Gestione in OBI del paziente con Polmonite Acquisita in Comunità dott. ssa angela linzalone dirigente medico U.O. Malattie Infettive Ospedale Madonna delle Grazie di Matera
Premessa Le infezioni delle vie aeree inferiori sono la principale causa di morte dovuta a malattie infettive negli USA e la 6 causa di morte in assoluto. Tasso di mortalità 12 casi /100.000 (70/100.000 nell anziano) Incidenza prevalente sotto i anni e oltre i 7 anni Le polmoniti acquisite in comunità causano circa 600.000 ricoveri annui negli U. S. (costo medio per episodio 6.000-7.000 $). In Italia oltre 00 milioni di euro di spesa annua per i ricoveri di polmonite, a carico del SSN
I costi del SSN per le CAP Incidenza annuale di ricoveri per CAP in Italia: circa 3 casi ogni 1.000 abitanti. È stato stimato che il SSN italiano, solo per i ricoveri per polmonite, abbia sostenuto un onere finanziario valutabile, in base alle tariffe DRG (diagnosis related group), in oltre 00 milioni di euro. A questa cifra occorre aggiungere il costo per la gestione dei soggetti trattati a domicilio. Poiché si stima che la percentuale di ricoveri per CAP in Italia sia attorno al 20%, i pazienti affetti da CAP trattati a domicilio potrebbero essere circa 700.000. Il costo medio di un ciclo di terapia antibiotica domiciliare può variare da poche decine di euro, se l'antibiotico è orale, ad alcune centinaia di euro, se l'antibiotico è parenterale. In Italia la maggior parte dei pazienti affetti da infezioni delle basse vie respiratorie viene trattata con antibiotici parenterali ed è pertanto ragionevole stimare un costo medio della terapia antibiotica attorno alle 70-100 euro. In base a questa stima di costo, la spesa globale per la terapia antibiotica domiciliare a carico del SSN dovrebbe essere di circa 0-70 milioni di euro annuali. Complessivamente, dunque, le CAP costano al SSN circa 600 milioni di euro ogni anno: tale cifra è all'incirca equivalente all'1% dell'attuale spesa sanitaria pubblica totale.
i costi della CAP il costo ospedaliero è la voce di gran lunga più rilevante nella gestione della polmonite e risparmi significativi per il SSN sono pertanto possibili soprattutto mediante la riduzione dei ricoveri non strettamente necessari.
mortalità Nonostante tutti i pazienti affetti da polmonite siano trattati con antibiotici, in termini prognostici essi continuano a presentare una mortalità significativa, che oscilla da circa il % per i pazienti ospedalizzati o ambulatoriali fino al 37% per i pazienti che vengono ricoverati in terapia intensiva. Una recente indagine ha evidenziato che in Italia la mortalità associata alle CAP è almeno tre volte più elevata nei soggetti di età compresa tra e 74 anni rispetto ai giovani.
Un costo sanitario così rilevante pone la polmonite quale candidata ideale per una gestione secondo moderni criteri di managed care. L alto rischio di mortalità evidenzia la necessità che il medico scelga attentamente le modalità di gestione del paziente affetto da polmonite e in particolare decida se trattarlo a domicilio o ricoverarlo medico di PS in ospedale. costo sanitario elevato alta mortalità La gestione efficiente ed eticamente compatibile di un paziente affetto da CAP richiede che il medico sappia prendere una serie di decisioni cruciali, che hanno conseguenze rilevanti sull'evoluzione delle condizioni cliniche del paziente e sul bilancio economico del SSN, dell'ospedale, della società e anche del paziente.
90% delle polmoniti trattate in ospedale 3.7% dei ricoveri totali il medico di PS - non ha criteri decisionali uniformi, solidi e consolidati - si basa sulla sua impressione soggettiva - tende a sovrastimare il rischio di morte del paziente affetto da polmonite - spesso ricovera pazienti a basso rischio trattabili a domicilio -variabilità delle percentuali di ricovero nelle diverse realtà ospedaliere-
epidemiologia Linee guida uniformare e razionalizzare la gestione del paziente con CAP - diverse per stratificazione pazienti, schemi terapeutici, indagini diagnostiche ecc. - individuano schemi di trattamento empirico - mirano a ridurre il tasso di ospedalizzazione delle polmoniti comunitarie - individuano il paziente con polmonite a basso rischio di complicanza da trattare a domicilio Infectious Diseases Society of America -IDSA-; American Thoracic Society -ATS-; British Thoracic Society -BTS-
definizione Polmonite Malattia acuta con immagine radiologica di addensamento polmonare segmentario o multiplo, non preesistente, né riferibile ad altre cause note, che compare entro 72 ore dall'esordio clinico dei sintomi. (British Thoracic Society)
definizione IDSA infezione acuta del parenchima polmonare associata a: sintomi di infezione acuta e presenza di un infiltrato di nuova insorgenza all rx oppure Comunity Acquired Pneumonia POLMONITE COMUNITARIA il paziente non deve essere stato ospedalizzato o ricoverato in strutture socio-assistenziali nei 14 giorni antecedenti la comparsa dei sintomi né deve provenire da case di cura, Day hospital ecc. Infectious Diseases Society of America reperto ascoltatorio compatibile
classificazione Istopatologica Alveolare Interstiziale Alveolo-interstiziale Necrotizzante Eziologica Batteriche Virali Micotiche Protozoarie Elmintiche Epidemiologica Comunitarie CAP Nosocomiali HAP VAP
classificazione anatomo-patologica Forme alveolari Presenza di essudato infiammatorio nel lume alveolare A focolaio: interessa un intero lobo o il segmento di un lobo Broncopolmoniti: contemporaneo interessamento dell albero bronchiale e del parenchima polmonare Forme interstiziali: Infiltrati infiammatori nei setti interalveolari Forme alveolo-interstiziali Forme necrotizzanti Estesi processi necrotici che evolvono verso l ascessualizzazione
obiettività Forme alveolari Crepitii all auscultazione Accentazione del fremito vocale tattile Ipofonesi ed ottusità alla percussione Soffio bronchiale Rumori umidi Riduzione del MV Forme interstiziali Obiettività spesso negativa A volte possono essere presenti MV aspro Aree circoscritte di ipofonesi Fini rantoli crepitanti
esami di laboratorio Alveolari Leucocitosi neutrofila VES e PCR aumentati Interstiziali N di leucociti normale o diminuito VES PCR nei limiti o lievemente alterate Alterazione delle transaminasi
Radiografia del torace Alveolari Una o più aree di opacità omogenea, a varia estensione con broncogramma aereo Nei casi tipici l addensamento è a limiti lobari Dati corrispondenti a quelli rilevabili all esame obiettivo Interstiziali - Accentuazione diffusa o circoscritta della trama alveolare - Infiltrato peri-ilare - Quadro reticolo nodulare diffuso -Tenue addensameno monolaterale Discrepanza tra obiettività ed immagini radiologiche
Classificazione epidemiologica Polmoniti nosocomiali: contratta in ambiente ospedaliero dopo almeno 48 ore dal ricovero Gram Gram + MDR Anaerobi Virus Miceti Protozoi Polmoniti comunitarie Gram + Virus Atipici
eziologia % 0% 3% 4% 2% Pneumococco Mycoplasma 7% Clamydia p. 7% Legionella p. Haemophilus Stafilococco a. 11% 61% Altri Gram - Hantavirus Altri Eziologia delle polmoniti acquisite in comunità
Eziologia delle CAP in funzione dell età età Gram+ Gram- atipici virus anni % % % % <10 10-20 20 60 11-20 60 30 31-6 60 30 >6 3 60 Matera 19 20 marzo 2010
Eziologia delle CAP in funzione dell età età Gram+ Gram- atipici virus anni % % % % <10 10-20 20 60 11-20 60 30 31-6 60 30 >6 3 60
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Eziologia delle CAP in funzione dell età età Gram+ Gram- atipici virus anni % % % % <10 10-20 20 60 11-20 60 30 31-6 60 30 >6 3 60
Eziologia delle CAP in funzione dell età età Gram+ Gram- atipici virus anni % % % % <10 10-20 20 60 11-20 60 30 31-6 60 30 >6 3 60
SINTOMI DI PRESENTAZIONE FEBBRE TOSSE DISPNEA DOLORE TORACICO Matera, 19 20 marzo 2010
febbre Polmonite in assenza di febbre: stato settico Gram soggetti >0 aa diabetici splenectomizzati infezione da HIV
Riacutizzazione della BPCO definita come un peggioramento dello sintomatologia tale da comportare modificazione della terapia Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e quantitative dell espettorato (in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia infettiva) Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi Matera, 19 20 marzo 2010
Indagini ematochimiche e strumentali Rx torace AP e LL inoltre: Esami laboratoristici: EGA (ph, PaO2, PCO2, lattati) PaO2/FiO2 (acidosi : BCO-SIRS? NINV ICU?) Emocromo -> Hb, Ht, GB (neutrofilia, leucopenia) Elettroliti, Glicemia, AST, ALT (diabete, epatite, iponatriemia) Azotemia, Creatininemia (IRA, MOF) Coagulazione PCR Matera 19 20 marzo 2010
PCR Proteina C Reattiva Proteina della fase acuta stimolata principalmente dall IL6 la sintesi inizia dopo 6 ore e raggiunge il picco a 48 ore Cessato lo stimolo la concentrazione cala rapidamente (emivita circa 20 ore) In topi infettati e trattati con ATB ritorna nella norma in 24 ore PCR > 10 è un fattore di rischio indipendente di morte in pz con CAP >6aa PCR< 1.1 esclude CAP (sensibilità 94%- specificità 9%) PCR>3.3 in quadro clinico di CAP, correla con diagnosi, sens 83% spec 44% PCR> 16 CAP da Pneumococco e Legionella PCR>11 correlano con la necessità del ricovero Pazienti con PCR elevata hanno febbre per + gg, guarigioni clinica e radiologica + lente
Le principali decisioni nella gestione delle CAP dipendono dalla valutazione iniziale della gravità
Scelta del luogo di cura Sulla base delle valutazioni iniziali la scelta del luogo di cura diventa la prima e più importante decisione che il medico deve assumere nei confronti del paziente con polmonite acquisita in comunità
Nel corso degli ultimi 10 anni sono stati definiti i principali fattori di rischio responsabili di un decorso complicato delle CAP - BTS 1987 - ATS 1993 - PORT 1997 - ATS 2001 (Ewig 1998) - BTS 2003 - IDSA/ATS 2007 La loro precoce identificazione orienta sulla gravità dell episodio e quindi sulla necessità o meno del ricovero ospedaliero.
Score e flow chart Score di severità clinica come i criteri CURB 6 (Confusione, Uremia, Respiratoty rate, low Blood pressure, età uguale o > di 6 aa) o Modelli prognostici come il PSI (Pneumonia Severity Index) possono essere usati per identificare pazienti con CAP candidati a trattamento domiciliare (Fortemente raccomandato: livello I di evidenza)
Pneumonia Severity Index MedisGroup Cohort Study US NEJM1989 1997 Cohort study PORT -Pneumonia Patient Outcomes Research Team validation, Am J Me1991; 200 Il PSI è derivato dall osservazione di una coorte di 14199 pazienti ospedalizzati con CAP e validato su 38039 controlli più un gruppo addizionale di combinazione di 2287 in-out pazients Il PSI stratifica i pazienti in classi di rischio di mortalità a 30 giorni e la sua predittività è stata confermata in molti studi. L'ultima fase di validazione è stata realizzata in una coorte «Pneumonia PORT» (Patient Outcome Research Team) di cui una parte trattata in ambulatorio e un'altra ricoverata. I pazienti che giungevano da case di riposo costituivano l'8,% del totale. Il punteggio è stabilito calcolando la somma dei punti attribuiti a 19 variabili. Sulla base del rischio di mortalità suggerisce che i pazienti di - classe di rischio I e II possono essere trattati a domicilio, - classe III possono essere trattati in osservazione o con breve ricovero - classi di rischio IV e V necessitano di ospedalizzazione in ICO - ICU
Punteggio < 90 consigliata gestione a domicilio Punteggio >91 consigliata gestione in ospedale
Matera 19 20 marzo 2010
Pneumonia Severity Index coorte PORT
CURB/CRB 6 - British Thoracic Society - Nel 1987 il BTS su una vasta coorte di pazienti ospedalizzato individuava un rischio di morte di 21 volte maggiore nei pazienti con CAP che presentavano all ammissione 2 dei seguenti 3 criteri: tachipnea, ipotensione diastolica ed aumenta azotemia, escludendo i pazienti con IRC e i pazienti giovani. In una più recente revisione su 1068 pazienti ha individuato, in un analisi multivariata, l indipendenza di fattori predittori di rischio elevato di mortalità
Punteggio CURB-6 (BTS) (*) Punteggio da 0 a Lo compongono sei elementi raccolti durante l'ammissione all'ospedale: confusione mentale urea ematica superiore a 20 mg/dl frequenza respiratoria superiore o uguale a 30 atti/min, pressione sistolica inferiore a 90 mmhg o diastolica inferiore o uguale a 60 mmhg età superiore o uguale a 6 anni Lim W.S., e al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study Thorax 2003 ; 8 : 377-382
CURB 6 e mortalità La mortalità per il punteggio 0 è di 0,7% 1 del 3,2% 2 del 13 % 3 del 17% 4 del 41,% del 7% a domicilio osservazione breve/ricovero breve ricovero in degenza ordinaria / ICU Una versione semplificata del CURB 6, CRB-6 è stata approvata per la medicina di base non richiedendo il dosaggio dell azotemia e non perdendo in sensibilità
PSI O CURB 6? L utilizzo di criteri di ospedalizzazione oggettivi può ridurre il numero di ospedalizzazione per CAP. Tuttavia non è chiaro quale tra i due score, PSI e CRB 6, sia preferibile nelle valutazione del rischio: non vi sono studi prospettici randomizzati di confronto dei due score, nè altri criteri di ammissione di riferimento Quando utilizzati sulla stessa popolazione il PSI individua una popolazione di CAP a basso rischio leggermente più ampia rispetto al CURB 6 mentre la mortalità delle categorie a basso rischio di entrambi gli score risulta sovrapponibile Il PSI include 20 variabili lo rende poco maneggevole limitandone l uso nel DEA Di contro i criteri del CURB 6, se è vero che sono facili da memorizzare e da applicare, sono stati meno estesamente studiati del PSI (PORT validation) Il PSI al momento attuale rimane il test di screening da preferire nella valuazione del paziente con CAP nei dipartimenti con sufficienti risorse umane e informatiche JAMA 2000; 283:749. Am J Med 2001; 110:306 9. Arch Intern Med 1998; 18: 130 6. Eur Respir J 2003; 21:69 701.
Valutazione - gestione iniziale della CAP Anamnesi esame fisico rx torace *febbre/ipotermia, brivido, sudorazione tosse+/- espettorato, variazione del colore delle secrezioni, dolore toracico dispnea Esami di laboratorio Assenza di infiltrato: gestire/ valutare una diagnosi alternativa Presenza di infiltrato + caratteristiche cliniche compatibili a sostegno della diagnosi di polmonite* Determinare la sede di cura: PSI, CURB -6, valutazione del medico PSI I, II,III; CURB 6 0-2 non ospedalizzato domicilio Fattori mitiganti: condizione fisica debilitata, mancata risposta alla terapia orale, gravi problemi sociali, psichiatrici TD, senza fissa dimora PSI III, IV, V CURB 6 >2 ospedalizzare Terapia empirica OBI Analisi diagnostica + accurata Criteri per CAP grave Degenza ordinaria ICU
NON SOLO LINEE GUIDA Il ricorso a modelli prognostici e strumenti standardizzati di valutazione della gravità deve essere integrato dalla valutazione da parte del medico di fattori soggettivi, tra cui: Es.: Capacità di assumere in maniera sicura ed affidabile la terapia Eziologia: la polmonite da atipici, virus è contagiosa ma prevalentemente a basso score di gravità.
OBI in CAP a basso score Esclusione diagnosi alternative ( TEP, TB, K): angiotc torace, CUS, Es. diretto/pcr escreato per BK Miglioramento soggettivo (tosse, idratazione, antipiretici, antiemetici) Alterazioni rilevanti di una sola variabile (es tachicardia) Parametri nella norma ma borderline (PA 9 mmhg, FR 28/min, Sat. 90-92% Rassicurare/assecondare il paziente/parente
Definizione della gravità di una polmonite acuta comunitaria a partire dalla classificazione dei criteri dell ATS in criteri minori (due criteri) e criteri maggiori (un criterio) Criteri «minori» al ricovero 1. Frequenza respiratoria > 30atti/min 2. PaO 2 /FiO 2 < 20 3. Lesione bilaterale radiologica 4. Coinvolgimento multilobare radiologico Criteri «maggiori» al ricovero e in corso di evoluzione 1. Necessità di una ventilazione meccanica 2. Estensione delle immagini radiologiche > 0 % e peggioramento clinico 3. Shock settico (necessità di farmaci vasoattivi per più di 4 ore) 4. Creatininemia > 20 mg/dl o insufficienza renale che richiede dialisi extracorporea. Pressione arteriosa sistolica < 90 mmhg 6. Pressione arteriosa diastolica < 60 mmhg Altri criteri da considerare sono: ipoglicemia (in soggetto non diabetico), alcolismo, iponatriemia, acidosi metabolica non giustificata da altre condizioni, lattati, cirrosi epatica, asplenia Ewig S., e al. Severe community-acquired pneumonia. Assessment of severity criteria Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998 ; 18 : 1102-1108 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) S27
terapia antibiotica eziologica empirica
Esami Escreato batterioscopico colturale Emocolture (2 coppie) % di isolamento 2 60 % 11 % Esami di II livello: test per patogeni atipici, ricerca BK, sierologia HIV, ecc.. nei casi di CAP severa o se presenti fattori di rischio epidemiologici
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) S27
Terapia antibiotica delle CAP Somministrazione precoce dell antibiotico entro 4-8h riduce la mortalità, livello di evidenza II, probabilmente è ancora più efficace entro 4 h!!(*), nei pazienti con CAP severa Terapia mirata nel paziente ospedalizzato (*) Kumar A et al Duration of Hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock Crit Care Med 2006 jun;34: 189-96 JAMA.1997; 278:2080-2084
Terapia empirica domiciliare - OBI Paziente PSI I-III, CURB 0-2 no co-morbilità comorbilità rischio di resistenza macrolidi di nuova generazione fluorochinolonico o macrolide/os + betalattamine
rischio di Pseudomonas Aeruginosa BPCO severa Alterazioni strutturali polmonari ( bronchiectasie) Terapia steroidea (> 10 mg Prednisone) Terapia antibiotica a largo spettro recente per > 7 gg Malnutrizione Beta-lattamine antipseudomonas ceftazidime, cefepime, ertapenem, imipenem, meropenem, piperacillina/tazobactam +/- fluorochinolone antipseudomonas o aminoglicoside levofloxacina, ciprofloxacina. Amikacina, gentamicina, tobramcina
antibiotici comunemente usati Macrolidi: azitromicina, claritromicina Fluorochinolonici: β-lattamici: levofloxacina, ciprofloxacina, moxifloxacina cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone β-lattamici con inibitore delle β-lattamasi: ampicillina/sulbactam, amoxicillina/ac clavulanico, piperacillina/tazobactam
Criteri per terapia ev ATB non disponibile per os criteri di reale gravità del paziente l assunzione o l assorbimento del farmaco per os non sono garantiti Criteri per switch therapy a 3 gg pz. che si alimenta miglioramento clinico e riduzione GB temp. 38 C Nessun problema gastroenterico
Valutazione del decorso CRITERI DI MIGLIORAMENTO CLINICO 72-120 ore dall'inizio della terapia antibiotica riduzione della febbre» e/o riduzione della leucocitosi riduzione dei valori di PCR CRITERI DI RISOLUZIONE CLINICA Normalizzazione del quadro clinico, radiologico, dell'emocromo e della PCR
Durata del trattamento La durata è condizionata - dal patogeno in causa - dalla rapidità di risposta al trattamento iniziale - dalla presenza di comorbidità - dalla presenza di complicazioni Sospensione dopo almeno 72 h di sfebbramento S. pneumoniae fino a 3- gg dopo lo sfebbramento (in media 10 gg ) M. pneumoniae Legionella 21 giorni 21 giorni Eziologia sconosciuta 10-14 giorni (*) (*) Valutare gravità iniziale e precocità della risposta Bartlett - 2000
Ragioni possibili del fallimento di una terapia empirica Paziente che non risponde o che peggiora dopo l'iniziale terapia Diagnosi sbagliata Diagnosi corretta Valutare opportunità di CHF, Embolia, Neoplasia, Sarcoidosi, Reazione a farmaci, Emorragia. Motivi legati all'ospite Motivi legati ai farmaci Motivi legati al tipo di patogeno - fattori locali (ostruzione, c. estranei) - risposta inadeguata dell'ospite - compl. polmonari (superinfezione) - empiema/ascesso - errore di scelta, dose, via di somm. - difetto di compliance - reazione avversa - interazione fra farmaci - batteri, mycobatteri, nocardia - non batteri, funghi, virus - MDR
Follow up: ISTRUZIONI SCRITTE AL PAZIENTE DIMESSO!! Diagnosi di polmonite Farmaci prescritti e loro posologia Motivo di allarme e di ricorso in ospedale - peggioramento soggettivo - mancata riduzione dei sintomi entro 48 h - incremento della febbre - dolore toracico - emoftoe - vertigini o instabilità in posizione eretta o supina Astensione dall alcool e fumo di tabacco Piano del follow up
Follow up Rivalutazione del paziente dopo 3 giorni dalla dimissione Se decorso clinico favorevole: Rx torace di controllo dopo 4-6 settimane dalla dimissione
Proposta di routine per CAP in PS Sintomi e tipologia di esordio Anamnesi per fattori di rischio - comorbilità Esame clinico PA Sat FC TC Rx torace 2 proiezioni EGA Emocromo Esami ematochimici Score PSI CURB 6 Elettroliti, Glicemia, AST, ALT Azotemia, Creatininemia OBI Coagulazione PCR Terapia empirica Dimissione con foglio informativo Follow up
I vantaggi del trattamento in OBI delle CAP a basso rischio Riduzione dei costi delle CAP di 1-20 volte con - Riduzione di ospedalizzazione inutile - Utilizzo quando possibile della via orale oswitch therapy appena possibile - Riduzione test microbiologici Riduzione occupazione posti letto Riduzione esposizione pazienti a rischi iatrogeni
Prospettive ed implementazioni Trial italiani prospettici per valutazione CAP in OBIdomicilio Individuazioni di indicatori di gravità più affidabili (es. cut off PCR) Standardizzazione di follow up clinico, biumorale e radiologico Possibilità di attivazione di ADI per CAP da PS Coordinamento con UUOO di Malattie Infettive/Pneumologia/MG per presa in carico pazienti in follow up
Grazie! Bos lassus firmius figit pedem