere tollerata per tutto il periodo di somministrazione e non sono stati evidenziati effetti collaterali di intensità tale da renderne necessaria la sospensione. Da segnalare, infine l assenza di significative variazione del peso corporeo, dei livelli lipidici e/o glicemici e anomalie dell E.C.G.. dei sintomi affettivi: uno studio retrospettivo con risperidone Pagina 6 / 8
Tabella 2. Variazioni dei punteggi medi complessivi ottenuti con le diverse scale di valutazione utilizzate rispetto ai valori basali per un periodo di 30 mesi. Basale 4 settimane 8 settimane 6 mesi 12 mesi 24 mesi 30 mesi SANS Punteggio totale 78,5 ± 20,03 62,02 ± 17,91 55,97 ± 15, 45 51,10 ± 16,54 45,20 ± 18,07 40,91 ± 18,39 36,53 ± 19,79 SAPS Punteggio totale 80,10 ± 23,08 68,86 ± 17,57 63,80 ± 14,41 57,73 ± 15,70 50,26 ± 14,88 45,86 ± 15,24 40,95 ± 15,92 Simpson-Angus Punteggio totale 7,48 ± 4,8 6,71 ± 3,64 6 ± 2,91 5,22 ± 2,91 4,63 ± 2,48 4,28 ± 2,54 3,8 ± 3,07 CDS Punteggio totale 14,2 ± 3,0 12,3 ± 2,96 11,8 ± 2,6 9,76 ± 2,67 9,08 ± 2,96 8,2 ± 3,16 7,94 ± 3,33 SANS (Confronto tra medie basale 30 mesi) Correlazione: 0,630; significatività:,000; df: 37; t: 7,717 Errore std Media: 2,76230. Intervallo di confidenza per la differenza al 95%: Inferiore: 15,7188 Superiore: 26,912 SAPS (Confronto tra medie basale 30 mesi) Correlazione: 0,564; significatività:,000; df: 37; t: 6,209 Errore std. Media: 3,46261. Intervallo di confidenza per la differenza al 95%: Inferiore: 14,4841 Superiore: 28,5159 Simpson-Angus (Confronto tra medie basale 30 mesi) Correlazione: 0,799; significatività:,000; df: 37; t: 7,457. Errore std. Media:,52232. Intervallo di confidenza per la differenza al 95%: Inferiore: 12,8364 Superiore: 4,9531 CDS (Confronto tra medie basale 30 mesi) Correlazione: 0,134; significatività:,357; df: 48; t: 10,468 Errore std Media:,5965. Intervallo di confidenza per la differenza al 95%: Inferiore: 5,0454 Superiore: 7,444 Scale for the assessment of Positive Symptoms (SAPS). Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS). Neurological Rating Scale for Extrapyramidal Symptoms (NRS) Calgary Depression Scale (CDS). dei sintomi affettivi: uno studio retrospettivo con risperidone Pagina 7 / 8
CONCLUSIONI - Il trattamento farmacologico con risperidone in soggetti affetti da schizofrenia da diversi anni (5) (6), in precedenza trattati con neurolettici tipici, ha mostrato risultati benefici e costanti anche in quei soggetti in cui la componente depressiva ha predominato o si è inserita sul quadro sintomatologico di base. - I soggetti trattati con risperidone hanno evidenziato un significativo miglioramento della sintomatologia di base, come osservato durante la quotidiana valutazione clinica. - Il numero basso di sospensione del trattamento è significativo di una buona compliance e accettabilità della terapia da parte del paziente per un lungo periodo di trattamento. Il benessere soggettivo rappresenta una importante determinante della compliance del paziente psicotico. Tra le cause più frequenti di interruzione della terapia sono segnalati i sintomi extrapiramidali, la discinesia tardiva, i disturbi metabolici che possono manifestarsi con la comparsa di diabete mellito o con la tendenza al soprappeso fino all obesità (7). I dati ottenuti con il nostro lavoro sono indicativi di una buona maneggevolezza del risperidone in quanto evidenziano una ridotta incidenza nei soggetti analizzati degli effetti collaterali suddetti. - I risultati di questo studio, comunque, sono limitati dall osservazione in aperto, da una raccolta di dati retrospettiva e risentono delle numerose variabili che possono manifestarsi durante la vita dei soggetti per un arco di tempo così lungo. - Il risperidone, comunque, date le proprie caratteristiche recettoriali rappresenta un utile ed efficace strumento terapeutico in quelle forme depressive che rappresentano un rischio elevato di suicidio e di tentativi di suicidio nei pazienti schizofrenici. BILIOGRAFIA 1) Janicak PG, Keck PE, Davis JM, Kasckow JW, Tugrul K, Down SM, Strong J, Sharma RP, Strakowski SM. A double-blind, randomized, prospective evaluation of the efficacy and safety of risperidone versus haloperidol in the treatment of schizoaffective disorder. J Clin Psychopharmacol 2001 Aug 21:4 360-8. 2) Conley RR, Mahmoud R. A randomized, double-blind study of risperidone and olanzapine in the treatment of schizophrenia or schizoaffective disorders. Am J Psychiatry 2001; 158, 765-774. 3) Peuskens J, Van Baelen B, De Smedt C, Lemmens P. Effects of risperidone on affective symptoms in patients with schizophrenia. Int Clin Psychopharamcol 2000, 15 (6), 343-349. 4) Keck PE, Strakowki SM, McElroy SL. The efficacy of atypical antipsychotics in the treatment of depressive symptoms, hostility, and suicidality in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry 2000, 61 (Suppl 3), 4-9. 5) Myers JE, Thase ME. Risperidone: review of its therapeutic utility in depression. Psychopharmacol Bull, 35, 109-129, 2001. 6) Davids JM, Chen N. Clinical profile of an atypical antipsychotic: risperidone. Schizophr Bull 28, 43-61, 2002. 7) Franza F. Intervento farmacologico e supporto psico-educativo. Hospital Review 1-16, 2002. dei sintomi affettivi: uno studio retrospettivo con risperidone Pagina 8 / 8