NUOVE STRATEGIE DI TRATTAMENTO PER LE METODICHE DI CRRT

NUOVE STRATEGIE DI TRATTAMENTO PER LE METODICHE DI CRRT Marco POZZATO Responsabile Settore Dialisi per Acuti Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi (Direttore: Dr. F. Quarello) Ospedale S. Giovanni Bosco - Torino

AKI: incidenza e definizioni 5-7% di tutti i pazienti ospedalizzati e 5-25% se ricoverati in ICU 40-50% necessitano di dialisi 40-90% di mortalità nei soggetti sottoposti a trattamento dialitico Himmelfarb J. J Am Soc Nephrol 1998;9:257-66 ma. l incidenza dipende da come si definisce l AKI Esistono più di 35 differenti definizioni di AKI utilizzate in letteratura

AKI: severità e outcome

AKI-induced distant organ effects: The systemic complications of a renal inflammatory syndrome? Scheel PJ et al, Kidney Int 2008; 74:849-851

Fasi del danno renale acuto ischemico Sutton TA, et al, K.I. 2002

CRITERI RIFLE E AKIN PER LA DIAGNOSI DI AKI Cruz DN. Crit Care, 2009, 13: 211-220

Rischio Relativo di Mortalità secondo RIFLE Ricci Z, et al. Kidney Int 2008, 73: 538-546

RRT: avvio precoce e sopravvivenza Hoste EAJ, et al. Crit Care, 2006, 10: R73

Rischio di mortalità in rapporto alle variazioni di creatinina Incrementi di Cr di 0,1mg/dl entro 48 ore dall intervento Mortalità % a 30 giorni Lassnigg A, et al. J Am Soc Nephrol, 2004, 15: 1597-1605

AKI: Generazione di Creatinina I pazienti con IRA hanno una generazione di Creatinina ridotta a quasi la metà della norma # p<0.05 M vs F * unità: mg/kg/die Clark et al. Kidney International, 1998

Caratteristiche di un nuovo Biomarker di disfunzione renale Molto sensibile e specifico Espressione precoce per una diagnosi rapida Larghi range di espressività per permettere una stratificazione del rischio Dosaggio rapido e facile (in qualunque laboratorio) Utilizzare campioni biologici di facile reperibilità (sangue e urine)

Marker clinici di disfunzione renale in AKI Sierici Urinari Kidney International, 2008, 73: 1008-1016

NGAL Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin Isolata da neutrofili umani, si trova anche in tessuti quali rene, prostata, epitelio dei tratti respiratori in concentrazioni molto basse Liberata da granuli secondari dei neutrofili attivati e i livelli plasmatici aumentano in condizioni infiammatorie o infettive (batteriche) Espressione fortemente indotta in epiteli danneggiati, in particolare a livello renale in presenza di stimoli ischemici o nefrotossici

NGAL Marker clinico di disfunzione renale in AKI Vaidya et al. Ann Rev Pharmacol Toxicol, 2008, 48: 463-93

NGAL Marker clinico di disfunzione renale in AKI Vaidya et al. Ann Rev Pharmacol Toxicol, 2008, 48: 463-93

Marker clinici di disfunzione renale in AKI Devarajan P, CLI 2009

Marker clinici di disfunzione renale in AKI NGAL Mishra J et al, Lancet 2005, 365: 1231-38 Devarajan P, CLI 2009

AKI e cardiochirurgia Mishra J et al, Lancet 2005

AKI e nefrotossicità Hirsch et al, Pediatr Nephrol 2007

NGAL in CHF Bolignano D et al, Rejuv Research 2009

NGAL in CHF Bolignano D et al, Rejuv Research 2009

AKI in ambito ospedaliero Nickolas T et al, Ann Intern Med 2008

NGAL e trapianto renale Parikh et al, Am J Transpl 2006

Dosaggio NGAL: quando? Basale pre PTCA, post intervento chirurgico se tempo di ischemia prolungato o ipotensione severa in corso di intervento Basale in CHF refrattario all ingresso in UTIC Basale in sepsi severa o shock settico all ingresso in area critica Dopo 6 ore e dopo 24 ore Monitoraggio Cr basale, alla 6 ora, poi a 24, 48, 72 ore Monitoraggio diuresi oraria

Outcome a distanza dopo AKI Shiffl et al, 2008

FATTORI CONDIZIONANTI L AVVIO DELLA RRT IN AKI Bagshaw SM, et al. Crit Care, 2009, 13: 317-325

INDICAZIONI CONVENZIONALI ALLA RRT IN AKI Palevsky PM. Crit Care Med, 2008, 36: S224-S228

CRITERI PER L AVVIO DI UNA TERAPIA RENALE SOSTITUTIVA (RRT) Oliguria (volume urinario: <200 ml/12 ore) Anuria (volume urinario: 0-50 ml/12 ore) K+ >6,5 meq/l o in rapido aumento BUN >100 mg/dl Acidosi metabolica non compensata (ph <7,1) Edema d organo significativo (specialmente polmoni) clinicamente Sospetto interessamento uremico di organo (pericardite, encefalopatia, miopatia/neuropatia) Severa progressiva disnatremia (>160 o <115 meq/l) Ipertermia >39,5 C Coagulopatie con indicazione alla somministrazione intensiva di emoderivati in pazienti con o a rischio di edema polmonare o ARDS Linee guida SIN 2004

CRITERI PER L AVVIO DI UNA TERAPIA RENALE SOSTITUTIVA (RRT) Un criterio è sufficiente ad iniziare la RRT nel paziente critico Due criteri la rendono urgente ed obbligatoria Alterazioni combinate ne suggeriscono l inizio anche se i limiti menzionati non sono stati superati Linee guida SIN 2004

INDICAZIONI ALL AVVIO PRECOCE DI RRT IN AKI Gibney N.R.T, et al. Blood Purif, 2008, 26: 473-484

INDICAZIONI ALL AVVIO PRECOCE DI RRT IN AKI Shiao. Crit Care, 2009, 13: 171-182

AVVIO DELLA RRT IN AKI: rischi vs benefici Ipotensione (e conseguente peggioramento del danno renale) Sanguinamento (dipendente dall utilizzo di anticoagulanti) Complicanze correlate all uso di cateteri per emodialisi Contatto del sangue con un circuito extracorporeo Avvio precoce della RRT espone a rischi, mentre una ragionevole attesa potrebbe essere sufficiente al recupero funzionale renale spontaneo Avvio precoce della RRT espone a rischi, mentre una ragionevole attesa potrebbe essere sufficiente per osservare la stessa sopravvivenza del paziente Bagshaw SM, et al. Crit Care, 2009, 13: 317-325

INDICAZIONI ALLA RRT IN AKI Gibney N, et al. Clin J Am Soc Nephrol, 2008, 3: 876-880

INDICAZIONI ALL AVVIO PRECOCE DI RRT IN AKI - BUN <100 mg/dl (<35.7 mmol/l) - La decisione di interrompere il trattamento o cambiare la modalità del trattamento è influenzata da numerosi fattori: caratteristiche del paziente (stato emodinamico, output urinario, stato di idratazione) caratteristiche logistiche (disponibilità dello staff, costi, coagulazione del circuito) Gibney N, et al. Clin J Am Soc Nephrol, 2008, 3: 876-880

Seabra VF, et al. AJKD, 2008, 52;2: 272-284 AVVIO PRECOCE DI RRT IN AKI - Sopravvivenza -

AVVIO PRECOCE DI RRT IN AKI - Recupero funzionale - Seabra VF, et al. AJKD, 2008, 52;2: 272-284

PROPOSTA DI ALGORITMO PER L AVVIO DI RRT IN AKI Bagshaw SM, et al. Crit Care, 2009, 13: 317-325

Tipi di trattamento

Fattori influenzanti la scelta Goal terapeutico Condizioni emodinamiche Trattamento Rimozione fluidi stabile IUF instabile SCUF; dialisi peritoneale Clearance urea stabile IHD Grave iperpotassiemia Acidosi metabolica Disnatriemie instabile Stabile/instabile stabile instabile CRRT: Convettivo: CAVH, CVVH Diffusivo: CAVHD, CVVHD Con+Diff.:CAVHDF,CVVHDF IHD/CRRT IHD CRRT

Altri fattori influenzanti la scelta Situazione logistica e gestionale Disponibilità di personale infermieristico specializzato Dimensione e tipologia della struttura ospedaliera Facilità di trasporto dei monitor per CRRT nelle varie strutture Disponibilità di terapia sub-intensiva nefrologica Rapporti di collaborazione tra nefrologi e rianimatori Adeguata formazione del personale medico e infermieristico per la gestione delle RRT

SLOW CONTINOUS ULTRAFILTRATION (SCUF) A V Qb: 150-180 ml/min Filtro con membrana altamente permeabile FF: 20-22% Eliminazione di liquidi si ottiene con la sola Emofiltro ultrafiltrazione L ultrafiltrato prodotto non è rimpiazzato e corrisponde alla perdita peso del paziente V Ultrafiltrato 0-35 ml/min

A V CONTINOUS VENO-VENOUS HEMOFILTRATION (CVVH) Qb: 150-180 ml/min FF: 20-22% Reinfusione 35 ml/kg/h Filtro con membrana altamente permeabile L ultrafiltrato prodotto è rimpiazzato completamente o Emofiltro in parte per ottenere il controllo dei fluidi La clearance dei soluti è ottenuta per sola convezione V Qf = Reinfusato + Ultrafiltrato 0-5 ml/min

A V CONTINOUS VENO-VENOUS HEMODIALYSIS (CVVHD) Prismasol Qb: 150-180 ml/min FB.760 Filtro con membrana ad alta permeabilità Ci-Cacon flusso di dialisato in controcorrente FF: 20-22% Emofiltro L ultrafiltrato prodotto è in eccesso rispetto alla perdita di peso desiderata per cui è necessario l utilizzov di liquidi di sostituzione La clearance dei soluti è ottenuta per diffusione con efficienza estesa soprattutto alle piccole molecole Dialisato 30-60 ml/min

A V CONTINOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION (CVVHDF) Qb: 150-180 ml/min Prismasol FB.760 Dialisato 30-60 ml/min + Ultrafiltrato 0-5 ml/min Reinfusione 35 ml/kg/h Filtro con membrana ad alta permeabilità con flusso di dialisato in controcorrente FF: 20-22% L ultrafiltrato prodottoemofiltro è in eccesso rispetto alla perdita di peso desiderata per cui è necessario l utilizzo di liquidi di sostituzione V La clearance dei soluti è ottenuta sia per convezione che per diffusione con efficienza estesa anche alle molecole più grandi.

Dose dialitica

Fattori che influenzano la Dose Prescritta vs Somministrata: Gravità clinica Ricircolo Timing Pre o Post diluizione Coagulazione circuito Down time

Gravità clinica sp Kt/V < 1.2 sp Kt/V > 1.2 IRA intrinseca 0% 100% IRA tossica 28% 71% IRA settica 100% 0% Stratificata per cause di IRA e per severità della malattia Shiffl et al, 2007

Gravità clinica N organi sp Kt/V < 1.2 sp Kt/V > 1.2 1 0% 100% 2 50% 50% 3 100% 0% NO inotropi 0% 100% SI inotropi 100% 0% sp KT/V calcolata sec. Daugirdas (riferita a pz IHD) Shiffl et al, 2007

Ricircolo Utilizzando un Qb medio di 240 ml/min R 25% utilizzando un CVC in v. femorale < 20 cm R 0.3% utilizzando un CVC in v. giugulare interna R 7% utilizzando un CVC in v. femorale > 20 cm R 4% utilizzando un CVC in v. succlavia In caso di inversione delle linee per malfunzionamento (20-25% dei casi) % di ricircolo raddoppia Little et al, 2000

Down-time Il down-time correla significativamente (p<0.0001) con i livelli di creatinina Il down-time dovrebbe essere inferiore a 8 ore Un down-time di 8 ore riduce la dose di CRRT da 35 ml/kg/min a 28 ml/kg/min Uchino et al, 2003

CRRT: Pre e Post diluizione CVVH post 35 ml/kg/h CVVHDF post Reinfusato 35 ml/kg/h Dialisato 18 ml/kg/h CVVH pre aumentare del 15-45% CVVHDF pre aumentare del 15-45% CVVHDF pre/post almeno 20-30% di post

Effetto di differenti dosi in CVVH e outcome in AKI (Ronco C. et al, Lancet 356, 2000)

CVVH: efficienza dialitica Group 1 Group 2 Group 3 Number 146 139 140 Age 61 59 63 % Sepsis 14 12 11 APACHE II 22 24 22 UF (ml/kg/h) 20 35 45 (Ronco C. et al, Lancet 356, 2000)

CVVH e Sopravvivenza % Survival 100 80 60 40 20 Group 1 Group 2 Group 3 0 No Sepsis Sepsis (Ronco C. et al, Lancet 356, 2000)

CVVH e Sopravvivenza Timing di avvio (Ronco C. et al, Lancet 356, 2000)

Dose dialitica: confronto 2000-2006 Palevsky PM. Crit Care Med, 2007, 11: 232-238

Palevsky et al, NEJM 2008, 359: 7-20

Disegno dello studio Pazienti emodinamicamente stabili IHD Trattamento Intensivo Meno intensivo 6 x sett. 3 x sett. Pazienti emodinamicamente instabili CVVHDF SLED 35 ml/kg/h 20 ml/kg/h 6 x sett. 3 x sett. Palevsky et al, NEJM 2008, 359: 7-20

Palevsky et al, NEJM 2008, 359: 7-20

Probabilità cumulativa di morte p=0.10 Palevsky et al, NEJM 2008, 359: 7-20

RENAL study 1/12/2005 31/8/2008 1508 pazienti in ICU con AKI 35 ICU in Australia e Nuova Zelanda CVVHDF in post diluizione Effluent flow 25 ml/kg/h (bassa dose) Effluent flow 40 ml/kg/h (alta dose) Qb > 150 ml/min Membrana AN 69 Reinfusato e dialisato Haemosol con BIC (Cass A. et al, WCN 2009)

RENAL study 20 ml/kg/h 45 ml/kg/h p Pazienti 743 722 N giorni di studio 4190 4179 Media giorni 5.9 (7.7) 6.3 (8.7) 0.35 Effluente ml/h 1772 2698 <0.001 Dose reale ml/kg/h 22 (17.8) 33.4 (12.8) <0.001 % dose 88 84 <0.001 N circuiti 0.84 (0.81) 0.93 (0.86) <0.001 Pz in IHD 52 (7.0%) 55 (7.6%) 0.64 Urea (mmol/l) 15.9 (7.9) 12.7 (8.5) <0.001 Creatinina (µmol/l) 203.9 170.3 <0.001 (Cass A. et al, WCN 2009)

RENAL study 20 ml/kg/h 45 ml/kg/h p Mortalità 90 gg 44.7% 44.7% 0.99 Mortalità 28 gg 36.9% 38.5% 0.52 Mortalità in ICU 34.2% 34.8% 0.81 Mortalità in Ospedale 10.2% 9.4% 0.60 Mortalità post dimissioni 0.3% 0.4% 0.63 Ventilazione mecc. a 28 gg 7.5% 7.5% 0.79 Permanenza in ICU a 90 gg 14.2% 14.1% 0.95 Permanenza in Osp. a 90 gg 24.7% 25.8% 0.79 (Cass A. et al, WCN 2009)

RENAL study 20 ml/kg/h 45 ml/kg/h p Pazienti 743 722 Ipofosforemia 396 (54.0%) 461 (65.1%) <0.001 Ipopotassiemia 180 (24.0%) 168 (23.0%) 0.34 Aritmie 337 (45.5%) 303 (42.0%) 0.18 Aritmie in terapia med. 267 (36.0%) 240 (33.2%) 0.26 Aritmie con instab. emod. 181 (24.4%) 200 (27.7%) 0.15 S. disequilibrio 0 (0%) 3 (0.4%) 0.08 Altro 5 (0.7%) 4 (0.6%) 0.77 (Cass A. et al, WCN 2009)

RENAL study CRRT ad alte dosi oltre 25 ml/kg/h non modificano la sopravvivenza CRRT ad alte dosi non modificano gli outcome secondari Nessuna differenza è emersa tra i due sottogruppi (Cass A. et al, WCN 2009)

VA/NIH vs RENAL study Characteristic VA/NIH RENAL Mortality 52.5% @ 60 days 45% @ 90 days Renal Recovery 75% @ 60 days 94% @ 90 days % Patients Initially Treated w/crrt 55% 100% Modality CVVHDF CVVHDF Dialysate/Replacement Flow Ratio 1:1 1:1 Replacement Fluid Insertion Point 100% Pre-dilution 100% Post-dilution CRRT Dose Intensity Prescribed 20, 35 ml/kg/hr 25, 40 ml/kg/hr Actual CRRT Dose Delivered 17, 27 ml/kg/hr 22, 33 ml/kg/hr Daily Treatment Duration 21 hours 20 hours Inclusion of Stage 4 CKD Patients No Yes Timing of Treatment Initiation 150 hours 50 hours Filters Used Large % AN69 100% AN69 Solutions Used 100% Gambro Bicarbonate Solutions 100% Gambro Bicarbonate Solutions Patient Illness Severity APACHE II = 26.3 APACHE II ~ 26* *APACHE III score equivalent to APACHE II

Intensità della RRT e sopravvivenza Dose dipendente Dose indipendente Sopravvivenza Intensità della RRT Palevsky et al, NEJM 2008, 359: 7-20

Reinfusato in SIRS-SHOCK SETTICO

Dose Flow-chart

Coupled Plasma Filtration Adsorption - CPFA - LYNDA (Bellco, Mirandola, Italia) Plasmafiltro (Polieteresulfone MICROPES 0.45 m 2 cut-off di circa 800 kda) Cartuccia di resine idrofobiche (140 ml per 70 gr, con superficie adsorbente di circa 700 m 2 /gr) Emofiltro (Polieteresulfone DIAPES -HF 1.2 m 2, CVVH, CVVHD)

PARAMETRI EMODINAMICI MAP SVRI mmhg 84 82 80 78 76 74 p<0.0001 77,3 PRE 83,7 POST PRE POST dynes x sec/cm 5 x m 2 2000 1500 1000 500 0 p<0.0001 1310 PRE 1636 POST PRE POST CI PaO 2 /FiO 2 L/m 2 /min 4,2 4,1 4 3,9 3,8 3,7 3,6 3,5 3,4 4,2 PRE p<0.0001 3,68 POST PRE POST 250 240 230 220 210 200 190 180 p<0.0001 207,5 PRE 244,5 POST PRE POST Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005

RISULTATI 2001-2006 316 trattamenti media dei trattamenti: 6.7 2.4 durata CPFA: 10 ore previste durata CPFA: 8.33 1.23 ore reali sopravvivenza a 28 giorni: 77.1% sopravvivenza a 90 giorni: 60.4% ripresa funzione renale: 96% ESRD in HD: 4%

COMPACT COMbining Plasma-Filtration and Adsorption Clinical Trial Avvio CPFA entro 6-8 ore dalla diagnosi ClinicalTrials.gov - Protocol Registration Receipt 2006-05-31

CPFA: sangue trattato Qb medio 200.6±23.4 ml/min Reinfusione 25.6±6.5 ml/kg/h

CPFA: plasma trattato Qp medio 18.4±1.3% = 36.9±0.3 ml/min Volume plasma trattato 20.2±3.4 l

LA RESISTENZA AI DIURETICI NELLO SCOMPENSO CARDIACO HEART FAILURE Renina Catecolamine Vasopressina ANP Aldo Sete AT II Riassorbimento di Na dal tubulo prox (effetto diretto) Riassorbimento di Na dal tubulo collettore Riassorbimento passivo di Na e acqua dal tubulo prox tramite una costrizione art. efferente (effetto indiretto) Escrezione di acqua libera dal tubulo collettore Riassorbimento di Na dal tubulo prox e distale (effetto diretto) Resistenza all ANP Riassorbimento di Na dal dotto collettore Inibizione della secrezione di renina ed aldosterone Kramer et al: Am J Med, 1999; 106:90-96

DIURETICI DELL ANSA Soggetto sano Paziente con CHF

RAPID-CHF study Relief for Acutely Fluid Overloaded Patients with Decompensated CHF ml 5000 4000 3000 2000 1000 Rimozione fluidi (24 h) 4650 p=0.001 2838 UF St. Care 0 UF St. Care (Furosemide dose media fino a 160 mg) Bart BA, et al. JACC 2005; 46: 2043-2046

UNLOAD study Ultrafiltration vs Intravenous Diuretics for Patients with Decompensated CHF Prospettico, multicentrico, randomizzato Arruolati 200 pz ospedalizzati Cr 1.5±0.5 mg/dl (esclusi pz con Cr >3 mg/dl) UF a Qb 10-40 ml/min UF <500 ml/h End points primari: perdita di peso e riduzione della dispnea dopo 48 ore Costanzo MR, et al. JACC 2007; 49: 675-683

UNLOAD study Ultrafiltration vs Intravenous Diuretics for Patients with Decompensated CHF UF media 241 ml/h x 12.3±12 h Furosemide 181±121 mg in boli intermittenti Kg 5 4 3 2 1 0 5 ±3.1 UF p=0.001 3,1 ±3.5 Fur. UF Fur. Costanzo MR, et al. JACC 2007; 49: 675-683

UNLOAD study Ultrafiltration vs Intravenous Diuretics for Patients with Decompensated CHF Incremento di Cr >0.3 mg/dl = nei due gruppi a 24 e 48 ore Mortalità identica nei due gruppi Costi elevati nel gruppo UF gg 6,3 6,2 6,1 6 5,9 5,8 5,7 5,6 5,5 Ospedalizzazione 6,3 p=0.979 ±4.9 5,8 ±3.8 UF Fur. UF Fur. % 35 30 25 20 15 10 5 0 Riospedalizzazione entro 90 gg p=0.037 32 18 UF Fur. UF Fur. Costanzo MR, et al. JACC 2007; 49: 675-683

Ultrafiltrazione - Meccanismi positivi - Permette la rimozione dei fluidi senza attivazione del sistema neuro-ormonale (come accade coi diuretici dell ansa) UNLOAD TRIAL Evita l effettoj vasocostrittore Am Coll Cardiol renale, 2007gli effetti negativi sul controllo degli elettroliti e dell equilibrio acidobase Riduzione peso e liquidi Migliora Riduzione la rispostan ventricolare ospedalizzazioni in relazione alla riduzione di pressione dei polmoni congesti Riduzione n pz ospedalizzati Migliora, Riduzione se associata durata alla degenza emofiltrazione, la funzionalità miocardica per rimozione convettiva o adsorbitiva di Creatinina fattori circolanti stabilead effetto inotropo negativo. non esiste però consenso sul suo impiego in alternativa alla terapia diuretica

Trattamenti intermittenti o continui

Outcome in rapporto al gruppo di trattamento Lancet 2006; 368:379-85

Lancet 2006; 368:379-85

CRRT vs IRRT: letteratura BIPARTISAN

IRRT vs CRRT: limiti degli studi Disomogeneità negli studi relativa a timing di inizio e indicazioni Diverse modalità e intensità di RRT e di dose Quantificazione della dose relativa al controllo metabolico ma non al bilancio dei fluidi Prescrizione della dose rigida che non tiene conto delle differenze dei singoli pazienti Timing e down-time

Modulazione della RRT nel paziente con IRA in terapia intensiva Fiaccadori E, et al. GIN 2009; 26-1: 26-29

CONCLUSIONI IRRT vs CRRT È quindi ragionevole ipotizzare che una maggior flessibilità nella scelta della RRT e una più attenta modulazione dell utilizzo delle varie modalità di RRT disponibili, soprattutto nel paziente con IRA in terapia intensiva, possano concorrere ad un approccio più razionale al problema. Ciò consentirebbe finalmente di superare una controversia che forse è destinata a perdere significato (Mehta RL. Clin J Am Soc Nephrol, 2007). Fiaccadori E, et al. GIN 2009; 26-1: 26-29

Uchino S, et al., Crit Care Med 2009, 37: 2576-2582

L output urinario allo stop della RRT è un importante predittore di successo La somministrazione di diuretici interferisce negativamente sulla predittività dell output urinario perché aumenta la diuresi ma non il GFR 400 ml/die senza diuretico o 2300 ml/die con diuretico garantiscono all 80% il successo dello stop della RRT Uchino S, et al., Crit Care Med 2009, 37: 2576-2582

Anticoagulazione.. loco-regionale con Citrato-CaCl

Fibra capillare durante anticoagulazione con eparina Effect of Anticoagulation on Blood Membrane Interactions during Hemodialysis. Hofbauer R, Druml W, et al. Kidney Int. Vol. 56 (1999), pp. 1576-1583

Clotting del filtro Rischio di sanguinamenti CRRT e Anticoagulazione? Dilemma

CRRT e Anticoagulazione Quale scelta? Anticoagulazione sistemica Anticoagulazione regionale Nessuna Anticoagulazione Paziente Filtro Paziente Filtro Paziente Filtro

Il Citrato C 6 H 5 O 7 3- Effetto chelante sul calcio ione e conseguente interruzione della cascata coagulativa Ligando Na + : Trisodio Citrato Ligando H + : Acido Citrico

Fibra capillare durante anticoagulazione con citrato vs eparina Effect of Anticoagulation on Blood Membrane Interactions during Hemodialysis. Hofbauer R, Druml W, et al. Kidney Int. Vol. 56 (1999), pp. 1576-1583 Il sieving coefficient della b 2 -microglobulina si riduce solo del 20% dopo 96 ore Monchi, 2004

Emivita dell emofiltro: citrato vs eparina Monchi M, et al. Int. Care Med. 2004, 30:260-265

Metabolismo del Citrato! Effetto e reazioni avverse Citrato Calcio Calcio - Citrato Metabolismo Ipocalcemia Ultrafiltrazione Calcio Bicarbonato Alcalosi metabolica

PRISMOCITRATE 10/2 Miscela di acido citrico e citrato Massima concentrazione di citrato, con sodio e bicarbonato fisiologico.

Distribuzione del Calcio Ca ionizzato (~50%) ~ 1.17 1.3 mmol/l Ca legato alle Proteine (~40%) ~ 0.95 1.2 mmol/l Ca complessato (~10%) ~ 0.05 mmol/l Ca ionizzato (~20%) ~ 0,2-0,4 mmol/l Ca legato alle Proteine (~40%) ~ 0.95 1.2 mmol/l Ca complessato (~40%) (compreso Ca-Citrato) ~ 0,8-1,0 mmol/l Nel paziente Nel circuito extracorporeo con CITRATO Return pressure Air detector

Soluzioni Prismocitrate 10/2

Vantaggi della soluzione Prismocitrate 1. Fisiologica 2. Anticoagulazione accoppiata a depurazione convettiva. 3. Possibilità di effettuate tutti i trattamenti CRRT (CVVH, CVVHDF) anche in pre e/o post diluizione. 4. Utilizzo di una dialisato fisiologico Prism0cal (35 mmol/l Bicarbonato) - Estrema sicurezza anche in caso di errori. 5. Aggiustamento del ph del paziente grazie al flusso di dialisi.!

Prism0cal Soluzioni

Impostazione del flusso dialisi con Prism0cal* Flusso di infusione iniziale dosato in funzione della dose diffusiva voluta Flussi consigliati 1500 ml/h. Aumentare il flusso di dialisi per ottenere una più efficace correzione dell acidosi. Tramite il dialisato viene regolata la concentrazione del magnesio che tende a diminuire a causa del fatto che viene chelato dal citrato. * Suggestion only, Ref: Dott. D. Hoffmeister, Ruppiner Kliniken Gmbh. Please follow your local protocols and prescribing physician.

Schema di funzionamento Infusione di calcio (gluconato o cloruro al 10%) aggiustato per mantenere la concentrazione fisiologica di calcio ione (1.0-1.2 mmol/l). Flusso iniziale 5-7 ml/h 1000 ml/h 200 ml/h 2250 ml/h

Dose iniziale del citrato 3 mmol/l e poi si aggiusta in funzione del raggiungimento della concentrazione del calcio ione post filtro ad un livello di 0.2-0.4 mmol/l.

Infusione di calcio gluconato 10% (232 mmol/l) o calcio cloruro 10% (680 mmol/l). Valore dell infusione iniziale della soluzione di calcio Il valore dell infusione viene suggerito tramite software dedicato. In modo semplificato Calcio gluconato 10% (ml/h)= 3-5 ml/h*l Effluente/h X.es. 4L/h Effl. => 12-20 ml/h Calcio cloruro 10% (ml/h)= 1-1.8 ml/h*l Effluente/h X.es. 4L/h Effl. => 4-7.2 ml/h Gestione dell infusione di calcio durante il trattamento Calcio ione ematico Flusso infusione Calcio Gluconato Flusso infusione Calcio Cloruro <0,8 mmol/l 0,81-0,99 mmol/l 1-1,2 mmol/l +10 ml/h +5 ml/h Flusso inalterato +4 ml/h +2 ml/h Flusso inalterato 1,21-1,33 mmol/l >1,34 mmol/l -5 ml/h -10 ml/h -2 ml/h -4 ml/h

Monitoraggio durante il trattamento* Monitoraggio Anticoagulazione** Tempo dopo l avvio della CRRT Ca ++ (post filtro) Target: 0,2-0,4 mmol/l 30 1h 2h Poi ogni 6h ** Eseguire sul circuito Monitoraggio della Calcemia*** Tempo dopo l avvio della CRRT Ca ++ (sistemico) Target: 1,0-1,2 mmol/l Ca Totale 30 1h 2h Poi ogni 6h Target: 2,2-2,6 mmol/l 30 Una volta al giorno *** Eseguire sul paziente * Suggestion only, Ref: Prof. Max, University Hospital Marburg, Germany. Please follow your local protocols and prescribing physician.

Calcio: opzioni infusionali Disponibile con la nuova versione SW. Con siringa Prismaflex (50 cc) Linea arteriosa Linea PBP Linea venosa Linea infusione CaCl Linea infusione Ca gluc. Con pompa siringa esterna (50 cc)

C V V H D F Estensore: Dr Marco Pozzato

C P F A Estensore: Dr Marco Pozzato

Distribuzione plasmatica di Calcio con Citrato nel circuito Ca ionizzato (~20%) ~ 0,2-0,4 mmol/l Ca legato alle proteine (~40%) ~ 0.95 1.2 mmol/l "Calcio Totale" ~ 2.2-2.6 mmol/l Ca complessato (~40%) (compreso Ca-Citrato) ~ 0,8-1,0 mmol/l

Distribuzione plasmatica di Calcio Ca ionizzato (~50%) ~ 1.17 1.3 mmol/l Ca legato alle proteine (~40%) ~ 0.95 1.2 mmol/l "Calcio Totale" ~ 2.2-2.6 mmol/l Ca complessato (~10%) ~ 0.05 mmol/l N.B. Parametro per evidenziare la tossicità del citrato = rapporto Calcio totale/ionizzato > 2.5 (Cubattoli et al. IJAO, 2007)

Ca ++ ionizzato post filtro

Ca ++ ionizzato sistemico

Conclusioni Diagnosi precoce di AKI, importanza dei nuovi biomarcatori Avvio precoce della CRRT per migliorare l outcome e la sopravvivenza Importanza del timing e del down-time Adeguatezza della dose dialitica Importanza dell anticoagulazione loco-regionale nell ottimizzazione delle metodiche di CRRT

www.nefropiemonte.org