ANTO Associazione Nazionale Trapianti d Organo Brescia, 1 dicembre 2012 LA MEDICINA DEI TRAPIANTI: 25 ANNI DI STORIA IL TRAPIANTO DI FEGATO Giorgio Rossi U.O. DI CHIRURGIA GENERALE E DEI TRAPIANTI DI FEGATO Fondazione Ca Granda IRCCS - Ospedale Maggiore Policlinico Milano
LA STORIA DEI TRAPIANTI III secolo d.c.: Santi Cosma e Damiano: trapianto di gamba del loro sacrestano con quella di un moro etiope morto poco prima in battaglia. Il Miracolo di Cosma e Damiano Beato Angelico
Storia dei Trapianti Alexis Carrel 1912 Nobel Anastomosi vascolari
Storia dei trapianti 1910 Ulmann: 1 Tx. rene nel cane 1933 Voronoy: 1 Tx. rene nell uomo: - 6 tentativi in 6 anni 6 insuccessi Peter Medawar: II guerra mondiale: - Piloti ustionati: innesto di pelle - Dopo 7-10 gg.: rigetto della pelle - 1 rilevazione scientifica del rigetto
T.E. STARZL (Denver - USA) 1963 1 Tx Clinico Bambina con atresia vie biliari senza successo
Storia dei Trapianti 1979 J. F. Borel Ciclosporina A Immunosoppressore antirigetto Inizio era moderna
U.O. DI CHIRURGIA GENERALE E DEI TRAPIANTI DI FEGATO Fondazione Ca Granda IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico Milano (Dir.: Prof. G.Rossi) IL TRAPIANTO DI FEGATO IN ITALIA = A MILANO
1 TRAPIANTO DI FEGATO SPERIMENTALE Nella storia della letteratura medica il primo trapianto di fegato sperimentale era stato fatto da Welch nel 1955 D. GALMARINI
American Journal of Transplantation Wiley Periodicals Inc. C Copyright 2012 The American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons Special Article doi: 10.1111/j.1600-6143.2012.04026.x 6143.2012.04026.x The First Report of Orthotopic Liver Transplantation in the Western World R. W. Busuttil et al Figure 1: Vittorio Staudacher (1913 2005). The first paper on liver transplantation in the canine species
Prof. D. Galmarini 1 Programma Italiano Tx. Fegato (1983) Policlinico - Mi
ATTIVITA SPERIMENTALE PADIGLIONE MONTEGGIA Anni 60-70 - 80
IL GRUPPO TRAPIANTI POLICLINICO ALLA PARTENZA
EUROPEAN LIVER TRANSPLANT REGISTRY 25 countries - 147 institutions 100,542 transplantations - 90,257 patients 05/1968-12/2010 12/2010 839 2294 825 12 696 781 14662 2084 66 4504 14080 1553 1192 18538 1577 12324 2281 163 469 229 1734 17081 11 16 36 2492
Evolution of 100,542 Liver Transplantations in Europe * The decrease is owed to the fact that some centers had a delay in the updating of their data 1695 2117 2991 2759 2511 3333 4058 3631 3761 4352 4668 12/2010 6120 6139 5781 5861 5915 5660 5356 5326 5137 * 4950 4941 1255 813 531 7 10 7 5 3 6 4 10 22 22 15 21 22 44 70 73 158285 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 2000 2002 2004 2006 2008 2010
Hepatology, vol. 35, No. 4, 2002 Hepatology Vol. 35, No. 4, 2002 A ship is sinking. There are more passengers than either seats in lifeboats or life preservers. Who will be given a seat in a lifeboat or given a life preserver?
NITp Misure per ridurre la mortalità in lista di attesa per trapianto di fegato Educazione alla donazione Utilizzo donatori marginali Split liver Donazione da vivente Evitare indicazioni scorrette
DONATORE MARGINALE ETA > 70/80 aa STEATOSI > 30% HBV + HCV+ FUNZIONE EPATICA ALTERATA
FEGATO SPLIT
Dal fegato ridotto 1982 Al fegato diviso 1988 +
IL DONATORE VIVENTE DI EMIFEGATO PRO Risorsa programmabile Ottima qualità del graft Riduce tempo attesa per HCC In ITALIA 0.2% del tot. In Europa 0.8% del tot. Negli USA 3% del tot. CON Etica Procedura complessa Donatore: morbilità fino a 30%; mortalità 0,5%
NITp Misure per ridurre la mortalità in lista di attesa per trapianto di fegato Educazione alla donazione Utilizzo donatori marginali Split liver convenzionale (1 adulto -1 pediatrico) Split modificato (2 adulti) Donazione da vivente Evitare indicazioni scorrette
TRAPIANTO ORTOTOPICO DI FEGATO INDICAZIONI Adulto Bambino MALATTIA D ORGANO Virale Tossica Meta-traumatica ACUTA Primaria Neuroendocrina CRONICA Maligna Benigna Epatica Biliare
Il Ricevente Quando un cirrotico diventa candidabile? Età massima 65 anni 70 Gravità della cirrosi (MELD 15) sulla base degli esami di laboratorio (creatinina, bilirubina, INR) Tranne Eccezioni al MELD
Mortality Rates by MELD 10000 Rate per 1000 PY 1000 100 10 1 583 1482 197 176 138 123 129 150 53 62 HR=2.19 P=0.01 Waitlist Transplant HR=1.77 P<0.01 HR=0.62 P<0.01 HR=0.32 P<0.01 Transplant Benefit HR=0.12 P<0.01 4168 204 5990 8852 271 262 305 <10 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40 Status 1 MELD HR=0.07 P<0.01 HR=0.06 P<0.01 HR=0.03 P<0.01 HR=0.36 P<0.01 Futility in Transplantation Freeman, OPTN SRTR 2006 data
Indicazione al Trapianto per Epatocarcinoma Criteri generali: Non resecabilità per stadio di malattia di base Non resecabilità per sede Tumori di basso stadio early cancer Criteri locali (Criteri di Milano): Massa tumorale in stadio <II sec. TNM 1998, ossia: - Nodulo unico di max 5 cm di diametro - Max 3 noduli di max 3 cm di diametro (corrispondono a max T2, N0, M0) (V Mazzaferro et al, NEJM 1996)
OLTx E TUMORI: INDICAZIONE INDICAZIONE CORRETTA NON CORRETTA
CHEMIOEMBOLIZZAZIONE Radiologia interventistica TRATTAMENTI PONTE AL Tx. TERMOABLAZION E Percutanea / VLS
LA SCELTA NELLA LISTA DI ATTESA Criteri di assegnazione dell organo Compatibilità gruppo-ematica Peso D/R Tempo di attesa in lista Urgenza (MELD) Match D/R (D-MELD= MELD x Età Donatore)
U.O. DI CHIRURGIA GENERALE E DEI TRAPIANTI DI FEGATO Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano (Dir.: Prof. G.Rossi) 1983 2012 944 OLTx in 838 pazienti 16 Tx. Fegato/rene- 1 Tx. Multiviscerale 149 OLTx. in 133 Pazienti Pediatrici Età 3 m. 16 aa. 3 Tx.Fegato/rene
Indicazioni nei pz adulti 5% 7% 11% 6% 2% 7% 1%2% Acute e subacute 20% 107 59 206 Cancri Cirrosi postepatitiche Colestatiche Alcoliche Criptogenetiche Budd Chiari Varie Policistico Wilson 39%
Indicazioni in 149 OLTx. pediatrici 9% 2% 27% Acute e subacute 36 13 10% Cancri Cirrosi Colestatiche 2% 66 Varie Metaboliche 50%
TRAUMA EPATICO 4 casi trattati 3 pz. vivi
NITp Steroidi: : inibiscono produzione di tutte citochine Azatioprina/MMF: inibiscono la sintesi delle purine e quindi del DNA IMMUNOSOPRESSORI Ciclosporina A - FK506: CNI - Interferisce produzione IL2 Sirolimus / Everolimus: M-TOR inib. interferisce effetti di IL2 sui CD8 Anticorpi monoclonali anti IL2-R - FK Anti-IL2 IL2-R MMF
NITp EFFETTI COLLATERALI IMMUNOSOPPRESSIONE Infezioni Neurotossicità Ipertensione arteriosa Diabete Dislipidemia/aterosclerosi Cardiopatia ischemica/ipertensiva Insuff. renale (4% dialisi a 5 aa.) Tumori de novo
TUMORI DE NOVO NOSTRA CASISTICA 83-2009 579 pz. adulti 35 (6.1%) tumori de novo 26/9 M / F 45 (7.9%) tumori cutanei 10.7% cause di morte Kaposi 17% colon 9% Tumori de novo in pz del CTF mammella linfomi 6% 9% collo e capo 14% stomaco 3% app genitourinari o 28% polmone 14% 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 Età e diagnosi di tumore de novo 1 0 8 17 < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 70 anni di età dei pz 10 app. genitourinari 6 Sarcoma di Kaposi 5polmone 5testa e collo 3colon 3PTLD 2mammella 1stomaco 7 1
Perdita del Graft per Ricorrenza di Malattia Cumulative proportion of grafts lost to recurrent disease (1-survival) 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 HCV Disease aetiology HCV PSC AIH Crytogenic/NASH Non-acetaminophen related FHF PBC ALD Acetaminophen related FHF 0.00 0 1000 2000 3000 Time of graft loss (days) 4000 5000
NITp 60 50 40 30 20 10 0 Liver transplant activity in pediatric recipients in NITp whole liver SLT 1 9 8 8 1 9 8 9 1 9 9 0 1 9 9 1 1 9 9 2 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1
NITp NITp: PROGRAMMA SPLIT (1997-2011) SPLIT : 905 FEGATO INTERO: 4.338 Mortalità in lista pediatrica = 0 Tempo attesa in lista ped. = 2 m.
71% Sopravv. 1988-2011 MILANO Sopravv. 1988-2011 ELTR 61%
CASISTICA PERSONALE Sopravvivenza per gruppo di patologie Metab. Fulmin. Colest. Altro Cirrosi HCC P=0.5
Overall average life expectancy 60 50 Adult liver transplant recipients Equivalent UK population Life expectancy (years) 40 30 20 21,6 (95% CI: 19.2-24.3) 7.7 life-years lost 29,3 10 0 Overall
L.L. Maschio 50 aa. Emocromatosi Genetica
L.V. Maschio 3 aa. Iperossaluria Tx F/R
Tredici donne trapiantate hanno partorito 18 figli sani OLTx 22.01.86
Dodici maschi trapiantati hanno procreato 16 figli sani
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