Rapporto TBC operatori sanitari per U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES Centers for Disease Control and Prevention National Center for HIV, STD, and TBC Prevention Division of Tuberculosis Elimination Atlanta, Georgia 30333
TUBERCOLOSI SÌ! È ANCORA UN PROBLEMA! Ogni anno si registrano nel mondo otto milioni di nuovi casi di tubercolosi (TBC) e 3 milioni di persone muoiono a causa di questa malattia. Dopo numerosi anni di declino, fra il 1985 e il 1992 i casi di TBC sono aumentati del 20 per cento negli Stati Uniti. Fra le ragioni di tale aumento vi sono: - l epidemia di HIV; - l immigrazione di persone provenienti da aree con diffusa prevalenza di TBC; - la trasmissione della TBC in ambienti ad elevato rischio, come ad esempio gli istituti di pena, i rifugi per senzatetto, gli ospedali e le case di riposo; - il deterioramento delle infrastrutture pubbliche per la lotta alla TBC. Nell ambito di questa rinnovata diffusione della TBC, si sono verificati casi di TBC multi-resistente in ospedali e prigioni, in relazione ai quali sono stati riscontrati tassi di mortalità elevati e casi di trasmissione al personale sanitario. I 21.337 casi di TBC segnalati nel 1996 rappresentano il quarto anno consecutivo di diminuzione, in tal modo dimostrando che in diverse aree degli USA sono state utilizzate con successo le nuove risorse volte a migliorare l individuazione e il trattamento dei soggetti con infezione attiva o latente da TBC. Anche se la diminuzione dei casi di TBC è incoraggiante, restano ancora numerose aree di preoccupazione che richiederanno maggiore impegno: - I casi di TBC continuano ad aumentare in molte aree. Focolai di TBC farmaco-resistente continuano a manifestarsi in numerose zone. - Si stima che fra 10 e 15 milioni di persone negli Stati Uniti siano infette da Mycobacterium tuberculosis. Se non si interviene, circa il 10 percento di queste persone è destinata a sviluppare la TBC nel corso della propria vita. - Molti individui affetti da TBC attiva che trovano difficoltà nel portare a termine un ciclo di trattamento completo della TBC non hanno accesso alla terapia sotto osservazione diretta. - Un numero crescente di casi di TBC negli Stati Uniti è riscontrato in persone nate in aree ad elevata prevalenza di TBC, pertanto è necessario rafforzare la collaborazione internazionale al fine di prevenire e controllare la TBC in questi soggetti. POPOLAZIONI A RISCHIO DI TUBERCOLOSI Fra le persone a rischio di TBC vi sono tutti coloro che hanno avuto un contatto con un soggetto affetto da TBC infettiva. Alcune persone sono considerate ad elevato rischio di TBC in quanto appartengono a gruppi in cui la prevalenza di infezione da TBC è maggiore rispetto a quanto riscontrato nella popolazione generale. Tali gruppi comprendono chi è nato all estero in aree con una elevata prevalenza di TBC, come pure i residenti e i dipendenti delle comunità di detenzione e ricovero a lungo termine (come ad esempio le case di riposo e le istituzioni carcerarie) e le popolazioni che hanno a disposizione servizi medici inferiori alla media, fra cui i poveri, i senzatetto, le minoranze razziali ed etniche ad alto rischio e gli utilizzatori di droghe per via endovenosa (IDU). Altri individui presentano un elevato rischio di sviluppare TBC attiva se vengono infettati da Mycobacterium tuberculosis. In tale gruppo si trovano i soggetti immunocompromessi (in particolare gli individui con infezione da HIV), le persone che presentano altri fattori di rischio sanitario (come ad esempio diabete, malattie renali terminali e i soggetti il cui peso è del 10 percento o più al di sotto del proprio peso ideale), e gli utilizzatori di droghe per via endovenosa. L infezione da HIV rappresenta uno dei maggiori fattori di rischio conosciuti associati a progressione da infezione tubercolare a malattia da TBC attiva. Gli studi suggeriscono che il rischio di sviluppare la malattia tubercolare è compreso fra il 7% e il 10% ogni anno nei soggetti infetti sia da M. tuberculosis sia da HIV, mentre è del 10% per tutta la vita nei soggetti infetti unicamente da M. tuberculosis. MODALITÀ DI TRASMISSIONE
Il Mycobacterium tuberculosis è diffuso da particelle trasportate dall aria, dette goccioline, che possono essere generate quando un individui affetto da TBC polmonare o laringea starnutisce, tossisce, parla o canta. Le persone che condividono la medesima aria di chi è affetto da TBC infettiva hanno un elevato rischio di infezione. L infezione si verifica quando un soggetto suscettibile inala le goccioline contenenti i bacilli della tubercolosi e tali bacilli si insediano negli alveoli polmonari e si diffondono in tutto il corpo. IDENTIFICAZIONE DEI SOGGETTI CON INFEZIONE E MALATTIA TUBERCOLARE Identificazione dell infezione da TBC Chiunque sia stato esposto a un soggetto con TBC infettiva o che presenta altri fattori di rischio di TBC, così come indicati in precedenza, dovrebbe essere sottoposto al test intradermico alla tubercolina. Il test intradermico alla tubercolina secondo Mantoux rappresenta il metodo preferenziale di test intradermico. Il test intradermico alla tubercolina secondo Mantoux è costituito dall iniezione intradermica di un derivato proteico purificato (PPD) di bacilli tubercolari soppressi, generalmente praticata nella parte interna dell avambraccio. La sede viene esaminata da un operatore sanitario specializzato 48 / 72 ore dopo l iniezione alla ricerca di indurimenti (gonfiore palpabile). Il diametro dell indurimento viene misurato e registrato; eritemi e lividi vengono ignorati. I criteri approvati dalla American Thoracic Society e dal CDC per determinare la positività del test intradermico alla tubercolina (Tabella 1) sono intesi ad aumentare la probabilità che soggetti ad alto rischio di TBC siano candidate alla terapia preventiva e che i soggetti che manifestano reazioni alla tubercolina non causate da M. tuberculosis non siano sottoposte inutilmente a valutazione diagnostica o trattamento. Per ciascuno dei gruppi di rischio riportati in Tabella 1, le reazioni al di sotto della soglia indicata sono considerate negative. Un test intradermico TBC negativo non esclude in modo assoluto l infezione da TBC, in particolare negli individui con sintomi di tipo tubercolare, infezione da HIV o AIDS. Inoltre dato che devono trascorrere da 2 a 10 settimane dal momento dell esposizione prima che un soggetto reagisca alla tubercolina, il test intradermico iniziale di un contatto infetto può costituire un falso negativo. Pertanto è consigliata la ripetizione del test intradermico 10 settimane dopo l esposizione. Alcuni soggetti infetti sia da HIV sia da TBC possono presentare reazioni al test intradermico falsamente negative (anergia). Il termine anergia indica l incapacità di reagire a un test intradermico per la presenza di antigene anche se il soggetto è infetto dall organismo testato. Sono stati utilizzati numerosi antigeni con ipersensibilità di tipo ritardato (DTH) (come ad esempio tossoide tetanico, parotite epidemica o Candida) somministrati con la tecnica di Mantoux nel tentativo di determinare la condizione di anergia. Le recenti raccomandazioni del CDC, tuttavia, indicano numerosi fattori che limitano l utilità del test intradermico per l anergia. Tali fattori comprendono problemi di standardizzazione e riproducibilità, il basso rischio di TBC associato alla diagnosi di anergia e la mancanza di benefici apparenti della terapia preventiva per i gruppi di soggetti anergici con infezione da HIV. Pertanto l utilizzo del test anergico in associazione al test PPD non è più raccomandato come routine nei programmi di screening per infezione da M. tuberculosis condotti negli Stati Uniti su soggetti con infezione da HIV. I soggetti con infezione da TBC latente dovrebbero essere esaminati per individuare l eventuale comportamenti a rischio di HIV e in caso siano presenti tali comportamenti dovrebbe essere loro offerta consulenza medica ed sottoposti a test per la presenza di anticorpi dell HIV. Numerosi paesi stranieri utilizzano ancora il BCG nell ambito dei programmi di controllo della TBC, in particolare nei bambini. Nelle persone vaccinate con BCG, la sensibilità alla tubercolina è estremamente variabile, a seconda del ceppo di BCG utilizzato e del gruppo vaccinato. Non esiste un metodo affidabile per distinguere le reazioni alla tubercolina derivanti dal BCG rispetto a quelle causate dall infezione naturale. La reazione alla tubercolina in un soggetto vaccinato con BCG è più probabilmente dovuta a infezione da M. tuberculosis se: l indurimento è di ampie dimensioni il soggetto è stato vaccinato molto tempo addietro la persona è stata recentemente a contatto con un individuo con TBC infettiva esiste un anamnesi familiare di TBC il soggetto proviene da una regione in cui la TBC è diffusa
i risultati radiografici del torace evidenziano TBC pregressa. In un soggetto vaccinato con BCG che presenta uno qualunque dei predetti fattori di rischio, la reazione positiva alla tubercolina probabilmente indica la presenza di infezione da M. tuberculosis. Per questi soggetti è bene considerare la terapia preventiva con isoniazide dopo aver escluso la presenza di malattia conclamata. Tabella 1 Sintesi dell interpretazione dei risultati dei test cutanei alla tubercolina Un indurimento 5 mm è classificato come positivo nei seguenti casi: - Persone che hanno avuto di recente stretti contatti con soggetti con TBC attiva; - Soggetti con infezione da virus dell immunodeficienza umana (HIV) o che presentano fattori di rischio per l HIV ma la cui condizione in termini di HIV è sconosciuta (ad esempio utilizzatori di droghe per via endovenosa); - Soggetti che presentano radiografie toraciche fibrotiche compatibili con TBC pregressa guarita. Un indurimento di 10 mm è classificato come positivo in tutti i soggetti che non soddisfano alcuno dei precedenti criteri, ma che appartengono a uno o più dei seguenti gruppi ad alto rischio di TBC: - Utilizzatori di droghe per via endovenosa di cui è nota la sieronegatività all HIV; - Soggetti con altre condizioni indicate come fattori che incrementano il rischio di progressione da infezione latente da TBC a TBC conclamata. Tali condizioni comprendono il diabete mellito, le malattie che richiedono una terapia prolungata con dosi elevate di corticosteroidi o altre terapie immunosoppressive (compreso il trapianto di midollo osseo e di organi), insufficienza renale cronica, alcuni tumori ematologici (ad esempio leucemia e linfomi), altri tumori maligni specifici (ad esempio carcinoma del capo o del collo) e perdita di peso 10% al di sotto del peso corporeo ideale, silicosi, gastrectomia, bypass digiuno-ileale; - Residenti e dipendenti di comunità ad alto rischio: prigioni e carceri, case di riposo e altre strutture di ricovero a lungo termine per anziani, strutture sanitarie (comprese alcune strutture residenziali di igiene mentale) e rifugi per senzatetto; - Persone nate all estero arrivate di recente (cioè entro gli ultimi 5 anni) da paesi con elevata prevalenza o incidenza di TBC; - Alcune popolazioni a basso reddito che hanno a disposizione servizi sanitari scadenti, fra cui lavoratori agricoli emigrati e vagabondi; - Minoranze etniche o razziali ad alto rischio, così come definite a livello locale; - Bambini di età inferiore a 4 anni o neonati, bambini e adolescenti esposti ad adulti appartenenti a categorie ad alto rischio. Un indurimento 15 mm è classificato come positivo negli individui che non soddisfano alcuno dei predetti criteri. Identificazione della malattia TBC Nel caso in cui il risultato del test intradermico sia positivo o in caso siano presenti sintomi che suggeriscono la presenza di TBC (ad esempio tosse produttiva e prolungata, febbre, brividi, perdita di appetito, perdita di peso, stanchezza o sudorazione notturna), deve essere effettuata una radiografia al torace per escludere la presenza di TBC polmonare attiva. La radiografia del torace può inoltre essere utilizzata per individuare la presenza di lesioni fibrotiche, un indicatore di episodi di TBC pregressa guarita o di silicosi. Si dovrebbero eseguire strisci o colture di bacilli acido-alcol -resistenti (BAAR) su campioni di espettorato di tutti i soggetti che presentano sintomi di TBC o la cui radiografia toracica suggerisce la presenza di TBC. Uno striscio positivo ai BAAR rappresenta un indicazione della necessità di iniziare il trattamento anti-tbc. Tuttavia, uno striscio positivo ai BAAR può anche indicare la presenza di micobatteri non tubercolari. L unica prova definitiva di malattia tubercolare è la coltura positiva di Mycobacterium tuberculosis. Il personale sanitario che ha in cura persone infette da HIV deve sapere che la tubercolosi può presentarsi con quadri atipici in queste persone. La TBC extrapolmonare è più frequente. Inoltre la TBC polmonare può
presentarsi in forme insolite (ad esempio nei linfonodi o nella parte inferiore del polmone). A tutte le persone con infezione da TBC o con malattia tubercolare dovrà essere fornita consulenza specialistica, e le stesse dovranno essere sottoposte al test per gli anticorpi dell HIV, in quanto la gestione medica deve essere modificata in presenza di infezione da HIV. Mantenere un elevato livello di vigilanza sulla TBC per i soggetti con pneumopatia non diagnosticata, in particolare nei soggetti sieropositivi all HIV. PREVENZIONE DELLA TUBERCOLOSI Scopo principale della terapia preventiva è impedire la progressione delle infezioni latenti verso la malattia da TBC clinicamente attiva. Pertanto i soggetti con test intradermico positivo alla tubercolina che non presentano una malattia clinicamente attiva dovrebbero essere valutate per la terapia preventiva. Candidati alla terapia preventiva La terapia preventiva è raccomandata per i seguenti individui che risultano positivi al test della tubercolina, indipendentemente dall età: Soggetti con infezione da HIV confermata o sospetta, compresi i soggetti che fanno uso di droghe per via endovenosa e la cui situazione in termini di HIV è sconosciuta ( 5mm) * Soggetti a stretto contatto con individui affetti da TBC infettiva e clinicamente attiva ( 5mm)* Soggetti in cui l esito della radiografia toracica suggerisce precedenti episodi di TBC e che hanno ricevuto un trattamento inadeguato o nessun trattamento ( 5mm) Soggetti che fanno uso di droghe per via endovenosa e di cui è nota la negatività all HIV ( 10mm) Soggetti con determinate condizioni per i quali è stato segnalato un maggiore rischio di TBC (vedere Sintesi dell interpretazione dei risultati dei test cutanei alla tubercolina a pagina 5) ( 10mm) * In alcuni casi i soggetti che ricadono in queste categorie possono essere sottoposti a terapia preventiva in assenza di risultato positivo alla tubercolina. Ad esempio i bambini e gli adolescenti negativi alla tubercolina che hanno contatti stretti con persone infette e che possono essere infetti ma i cui risultati dei test cutanei non si sono ancora convertiti alla positività possono essere sottoposti a terapia preventiva. Se si inizia la terapia, 3 mesi dopo il momento in cui viene interrotto il contatto con la fonte infettiva si dovrà eseguire un nuovo test intradermico alla tubercolina. Se la reazione è positiva, è necessario proseguire la terapia. Se la reazione è negativa, la terapia può essere sospesa se il contatto con la fonte di infezione permane interrotto. Inoltre gli individui immunodepressi, in particolare i soggetti con infezione da HIV, possono presentare una reazione negativa al test intradermico alla tubercolina in quanto anergici. Tutti i soggetti infetti da HIV che sono a stretto contatto con individui affetti da tubercolosi infettiva dovrebbero essere sottoposti a un intero ciclo di terapia preventiva indipendentemente dai risultati del test intradermico alla tubercolina o da precedenti cicli di chemioprofilassi - dopo che è stata esclusa la diagnosi di tubercolosi conclamata. Soggetti in cui il test intradermico di reazione alla tubercolina si è convertito da negativo a positivo negli ultimi due anni (aumento 10mm se minori di 35 anni; incremento 15mm se di età pari o superiore a 35 anni). La terapia preventiva è raccomandata per i seguenti individui appartenenti a gruppi ad elevata incidenza che presentano un risultato positivo al test intradermico alla tubercolina (indurimento di 10 o più millimetri), con età inferiore ai 35 anni e senza ulteriori fattori di rischio: Soggetti nati all estero in aree ad elevata prevalenza (ad esempio America Latina, Asia e Africa) Popolazioni con servizi medici inferiori alla media e a basso reddito, compresi i gruppi etnici e razziali ad elevato rischio (ad esempio individui di origine asiatica e delle Isole del Pacifico, neri, ispanici e nativi americani)
Residenti in strutture di ricovero e detenzione a lungo termine (ad esempio istituti di pena, case di riposo e istituti di igiene mentale) Bambini di età inferiore a 4 anni Altri gruppi identificati a livello locale con una maggiore prevalenza di TBC (ad esempio lavoratori agricoli emigrati o vagabondi). I soggetti con meno di 35 anni per cui non sono noti fattori di rischio per la TBC devono essere valutati per la terapia preventiva se la reazione al test della tubercolina è 15mm. A tale gruppo si dovrà dare minore priorità in termini di impegno per la prevenzione rispetto agli altri gruppi già elencati. Anche il personale che risulta positivo alla tubercolina e operante nelle istituzioni, dove un soggetto con malattia clinicamente attiva potrebbe costituire un fattore di rischio per un elevato numero di persone suscettibili, dovrebbe essere valutato per la terapia preventiva. Regimi di terapia preventiva Il normale regime di terapia preventiva è costituito da isoniazide (INH) (bambini 10 mg/kg die, adulti 5 mg/kg die, fino a un massimo di 300 mg die) per un minimo di 6 mesi continuativi negli adulti e 6-9 mesi continuativi nei bambini. Nei soggetti con infezione da HIV o altre forme di depressione immunitaria si raccomanda una terapia di dodici mesi. (Nota: i soggetti con infiltrati fibrotici alla radiografia toracica che si ritiene costituiscano episodi pregressi di TBC guarita e gli individui con silicosi in precedenza considerati candidati per la terapia preventiva dovrebbero essere sottoposti a 4 mesi di chemioterapia multifarmaco.) Onde assicurare che i soggetti appartenenti ai gruppi ad alto rischio seguano la terapia, INH può essere somministrato due volte la settimana a un dosaggio di 15 mg/kg, fino a un massimo di 900 mg, tramite terapia preventiva sotto osservazione diretta (DOPT). Il termine DOPT si riferisce all osservazione diretta da parte di un operatore sanitario del paziente mentre assume i farmaci anti-tbc. Il metodo DOPT dovrebbe essere basato su di un approfondita valutazione delle esigenze, della vita, della situazione lavorativa e delle preferenze di ciascun paziente. Il paziente e il personale sanitario dovrebbero concordare una metodologia che assicuri la migliore routine DOPT possibile e il mantenimento della riservatezza sul paziente. I casi in cui i pazienti non sottoposti al metodo DOPT non si presentano agli appuntamenti o evidenziano altri comportamenti di mancata aderenza devono essere portati all attenzione dei competenti funzionari della sanità pubblica. Tali pazienti dovrebbero essere valutati per l adozione della DOPT. I soggetti sottoposti a terapia preventiva dovrebbero essere monitorati mensilmente per individuare eventuali effetti collaterali, in particolare segni e sintomi di epatite. TRATTAMENTO DELLA TUBERCOLOSI Regimi di trattamento La TBC è generalmente curabile se viene avviato senza indugio un trattamento efficace. A causa della sempre maggiore diffusione della TBC multifarmaco-resistente (MDR-TBC), quasi tutti i soggetti affetti da TBC dovrebbero seguire inizialmente un regime a quattro farmaci composto da INH, rifampicina (RIF), pirazinamide (PZA) ed etambutolo (EMB) o streptomicina (SM) fino a ottenere un esito di suscettibilità ai farmaci. Un regime composto da meno di quattro farmaci deve essere preso in considerazione unicamente se vi è scarsa probabilità di resistenza farmacologia (cioè meno del 4% di resistenza primaria a isoniazide nella comunità, e il paziente non ha precedenti esperienze di trattamento con farmaci contro la TBC, non proviene da un paese ad elevata prevalenza di resistenza farmacologia e per il quale non si conoscono esposizioni a pazienti con malattia farmaco-resistente). Se i farmaci sono somministrati giornalmente all inizio della terapia e i risultati di suscettibilità non evidenziano resistenza farmacologia, EMB o SM possono essere sospesi, e proseguire con la somministrazione degli altri farmaci fino a quando PZA sia stato somministrato per 2 mesi. Occorre poi proseguire con INH e RIF per altri 4 mesi, compresi almeno 3 mesi di terapia dopo la conversione a negativa della coltura. Sono state pubblicate numerose opzioni relative a terapia quotidiana e a terapia intermittente. I soggetti sottoposti a terapia anti-tbc dovrebbero essere monitorati mensilmente per valutare gli effetti collaterali dei farmaci. Le raccomandazioni relative alla durata del trattamento della TBC nei soggetti infetti da HIV sono
generalmente le stesse utilizzate per gli individui non infetti da HIV. Tuttavia nei pazienti infetti da HIV è di fondamentale importanza valutare la risposta clinica e batteriologica alla terapia. Il trattamento deve essere protratto se la risposta è lenta o altrimenti sub-ottimale. Aderenza Una delle principali cause di fallimento del trattamento e della comparsa di TBC farmaco-resistente è la mancata aderenza al trattamento. Il fallimento terapeutico e la TBC farmaco-resistente sono una minaccia per la salute dei pazienti affetti da TBC. Tali fattori portano inoltre a un elevato rischio per la salute pubblica dato che possono condurre a una prolungata infettività e alla trasmissione della TBC all interno della comunità. Un modo per assicurare che i pazienti aderiscano alla terapia è l utilizzo della terapia sotto osservazione diretta (DOT). DOT significa che un operatore sanitario o un altra persona designata osserva il paziente che ingerisce ciascuna singola dose di farmaci anti-tbc. La DOT dovrebbe essere presa in considerazione per tutti i pazienti dato che i clinici spesso non sono in grado di prevedere quali pazienti aderiranno spontaneamente alle prescrizioni mediche. Sono diverse le aree in cui i pazienti sono normalmente sottoposti a DOT. È stato dimostrato che la DOT è efficiente dal punto di vista economico quando vengono seguiti regimi intermittenti. Quasi tutti i regimi per TBC suscettibili ai farmaci possono essere somministrati in modo intermittente se sotto osservazione diretta; l utilizzo di regimi intermittenti riduce il numero di dosi che un paziente deve assumere e il numero complessivo di incontri con l operatore sanitario o l assistente sociale. Inoltre la DOT può portare a una significativa riduzione della resistenza farmacologia acquisita e delle recidive. Altre misure generalmente adottate per promuovere l aderenza sono: Sviluppo di un piano di trattamento personalizzato per ciascun paziente Collaborazione con il personale di assistenza sociale avente il medesimo background culturale e linguistico del paziente Istruzioni ai pazienti in relazione al dosaggio dei farmaci anti-tbc e alle possibili reazioni avverse Utilizzo di incentivi e fattori di incoraggiamento per abbattere le barriere all aderenza (ad esempio pagamento dei mezzi di trasporto e tessere alimentari) Facilitazione dell accesso ai servizi medici e sociali SEGNALAZIONE La segnalazione dei casi di TBC è obbligatoria per legge in tutti gli stati. Tutti i nuovi casi e i casi sospetti di TBC devono essere immediatamente segnalati dal medico al ministero della salute. I casi possono inoltre essere segnalati dal personale infermieristico addetto al controllo delle infezioni o dalle farmacie quando vengono venduti farmaci contro la TBC. Inoltre qualunque coltura e striscio positivo alla TBC deve essere segnalato immediatamente dai relativi laboratori. La segnalazione precoce è importante per il controllo della TBC e garantisce al medico l accesso alle risorse del ministero della salute per l assistenza nella gestione del caso (ad esempio DOT) e per indagini sul contatto. TUBERCOLOSI MULTI-FARMACO RESISTENTE (MDR-TBC) Un aspetto estremamente grave del problema della TBC negli Stati Uniti è la MDR-TBC (vale a dire la TBC resistente quanto meno a isoniazide e rifampina). La MDR-TBC può generalmente essere prevenuta iniziando il trattamento dei pazienti affetti da TBC con quattro farmaci e somministrando i farmaci per la TBC sotto osservazione diretta. Fra i soggetti ad elevato rischio di MDR-TBC vi sono gli individui recentemente esposti a MDR-TBC, in particolare se immunocompromessi; i pazienti affetti da TBC che non assumono i farmaci secondo le prescrizioni mediche; i pazienti affetti da TBC cui è stato prescritto un regime di trattamento inefficace e gli individui già trattati in precedenza per TBC. La MDR-TBC presenta difficili problemi di trattamento. Il trattamento deve essere personalizzato e deve essere basato sull anamnesi del paziente e sui risultati degli studi di suscettibilità. I clinici che non hanno familiarità con la gestione di pazienti affetti da MDR-TBC o di pazienti infetti da organismi multi-resistenti dovrebbero richiedere un consulto con professionisti esperti.
Per i soggetti che probabilmente hanno contratto l infezione da M. tuberculosis resistente sia a isoniazide sia a rifampicina generalmente si raccomanda l osservazione senza terapia preventiva dato che solo isoniazide e rifampicina sono stati valutati per la terapia preventiva. Tuttavia per i soggetti che presentano un rischio particolarmente elevato di sviluppare la malattia tubercolare dopo l infezione (ad esempio individui con infezione da HIV), deve essere attentamente valutata la terapia preventiva con un regime alternativo. MISURE DI CONTROLLO DELL INFEZIONE La diffusione della TBC in abito sanitario può essere ridotta implementando le raccomandazioni del CDC per la prevenzione della trasmissione della TBC in tale contesto. L individuazione precoce, l isolamento e il trattamento della malattia nei soggetti con TBC infettiva sono essenziali per riuscire a controllarne la trasmissione. La TBC deve essere sospettata in tutti gli individui che presentano sintomatologia coerente con la TBC (ad esempio tosse, febbre, sudorazione notturna, brividi, stanchezza, perdita di peso o perdita di appetito), in particolare per i soggetti con infezione confermata o sospetta da HIV e pneumopatia non diagnosticata. Si devono prendere le dovute precauzioni per prevenire la trasmissione aerea dell infezione fino a quando la TBC viene diagnosticata e trattata o eliminata. L isolamento AFB efficace deve essere iniziato per i soggetti con TBC confermata o sospetta al fine di ridurre il rischio di esposizione di altri individui. Si devono prendere precauzioni durante e subito dopo qualunque procedura che possa indurre tosse, come la broncoscopia, la raccolta dell espettorato, l induzione dell espettorato con aerosol e la somministrazione di farmaci, come ad esempio pentamidina, tramite aerosol. Il trattamento con farmaci antitubercolari deve essere iniziato immediatamente per i soggetti con malattia attiva al fine di renderle non infettive. Gli individui ad elevato rischio di infezione da TBC devono essere sottoposti a screening e, se infetti, si deve valutare l attivazione della terapia preventiva. Gli operatore sanitari che hanno contatti regolari con soggetti con infezione da TBC o HIV dovrebbero essere sottoposti a screening continuativo per la TBC. Importante! La soluzione per prevenire l infezione da TBC, il decesso e l invalidità a causa della TBC è tenere presente che i gruppi ad alto rischio hanno il potenziale di sviluppare TBC, fare la diagnosi il più rapidamente possibile, iniziare una terapia efficace e l osservazione diretta dei soggetti in cui viene rilevata la TBC. Attenzione alla TBC! PER ULTERIORI INFORMAZIONI CONTATTARE IL LOCALE MINISTERO DELLA SANITÀ Bibliografia selezionata American Thoracic Society/CDC. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1359-74. Centers for Disease Control. Screening for tuberculosis and tuberculosis infection in high-risk populations. MMWR 1995; 44(No. RR-11). Centers for Disease Control. Management of persons exposed to multidrug-resistant tuberculosis. MMWR 1992;41(No. RR-11). Centers for Disease Control. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities, 1994. MMWR 1994;43(No. RR-13). Centers for Disease Control and Prevention. 1997 USPHS/IDSA Guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus. MMWR 1997;46(No. RR-12). Centers for Disease Control and Prevention. Anergy testing and preventive therapy for HIV-infected persons: Revised recommendations. MMWR 1997;46 (No. RR-15). Selwyn PA, Hartel D, Lewis VA, et al. A prospective study of the risk of tuberculosis among intravenous drug users with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1989;320:545-50.