L acido urico è un fattore di rischio cardiovascolare? Alberto Pullara Cardiologia Azienda Sanitaria Ospedaliera SS. Antonio, Biagio e C. Arrigo Alessandria
Programma: Survey Breve premessa Acido urico come fattore di rischio cardiovascolare (inclusa fisiopatologia) Take-home messages
Survey: Cardiologie Alessandria Tortona Casale Monferrato Novi Ligure Acqui Terme
80% 70% 60% 50% n=31 40% 30% 20% 10% 0% a) b) c) d) Iperuricemia sintomatica è un fattore di rischio cardiovascolare indipendente a) Totalmente d accordo (21 risposte) b) Moderatamente d accordo (6 risposte) c) Moderatamente in disaccordo (3 risposte) d) Totalmente in disaccordo (1 risposta)
100% 90% 80% 70% 60% n=31 50% 40% 30% 20% 10% 0% a) b) c) Nei paziente afferenti al tuo centro, l iperuricemia viene solitamente misurata: a) Sempre (27 risposte) b) Saltuariamente, almeno una volta all anno (2 risposte) c) Raramente od in casi selezionati (2 risposte)
50% 45% 40% 35% 30% n=31 25% 20% 15% 10% 5% 0% Nei pazienti afferenti al tuo centro l iperuricemia (>7 mg/dl) e : a) <10% (3 risposte) b) 10-20% (14 risposte) c) 20-40% (13 risposte) d) >40% (1 risposta) a) b) c) d)
90% 80% 70% 60% 50% n=31 40% 30% 20% 10% 0% a) b) Nei pazienti con iperuricemia sintomatica ritiene utile il counseling dietetico specifico per ridurre i valori di acido urico? a) Si (25 risposte) b) No (6 risposte)
70% 60% 50% 40% n=31 30% 20% 10% 0% a) b) c) d) Abitualmente prescrivo il trattamento dell iperuricemia sintomatica: a) Per valori maggiori di 8 mg/dl (7 risposte) b) Per valori maggiori di 7 mg/dl (20 risposte) c) Per valori maggiori di 6 mg/dl (4 risposte) d) Mai (0 risposte)
Premesse: Acido urico Solubile Escreto prevalentemente per via renale a seguito di estesi fenomeni di riassorbimento Iperuricemia primaria/secondaria (molto frequente)- sintomatica/asintomatic a Gotta Nefropatia da urati Nefrolitiasi
Acido urico come fattore di rischio cardiovascolare Condizioni cliniche associate ad Iperuricemia Ipertensione arteriosa Insufficienza renale Diabete Sindrome metabolica Sindrome delle apnee notturne Sesso ed età Markers dell infiammazione (PCR) Uso di diuretici
Basso rischio: non precedenti cardiologici Alto rischio: pregresso evento cardiovascolare/sinto mi legati all iperuricemia Plausibilità fisiopatologica Influenza del genere Effetti degli interventi farmacologici
Studio di coorte retrospettivo 354.110 pazienti senza storia di gotta o trattamento con farmaci per ridurre i valori di acido urico ed indipendentemente dalla diagnosi di ammissione in ospedale Basso rischio: non precedenti cardiologici Follow-up medio 4,5 anni Outcome di mortalità per tutte le cause/cardiovascolare stratificata per sesso, età, storia di ipertensione arteriosa, diabete, stroke, malattie cardiovascolari, scompenso cardiaco, insufficienza renale cronica M (n=193.742) F (n=160.368) Età 49.3 (16.2) 50.4 (16.6) Ipertensione arteriosa 13.9% 15,6% Diabete 7,9% 8,9% IRC 3,5% 3,8%
HRs (95% IC) per mortalità per causa cardiovascolare Livelli di acido urico (mmol/l) Con almeno un fattore di rischio cardiovascolare (n=81928) Senza fattori di rischio (n=272182) 0,42-0,53 1.04 (0.99, 1.09) 1.03 (0.99, 1.06) 0,54-0,65 1.20 (1.13, 1.28) 1.17 (1.11, 1.23) >=0,66 1.75 (1.62, 1.90) 1.44 (1.34, 1.54)
Basso rischio: non precedenti cardiologici
Studio prospettico osservazionale 6763 pazienti Follow-up medio 4,5 anni Incidenza di eventi cardiovascolari, mortalità cardiovascolare, mortalità per tutte le cause M (n=3075) F (n=3688) Età 46 (15) 48 (16) Ipertensione arteriosa 32,6% 28,7% Diabete 3,9% 2,5% Malattia coronarica Uomini 4 quintile livello acido urico Donne 4 quintile livello acido urico Influenza del genere: coorte Framingham Eventi (n) % HR 95% IC fully adjusted 83 7,9 0,94 (0,69-1,28) 50 4.0 1.05 (0,64-1,71)
Influenza del genere: coorte Framingham
Studio NHANES III n=15.773 Alto Rischio: pregresso evento cardiovascolare/sint omi legati all iperuricemia Follow-up: circa 10 anni Outcome: mortalità cardiovascolare Età media 44,7 anni Donne 52% Ipertension e arteriosa 24% Diabete 5% Pregresso IMA 3,5% HR 2.09
Registro n=1017 Alto Rischio: pregresso evento cardiovascolare/sint omi legati all iperuricemia Follow-up: 2,2 anni Outcome: mortalità per tutte le cause Età media 62 anni Donne 27% Ipertensione arteriosa 71% Diabete 23% HR 1.23 [95% CI 1.11 to 1.36], p <0.001
Plausibilità fisiopatologica
La reazione enzimatica da cui dipende la formazione di acido urico (catalizzata della xantina ossidasi) porta alla formazione di specie reattive dell ossigeno (superossido e perossido di idrogeno) Reagiscono con l ossido nitrico (NO) per formare perossinitrito con duplice effetto negativo La degradazione di ossido nitrico si accompagna ad uno sbilanciamento della funzione endoteliale in senso proaterogeno, protrombotico, vasocostrittore Il perossinitrito di per sé è una specie altamente reattiva che amplifica lo stress ossidativo
Effetti degli interventi farmacologici
Conclusioni e take-home messages L iperuricemia è strettamente connessa ai principali fattori di rischio cardiovascolare rappresentandone spesso un effetto ed in contemporanea, come in un circolo vizioso, un fattore aggravante di specifiche condizioni cliniche Per tale motivo è difficile stabilire un azione assolutamente indipendente dell iperuricemia nella cardiopatia ischemica pur riconoscendone un ruolo importante nella determinazione del rischio cardiovascolare Iperuricemia a marker or a maker
Bibliografia essenziale Johonson J, et al. J Am Soc Nephrol 16: 1909 1919, 2005. Park JJ, et al. BMJ Open 2014. Yamanaka H, et al. JMAJ 55(4): 324 329, 2012. Feig D, et al. N Engl J Med 2008;359:1811-21. Neogi T, et al. Arthritis Rheum. 2012 February; 64(2): 327 338. Fang J, et al. JAMA. 2000;283(18):2404-2410. Kuo C, et al. Rheumatology 2013;52:127 134. Stack A.G, et al. Q J Med 2013; 106(7):647-58.
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