ALLEGATO AL DECRETO DIREZIONE GENERALE SALUTE N.. DEL

ALLEGATO AL DECRETO DIREZIONE GENERALE SALUTE N.. DEL REQUISITI MINIMI PER LA GESTIONE DIAGNOSTICA DEL CARCINOMA MAMMARIO E STANDARD DI REFERTAZIONE ANATOMO-PATOLOGICA Premessa Regione Lombardia ha da tempo attivato le reti di patologia quale modello organizzativo basato sulla collaborazione e la sinergia tra i professionisti della sanità che realizzano una realtà ormai consolidata nel sistema sanitario regionale. Attraverso il lavoro in rete, il sistema sanitario è in grado di garantire la diffusione di conoscenze, la moltiplicazione sul territorio di Centri di eccellenza e di tecnologie ad elevato standard, la condivisione collegiale di Linee Guida e Percorsi Diagnostico-Terapeutico-Assistenziali (PDTA). Il progetto di Rete Oncologica rappresenta il primo network di patologia avviato in Lombardia, il cui sviluppo ha rappresentato l evolvere da un modello di erogazione dei servizi basato prevalentemente su regole e contratti e relazioni gerarchiche tra i vari livelli organizzativi, a un modello più innovativo e dinamico, che promuove fortemente la qualità e l appropriatezza di cura al servizio del paziente e a vantaggio della sostenibilità del sistema. Nel modello in rete, la condivisione dei casi clinici e soprattutto i processi di consenso su protocolli diagnostico-terapeutici nell ambito della comunità professionale, promuovono un sistema che tende ad allineare i comportamenti individuali a buone prassi condivise. La Rete Oncologica è finalizzata, inoltre, a garantire la continuità delle cure, l omogeneità di trattamento sul territorio ed il governo dei percorsi sanitari in una rigorosa linea di appropriatezza degli interventi e di sostenibilità economica. La base organizzativa da cui prende le mosse la Rete Oncologica Lombarda ROL, viene delineata nel Piano Oncologico Regionale (POR) per il triennio 1999-2001 che istituisce i Dipartimenti Oncologici in Lombardia (DIPO) i quali sono finalizzati a consentire un efficace attività diagnostico-terapeutica integrata impegnando tutte le competenze professionali e le risorse tecnologiche disponibili, sia a livello di singola struttura, che di strutture aggregate La ROL è stata avviata nel 2005 con un Progetto Prototipale e continua il suo percorso di sviluppo attraverso la Fase 4 di progettazione, approvata con la deliberazione di Giunta Regionale n. X/1467 del 6/03/2014. Il presente documento Requisiti minimi per la gestione diagnostica del carcinoma mammario e standard di refertazione anatomo-patologica è stato elaborato nell ambito delle attività della Rete Oncologica Lombarda. Estensori del documento - Dr.ssa Claudia Cigala - Anatomia Patologica, AO Ospedale San Paolo di Milano - Dr. Filippo Crivelli - Anatomia Patologica, AO Ospedale di Circolo Busto Arsizio - Dr. Marco Lucioni - Anatomia Patologica, AO Policlinico San Matteo di Pavia 1

Sommario I. Nota introduttiva... 3 II. Modalità di invio dei campioni al laboratorio di anatomia patologica... 4 III. Gestione macroscopica dei prelievi in anatomia patologica... 6 IV. Refertazione del carcinoma mammario... 7 A. Check list refertazione esami citologici... 10 B. Check list per la refertazione del carcinoma mammario su prelievo bioptico... 11 C. Check list per la refertazione macroscopica di campioni da resezioni operatorie per carcinoma della mammella... 13 D. Check list per la refertazione microscopica del carcinoma invasivo della mammella su pezzo operatorio... 15 V. Tempi di refertazione... 23 VI. Documentazione di riferimento... 24 VII. Allegati... 26 2

I. Nota introduttiva Il carcinoma della mammella, se si escludono le neoplasie cutanee, rappresenta il tumore più frequente nel sesso femminile, con un tasso di incidenza standardizzato di 114/100.000/anno, a fronte di un tasso di mortalità standardizzato di 24/100.000/anno. I tumori della mammella figurano al primo posto per incidenza sia tra le donne di età 49 anni (41%), sia nella classe d età 50-69 anni (35%), sia in quella di età 70 anni (21%). Il numero di donne attualmente viventi in Italia che hanno avuto in passato una diagnosi di carcinoma mammario è stato stimato in oltre 500.000 (anno 2006) mentre il numero stimato di decessi per anno ammonta in Italia a 13.000 unità, collocando il carcinoma mammario al primo posto in diverse età della vita. Il carcinoma della mammella è responsabile infatti del 28% delle morti per causa oncologica prima dei 50 anni, del 21% tra i 50 e i 69 anni e del 14% dopo i 70 anni. Tuttavia, a partire dalla fine degli anni Ottanta si è assistito ad una moderata ma continua tendenza alla diminuzione della mortalità per carcinoma mammario: la sopravvivenza relativa a 5 anni è passata dal 65% per i casi diagnosticati alla fine degli anni Settanta al 75% per i casi diagnosticati alla fine degli anni Ottanta; in quest ultimo periodo, la sopravvivenza a 1, 3, 5, 8 e 10 anni dalla diagnosi è stata, rispettivamente, del 95%, 84%, 75%, 68%, e 64%. Questa riduzione del tasso di mortalità per carcinoma mammario è attribuibile da un lato ad una più alta sensibilità ed anticipazione diagnostica, grazie agli screening mammografici, dall altro ai notevoli progressi terapeutici che hanno caratterizzato gli ultimi decenni. L utilizzo di nuove tecniche chirurgiche di tipo onco-plastico e la disponibilità di terapie innovative, spesso basate sulla identificazione di specifici target biologici (recettori ed HER2) hanno inoltre consentito di adottare un atteggiamento terapeutico multivariato e personalizzato per ogni paziente affetta da patologia neoplastica mammaria. La personalizzazione dell approccio terapeutico a carcinoma mammario ha, inoltre, consentito di migliorare la qualità della vita dei pazienti, riducendo gli effetti collaterali spesso correlati a protocolli terapeutici aspecifici. Tutte queste innovazioni comportano, tuttavia, un notevole grado di complessità nella gestione diagnostica e terapeutica del carcinoma mammario. Attualmente, solo un approccio multidisciplinare, che comprenda tutte le figure professionali coinvolte nella diagnosi e nella cura delle neoplasie mammarie, può garantire le migliori strategie terapeutiche alle pazienti che ne sono affette. In quest ambito l anatomo-patologo svolge un ruolo fondamentale, in quanto responsabile non solo della diagnosi istologica di neoplasia mammaria, ma anche della sua caratterizzazione biologica e funzionale, volta ad identificare una serie di parametri prognostico-predittivi di cruciale importanza per le successive scelte terapeutiche. Un inadeguata caratterizzazione biologica del carcinoma mammario, può tradursi nell impiego di terapie inefficaci o inutilmente aggressive, con gravi conseguenze sulla prognosi e/o sulla qualità di vita dei pazienti. Sul versante chirurgico, il più largo impiego di tecniche conservative ad impronta onco-plastica, richiede una precisa identificazione dei margini chirurgici di interesse ed una accurata valutazione del loro eventuale coinvolgimento da parte della neoplasia, al fine di garantire l effettiva radicalità oncologica. Il patologo è, dunque, chiamato a fornire ai colleghi clinici, attraverso il referto anatomopatologico, una quantità crescente di informazioni, la cui interpretazione può talvolta risultare 3

complessa, soprattutto in assenza di modelli e schemi predefiniti che facilitino la comunicazione tra i diversi specialisti coinvolti. Sulla base di queste premesse, la definizione dei requisiti minimi cui il patologo deve rispondere nella refertazione del carcinoma mammario, emerge come un obiettivo di primaria importanza. Questo proposito non può tuttavia prescindere da una standardizzazione e da un adeguato monitoraggio delle fasi pre-analitiche, come delle fasi analitica ed interpretativa che portano alla stesura finale del referto anatomo-patologico. Il presente documento, basato sulle più recenti linee guida e raccomandazioni elaborate da diverse società scientifiche nazionali ed internazionali, si propone di riassumere i requisiti minimi per la standardizzazione delle procedure anatomo-patologiche e la elaborazione del referto patologico, al fine di garantire una ottimale gestione clinico-terapeutica delle pazienti affette da carcinoma della mammella. II. Modalità di invio dei campioni al laboratorio di anatomia patologica Al fine di garantire una corretta valutazione dei diversi parametri biologici e morfologici del carcinoma mammario, indispensabili per la determinazione del protocollo terapeutico, è necessario che il pezzo operatorio sia sottoposto ad un adeguato processo di fissazione secondo precisi criteri. Per ottenere ciò è necessario che i pezzi vengano trasportati e fissati in modo adeguato. Il pezzo chirurgico infatti, deve iniziare il proprio processo di fissazione entro e non oltre 1h dall'intervento chirurgico, per ridurre al minimo i tempi di ischemia fredda. Gli operatori che si occupano di patologia mammaria, devono attuare tutti gli accorgimenti e le modifiche necessarie affinché questo cruciale processo avvenga in maniera ottimale. Il pezzo operatorio deve pervenire al Laboratorio di Anatomia Patologica a fresco, non sezionato e contrassegnato da reperi chirurgici per un corretto orientamento. Il patologo orienta ed esamina il pezzo effettuando tagli paralleli a distanza di 0,5 cm prima di fissare il campione in formalina. Nel caso in cui non fosse possibile inviare entro 1 h il pezzo chirurgico al Laboratorio di Anatomia Patologica, esso va posto nel più breve tempo possibile in un idoneo contenitore, immerso in una quantità di formalina neutra tamponata al 10% adeguata alle dimensioni del campione (indicativamente 3 volte il volume del pezzo). Al fine di ottenere un'ottimale fissazione il chirurgo, in accordo col patologo, deve sezionare il campione con tagli paralleli dello spessore massimo di 0,5 cm, mantenendo l'integrità ed il corretto orientamento del pezzo. La fissazione in formalina non deve mai superare le 72 h e non essere inferiore alle 6 ore per i campioni bioptici ed alle 24 h per i campioni operatori. In alternativa alla fissazione in formalina il pezzo chirurgico può essere conservato sottovuoto ad una temperatura di 4 C, per un lasso di tempo non superiore alle 72 h, in attesa dell invio alla Anatomia Patologica. 4

L orientamento dei pezzi operatori è fondamentale per la corretta identificazione e valutazione dei margini chirurgici. Pertanto è necessario che i campioni chirurgici pervengano al laboratorio di Anatomia Patologica contrassegnati da opportuni reperi (fili di sutura, clip etc), che ne consentano il corretto orientamento. In particolare, nei campioni privi di cute, è fondamentale che vengano posizionati almeno tre reperi, uno dei quali in corrispondenza del versante areolare. In caso di mastectomie con tecnica nipple sparing è fondamentale la valutazione del margine areolare. La procedura ideale prevede che il chirurgo invii separatamente il core retroareolare prelevato direttamente dal pezzo operatorio, contrassegnando il versante sul capezzolo mediante clip o filo di repere. Attualmente, sono disponibili in commercio dispositivi che possono facilitare il trasporto, l orientamento e l analisi dei margini di resezione liberi di campioni chirurgici escissionali. Questi sistemi si compongono di una base radiotrasparente sulla quale il tessuto prelevato può essere fissato con speciali perni metallici secondo un orientamento tridimensionale prestabilito ed analizzato con tecnica radiografica e/o ecografica. Il dispositivo è altamente raccomandabile per garantire la correttezza della tridimensionalità del pezzo in rapporto ai margini chirurgici la cui valutazione è di fondamentale importanza. I campioni bioptici e/o operatori devono pervenire in anatomia patologica accompagnati da apposito modulo di richiesta che contenga le seguenti informazioni: NOME E COGNOME DEL/LA PAZIENTE DATA DI NASCITA.. REPARTO RICHIEDENTE... DATA E ORA DEL PRELIEVO... DATA E ORA DELL INVIO DEL CAMPIONE.. DATA E ORA DELLA CONSEGNA/ACCETTAZIONE IN ANATOMIA PATOLOGICA. MODALITÀ DI INVIO ( A FRESCO O IN FORMALINA). NOTIZIE CLINICHE. ESAMI PRECEDENTI.. MATERIALE INVIATO... PRESENZA DI REPERI E DECODIFICA DEI MEDESIMI... SEDE DELLA LESIONE.. Si richiede di allegare al modulo di richiesta una copia dei precedenti esami, specie se effettuati presso altre strutture sanitarie. In caso di chirurgia per lesioni non palpabili o per calcificazioni patologiche, si raccomanda di allegare il radiogramma del pezzo operatorio per consentire un campionamento ottimale delle lesioni. E opportuno che le biopsie effettuate sotto guida stereotassica mediante aspirazione automatica (vacuum assisted needle core biopsy VANCB) per micro calcificazioni sospette vengano inviate accompagnate da radiogramma dei frustoli per documentare la presenza delle micro calcificazioni 5

patologiche e facilitarne l identificazione all esame microscopico, utilizzando, se necessario, multiple sezioni ottenute a diversi livelli. III. Gestione macroscopica dei prelievi in anatomia patologica La gestione dei prelievi bioptici ed operatori all interno del laboratorio di Anatomia Patologica è fondamentale per garantire la loro adeguata valutazione diagnostica. Le varie fasi del processo di fissazione e processazione dovrebbero pertanto essere standardizzate e costantemente monitorate. Esame macroscopico dei pezzi chirurgici L obiettivo fondamentale dell esame macroscopico e del campionamento dei pezzi chirurgici mammari è l identificazione e il conseguente esame istologico della lesione clinica o radiologica per la quale la paziente è giunta a intervento. L esame macroscopico deve produrre una descrizione, il più possibile dettagliata, del campione chirurgico pervenuto e delle modalità secondo le quali esso viene campionato. Campionamento Il campionamento, da effettuarsi in accordo con le linee guida europee, ha le seguenti finalità minime: o Documentare istologicamente le lesioni neoplastiche macroscopicamente identificate. o Assicurare una accurata misura delle dimensioni e della estensione delle lesioni stesse. o Consentire un dettagliato esame dello stato dei margini di escissione chirurgica e - quando possibile - la distanza microscopica della lesione da essi. o Documentare lo stato della cute e del capezzolo, quando presenti nel campione. o Documentare lo stato dei linfonodi. Tumori multipli, nettamente separati da parenchima normale, vanno campionati con le stesse modalità utilizzate per neoplasie singole. In questi casi è buona norma campionare anche il tessuto apparentemente sano interposto per verificare istologicamente che le lesioni siano effettivamente separate. Da ogni neoplasia della mammella si devono ottenere non meno di 3 inclusioni in paraffina se le dimensioni del tumore lo consentono. I margini di resezione dei campioni da chirurgia conservativa devono essere marcati con inchiostro di china o tempere di diversi colori per una loro successiva corretta identificazione e valutazione istologica. Per i campioni da mastectomia, la marcatura può essere utile in caso di vicinanza macroscopica della lesione al piano profondo (ad es. fascia, muscolo pettorale), al piano superficiale (nei casi di mastectomia senza asportazione della cute sovrastante la lesione) o al letto retroarelare 6

(nelle mastectomie nipple sparing). I margini possono essere campionati attraverso prelievi perpendicolari sequenziali in blocchi ordinari, mediante l utilizzo di macro sezioni, attraverso la tecnica dello shave o mediante biopsie separate della cavità chirurgica. In caso di mastectomie con tecnica nipple sparing deve essere valutato il margine areolare. Nel caso in cui il core retroareolare venga inviato separatamente dal chirurgo, il versante sul capezzolo deve essere indicato da opportuno repere, dal momento che esso corrisponde al vero margine areolare. Il versante sul capezzolo così identificato deve essere contrassegnato dal patologo con inchiostro di china prima di procedere al suo campionamento, tramite sezioni coronali o sagittali. La tecnica di campionamento dei pezzi operatori ed il numero di prelievi variano in funzione del campione inviato, delle sue dimensioni e della tipologia delle lesioni indagate (neoplasia palpabile vs neoplasia non palpabile o micro calcificazioni patologiche). Devono essere comunque prelevati campioni multipli della neoplasia in funzione delle dimensioni, almeno due campioni del restante tessuto mammario e, se costituito da più quadranti, almeno 1 campione per ogni quadrante e tutte le lesioni che presentino caratteristiche macroscopiche sospette. Esame dei linfonodi ascellari I campioni da dissezione dei linfonodi ascellari possono pervenire al patologo a parte, o nel contesto di campione da mastectomia. Tutti i linfonodi macroscopicamente identificabili devono essere isolati ed inviati all esame istologico. Esame del linfonodo sentinella Il linfonodo sentinella può essere processato ed esaminato secondo diversi protocolli: esame esclusivamente su paraffina; esame esclusivamente criostatico; esame con metodo ibrido; esame mediante tecnica molecolare. In caso di impiego di sezioni in paraffina o di sezioni ottenute al criostato l esame morfologico può essere affiancato dall utilizzo di metodiche immunoistochimiche (eventualmente con tecnica rapida per le sezioni criostatiche). Indipendentemente dal metodo di processazione scelto, le linee guida europee pongono come obiettivo minimo della procedura l identificazione dei depositi metastatici > 2 mm e come obiettivo ottimale l identificazione dei depositi micrometastatici. Viceversa, considerando l incerto significato clinico della eventuale identificazione delle cosiddette ITC (cellule tumorali isolate o depositi < 0,2 mm), la loro ricerca sistematica, possibile attraverso l effettuazione di immunoreazioni a multipli livelli di sezione, non è attualmente raccomandata. IV. Refertazione del carcinoma mammario Il referto anatomo-patologico definitivo deve contenere tutte le informazioni diagnostiche e prognostico- predittive necessarie per l impostazione dei protocolli terapeutici più adeguati. Il tipo di referto e le informazioni che il patologo può fornire dipendono in parte anche dal tipo di materiale a disposizione (prelievo citologico, campione bioptico, campione escissionale). 7

Nella refertazione dei prelievi citologici e dei prelievi bioptici è raccomandato l impiego delle categorie diagnostiche C1-C5 (per gli esami citologici) e B1-B5 (per i prelievi biotpici), come definite dalle linee guida europee del 2006, per facilitare la correlazione con i dati clinicoradiologici e la scelta del management più appropriato, attraverso un approccio multidisciplinare. Il referto istologico delle biopsie mammarie con tecnica VANCB e le core biopsies, mirate alla definizione diagnostica di micro calcificazioni anomale, deve specificare la presenza o meno, nei frustoli esaminati, di microcalcificazioni, per consentire una adeguata correlazione con il quadro radiologico. Le neoplasie mammarie devono essere classificate in accordo ai tipi istologici definiti dalla classificazione WHO 2012. Il grading del carcinoma invasivo della mammella deve essere effettuato secondo i criteri indicati nel Nottingham Histologic Score (noti anche come criteri di Elston & Ellis) e si applica a tutti gli istotipi di carcinoma invasivo. La valutazione del grading deve essere effettuata su tutti i carcinomi mammari esaminati su biopsie escissionali o su pezzi operatori. Per i campioni agobioptici, si raccomanda di utilizzare i sistemi di grading nucleare quando non è possibile una adeguata valutazione dei criteri di Nottingham. Il referto del carcinoma duttale in situ deve indicare il grado nucleare secondo i criteri WHO 2012, il pattern architetturale, la presenza di necrosi e la presenza di microcalcificazioni. L utilizzo della terminologia DIN (e LIN per le forme lobulari) secondo Tavassoli è opzionale. La refertazione dei carcinomi mammari sottoposti a chirurgia post terapia-neoadiuvante prevede la valutazione della risposta alla terapia (non risposta, risposta parziale, risposta completa). La letteratura offre la possibilità di utilizzare diversi sistemi e/o score per la valutazione della risposta. L aggiornamento delle linee guida europee pubblicato nel 2013 suggerisce l impiego della classificazione della risposta secondo i criteri proposti da Pinder et al (2007) (vedi allegato 3). La stadiazione TNM dei carcinomi mammari deve essere sempre riportata secondo i criteri dell ultima edizione (attualmente la 7ma del 2009). La valutazione dei parametri biologici con significato prognostico-predittivo (assetto recettoriale, stato di HER2 e Ki-67) deve essere effettuata su tutti i carcinomi invasivi primari sottoposti ad intervento chirurgico, ivi compresi i casi post terapia neoadiuvante, sulle biopsie pre-operatorie effettuate in previsione di una terapia neo-adiuvante e sulle biopsie di recidive e metastasi. Nel caso di neoplasie invasive multiple la determinazione dei parametri biologici va effettuata su più lesioni solo se variano istotipo e grado istologico. L assetto recettoriale (espressione ER e PgR) deve essere valutato anche nei carcinomi duttali in situ. Nelle pazienti in cui sia prevista una chemioterapia neoadiuvante, deve essere effettuata almeno una core-biopsy per consentire la corretta valutazione dei parametri prognostico predittivi istopatologici. 8

Il materiale bioptico ottenuto deve essere quantitativamente e qualitativamente adeguato per la determinazione dello stato recettoriale, dell indice proliferativo e di HER2. La caratterizzazione dei fattori prognostico-predittivi non è raccomandata su materiale citologico e dovrebbe essere limitata a casi particolari (aspirazione da siti metastatici; indisponibilità di materiale bioptico). 9

A. Check list refertazione esami citologici Sede e lateralità del prelievo Tipo di prelievo esaminato o Materiale prelevato da secrezioni spontanee del capezzolo o Materiale ottenuto tramite scraping o Materiale prelevato mediante agoaspirazione con ago sottile Modalità di allestimento dei preparati o Striscio o Citoincluso o Citologia in fase liquida Diagnosi in extenso Categoria diagnostica (C1-C5) secondo linee guida europee 2006. 10

B. Check list per la refertazione del carcinoma mammario su prelievo bioptico Sede e lateralità Tipo di materiale inviato o Needle core biopsy o Vacuum assisted needle core biopsy Numero di frustoli diagnostici Presenza di carcinoma invasivo Istotipo o No special type/duttale NAS o Lobulare o Altro (specificare) 1 o Non definibile Grado istologico 2 Se non è possibile una valutazione adeguata dei criteri previsti dal Nottingham Histologic Score, si consiglia di indicare almeno il grado nucleare. Presenza di carcinoma in situ, grado nucleare e pattern prevalente Diagnosi secondo le categorie diagnostiche (B1-B5) indicate dalle linee guida europee 2006. In caso di core biopsy effettuata in previsione di chemioterapia neoadiuvante o di terapia sistemica il referto deve fornire le seguenti informazioni Valutazione fattori prognostico-predittivi (ER, PgR, Ki-67 HER2) 3 In presenza di campioni bioptici comprendenti cute, indicarne l eventuale infiltrazione e/o ulcerazione e la presenza di invasione degli spazi vascolari dermici. 11

In caso di biopsie effettuate con tecnica VANCB è necessario indicare se i frustoli bioptici contengono microcalcificazioni e la loro localizzazione. Note 1 L esame del solo materiale bioptico non consente, per la maggior parte dei cosiddetti istotipi speciali, una adeguata valutazione di tutti i parametri istopatologici, utilizzati per la loro identificazione e classificazione. 2 La valutazione del grading istologico può essere effettuata su biopsia con un grado di concordanza con il successivo pezzo operatorio, stimabile attorno al 70% (Monticcio DL 2005). La valutazione del grading è comunque raccomandabile nei casi candidati a terapia neoadiuvante. Nei restanti casi la determinazione del grado istologico può essere più agevolmente effettuata sul campione chirurgico. 3 La valutazione dei fattori prognostico-predittivi su biopsia e successivo pezzo operatorio ha un grado di concordanza del 98-99% (Arnedos M et al 2009). 12

C. Check list per la refertazione macroscopica di campioni da resezioni operatorie per carcinoma della mammella 1. Tipo di campione 2. Lateralità Biopsia escissionale (nodulectomia) Dutto-galattoforectomia Resezione ampia (+/- localizzazione con filo guida) Quadrantectomia (+/- localizzazione con filo guida) Mastectomia semplice Mastectomia skin sparing Mastectomia nipple sparing Mastectomia radicale (modificata) Escissione di ampliamento/allargamento per radicalizzazione di precedente intervento Mastectomia di radicalizzazione di precedente intervento Altro tipo di intervento (specificare) 3. Reperi campione operatorio (indicare tipo di reperi) Margine superiore/mediale: Margine inferiore/laterale: Margine profondo verso la fascia: Margine superficiale verso la cute: Margine retroareolare (verso il capezzolo): Campione non orientato N.B. In assenza di cute devono essere indicati dal chirurgo almeno tre punti di repere. 4. Dimensioni e peso del pezzo operatorio Tre dimensioni per il tessuto adiposo mammario Due dimensioni per la cute compresa nel prelievo Peso in gr del campione (OPZIONALE) N.B. Indicare se le misurazioni sono effettuate su campione a fresco, non fissato oppure dopo fissazione. 13

Note 5. Lesioni macroscopicamente identificabili Numero di lesioni (se multiple, distanza tra le lesioni individuate) Dimensioni (secondo tre assi) Sede Mastectomia: quadrante supero-esterno, supero-interno, inferoesterno, infero-interno, regione retroareolare/capezzolo Chirurgia conservativa: in rapporto ai margini Caratteristiche macroscopiche consistenza colore margini di crescita eventuale presenza di necrosi 6. Cute e margini chirurgici Distanza macroscopica della lesione dai margini di exeresi (se < 1 cm; se > 1cm misurare la distanza dal margine più vicino) Distanza macroscopica della lesione dal margine areolare nelle mastectomie nipple sparing 7. Campionamento linfonodi ascellari Linfonodo sentinella Linfoadenectomia ascellare Linfoadenectomia ascellare post-linfonodo sentinella 1) In caso di pregressa procedura ago bioptica sono raccomandate, se possibile, l identificazione e la descrizione del sito bioptico. 2) In caso di resezione chirurgica effettuata per lesioni non palpabili/ non identificabili macroscopicamente (anomalie radiologiche, micro calcificazioni patologiche etc) è raccomandabile indicare se il campione è pervenuto accompagnato da radiogramma e/o se è stata effettuata radiografia del pezzo operatorio, per facilitare l identificazione ed il campionamento dell area patologica. 14

D. Check list per la refertazione microscopica del carcinoma invasivo della mammella su pezzo operatorio 1. Istotipo (secondo WHO 2012) 2. Grado istologico (secondo Nottingham Histologic Score) Formazione tubuli: score # Score 1: formazione tubuli in > 75% della neoplasia; score 2: formazione tubuli in 10-75% della neoplasia; score 3: formazione tubuli in < 10% della neoplasia Pleomorfismo nucleare: score # Score 1: dimensioni nucleari simili a quelle dei nuclei delle cellule dell epitelio mammario normale; minimo pleomorfismo, cromatina uniforme, nucleoli non visibili o non prominenti; score 2: nuclei di dimensioni aumentate (da 1.5 a 2 volte il diametro delle cellule epiteliali mammarie normali), moderata variabilità in forma e dimensioni; nucleoli piccoli e poco prominenti; score 3: marcato aumento delle dimensioni nucleari, cromatina vescicolosa, marcato pelomorfismo nucleare; nucleoli prominenti. Mitosi : score # (numero mitosi e diametro del campo in mm) Score da 1 a 3 punti basato sul numero di mitosi per 10 HPF, in relazione al diametro del campo microscopico a 40x (vedi allegato 1). 3. Focalità tumorale Singolo focolaio di carcinoma invasivo Multipli focolai di carcinoma invasivo N.B. La definizione di focolai multipli è riservata ai casi in cui sono presenti multipli focolai di carcinoma invasivo distinti, separati da parenchima sano. Focolai multipli di invasione insorti nel contesto di un carcinoma duttale in situ di alto grado vanno considerati come lesione singola (Linee Guida Europee 2006). 4. Invasione vascolare peritumorale Assente Presente, focale/moderata (uno o più spazi vascolari in una sola inclusione) Presente, estesa (individuata in 2 o più inclusioni della stessa neoplasia) 15

5. Necrosi intratumorale Presente/assente 6. Carcinoma duttale in situ peritumorale Tipo Quota percentuale Grado nucleare Pattern Presenza e tipo di necrosi N.B. Segnalare la quota intraduttale come estesa, se > 25% 7. Carcinoma lobulare in situ Presente/assente Eventuale classificazione LIN (sec Tavassoli) 8. Massima estensione microscopica (mm) della componente invasiva 9. Massima estensione microscopica (mm) dell area neoplastica complessiva (carcinoma in situ + carcinoma invasivo) 10. Estensione della componente invasiva Cute (infiltrazione diretta derma +/- ulcerazione dell epidermide; focolai dermici satelliti; invasione di spazi vascolari dermici) Capezzolo e regione retroareolare (infiltrazione diretta +/- ulcerazione dell epidermide; interessamento in forma di malattia di Paget) Muscolo scheletrico e parete toracica 11. Presenza di microcalcificazioni Intraluminali Stromali Associate alla parete di strutture vascolari 16

12. Valutazione microscopica dei margini Margine positivo ( presenza di china sulla lesione), specificando: i. Margine interessato ii. Focolaio unico o multiplo di coinvolgimento del margine iii. Dimensione dell estensione lineare del coinvolgimento del margine (espressa in mm) iv. Eventuale presenza di carcinoma duttale in situ sul margine (secondo i medesimi criteri) Margine/i indenni da invasione (non è presente china sulla lesione), specificando la distanza della lesione da tutti i margini campionati se < di 5 mm, compresa la distanza dall eventuale componente di carcinoma duttale in situ 13. Reperti osservati nel parenchima esente da neoplasia 14. Stadio patologico sec AJCC/TNM 2009, 7ma edizione 15. Valutazione fattori prognostico-predittivi (ER, PgR, Ki-67, HER2), determinati con metodica immunoistochimica (vedi allegato 2) Nota Nei casi in cui la determinazione dello stato di HER2 con tecnica immunoistochima fornisca un risultato equivoco (2+), per sottoporre la paziente a terapie mirate contro HER2, è necessario che il referto venga completato da indagini di ibridazione in situ (FISH, CISH, SISH) per ricerca eventuale amplificazione del gene HER2. (vedi allegato 2) 17

D1 - Check list per la refertazione microscopica del carcinoma (duttale) in situ della mammella su pezzo operatorio 1. Istotipo (sec WHO 2012) 2. Grading nucleare (sec WHO 2012) Basso grado nucleare: cellule di piccole dimensioni, monomorfe; nuclei di dimensioni uniformi, regolare distribuzione della cromatina, con nucleoli poco evidenti e rare figure mitotiche. Grado nucleare Intermedio: cellule con moderati fenomeni di variabilità nelle forma e nelle dimensioni dei nuclei, anomalie cromatiniche e nucleoli più o meno evidenti. Alto grado nucleare: cellule gravemente atipiche, con nuclei pleomorfi, privi di polarizzazione, con spiccate irregolarità della membrana nucleare, evidenti anomalie cromatiniche e nucleoli prominenti. 3. Classificazione DIN sec Tavassoli (opzionale) 4. Pattern architetturale prevalente Cribriforme Micropapillare Papillare Solido Comedocarcinoma Altro (specificare) 5. Necrosi Assente Presente, focale (piccoli focolai o singole cellule) Presente, comedonica (centrale, estesa) 6. Presenza/assenza di microcalcificazioni intraluminali 7. Estensione massima del carcinoma in situ misurabile microscopicamente 8. Presenza di estensione alla cute tipo Paget 9. Presenza di carcinoma microinvasivo 18

Presente/assente Numero dei focolai identificati Estensione massima del focolaio maggiore N.B. Il carcinoma microinvasivo è definito dalla classificazione WHO 2012 e dalle linee guida europee 2013, come uno o più focolai di infiltrazione dello stroma mammario, ognuno dei quali dell estensione radiale massima 1 mm, nel contesto di carcinoma duttale in situ (di solito di alto grado nucleare). 10. Valutazione microscopica dei margini Margine positivo (presenza di china sulla lesione), specificando: i. Margine interessato ii. Focolaio unico o multiplo di coinvolgimento del margine iii. Dimensione dell estensione lineare del coinvolgimento del margine (espressa in mm) Margine/i indenni da invasione (non è presente china sulla lesione), specificando la distanza della lesione da tutti i margini campionati se < di 5 mm 11. Reperti osservati nel parenchima mammario esente da neoplasia 12. Valutazione assetto recettoriale (ER/PgR) D2 - Refertazione linfonodi per ricerca metastasi di carcinoma mammario Linfonodo sentinella Numero linfonodi sentinella esaminati. Presenza di depositi macrometastatici (> 2 mm) e numero di linfonodi interessati. Presenza di depositi micrometastatici, numero, localizzazione (intracapsulare, sinusale, parenchimale) e valutazione della loro entità dimensionale, espressa in mm, secondo le indicazioni AJCC/TNM, 7ma edizione, 2009 In caso di multipli depositi metastatici entro un singolo linfonodo, indicare l estensione del deposito maggiore. Indicare la modalità di effettuazione dell esame (congelatore e/o paraffina e/o analisi molecolare), il protocollo utilizzato e l eventuale impiego di colorazioni immunoistochimiche con anticorpi anti-citocheratine. 19

N.B. L eventuale riscontro di cellule tumorali isolate va riportato nel referto istologico, ma non ne è raccomandata la ricerca sistematica. Linfonodi ascellari Numero totale dei linfonodi esaminati Numero di linfonodi sede di metastasi Presenza di estensione extracapsulare 1) e 2) Indicare la stadiazione patologica linfonodale sec AJCC/TNM, 7ma edizione, 2009 N.B. Utilizzare il suffisso sn se la stadiazione linfonodale si basa esclusivamente sull esame del linfonodo sentinella. D3 - Refertazione carcinoma mammario post chemioterapia neoadiuvante o terapia sistemica primaria 1. Presenza o assenza di carcinoma invasivo e/o in situ 2. Istotipo della residua componente invasiva 3. Estensione della neoplasia invasiva residua e/o, se possibile, di eventuale area fibrotica regressiva 4. Presenza di fibrosi, necrosi e reazione infiammatoria Loro quantificazione percentuale rispetto alla componente neoplastica, se possibile 5. Presenza/assenza di modificazioni istologiche post-chemioterapia nella neoplasia residua (invasiva e in situ) 6. Presenza/assenza di multifocalità tumorale 7. Valutazione microscopica dei margini (indicazioni sovrapponibili a quanto riportato per il carcinoma invasivo) 8. Valutazione del coinvolgimento linfonodale a. Numero di linfonodi esaminati b. Numero di linfonodi coinvolti dalla neoplasia c. Numero di linfonodi con evidenza di aree di regressione tumorale 20

9. Valutazione risposta alla chemioterapia secondo uno schema codificato ed accettato dalla comunità internazionale. Le linee guida Europee aggiornate al 2013 raccomandano la classificazione di Pinder et al, 2007 (vedi allegato 3). 10. Stadio patologico post chemioterapia neoadiuvante (yptnm) sec AJCC/TNM 2009, 7ma edizione. 11. Valutazione fattori prognostico-predittivi (ER, PgR, Ki-67 e HER2) (vedi allegato 2). D4 - Refertazione dei parametri biologici prognostico-predittivi determinati con metodiche immunoistochimiche Il referto deve riportare il clone e la ditta degli anticorpi utilizzati per la determinazione di ER, PgR, Ki-67 ed HER2. E raccomandabile anche l indicazione del sistema di rivelazione utilizzato e dell eventuale metodica automatizzata. La valutazione dell assetto dei recettori ormonali deve essere espresso in termini percentuali rispetto alla popolazione neoplastica, indipendentemente dalla intensità di colorazione, e rappresenta una media ottenuta dalla valutazione della intera sezione istologica. La determinazione dell indice proliferativo tramite Ki-67 deve essere espressa come percentuale media, indipendentemente dalla intensità di colorazione. La determinazione dell espressione di HER2 si basa sulla valutazione della positività di membrana e prevede la valutazione del tipo di reattività (completa vs incompleta), della intensità di colorazione e della percentuale di cellule positive. Queste informazioni concorrono alla definizione di uno score (da 0 a 3+). Lo score deve essere formulato secondo i criteri indicati dalle linee guida ASCO/CAP 2013 (vedere allegato 2). L inclusione scelta per la determinazione dei parametri biologici deve contenere, se possibile, oltre al tessuto neoplastico, anche parenchima mammario non neoplastico. La refertazione dei parametri biologici può essere effettuata utilizzando le seguenti dizioni. La ricerca immunocitochimica dei recettori per gli estrogeni (clone, ditta) è risultata nel #% delle cellule neoplastiche. La ricerca immunocitochimica dei recettori per il progesterone (clone, ditta #): èrisultata nel #% delle cellule neoplastiche L' anticorpo anti-ki67 (clone MIB1) è risultato positivo nel # % delle cellule neoplastiche 21

La reazione immunocitochimica con anticorpo anti c-erbb2 (clone, ditta) ha evidenziato una reattività di membrana completa/incompleta, debole/moderata/intensa nel # % delle cellule neoplastiche (score 0/1+/2+/3+ secondo raccomandazioni ASCO/CAP 2013). E' vivamente raccomandata la partecipazione a programmi di controllo di qualità esterni sia per l immunoistochimica che per la FISH. 22

V. Tempi di refertazione I tempi richiesti per l emissione di un referto anatomo-patologico dipendono da un lato, dal tipo di prelievo in esame e sono funzione delle procedure pre-analitiche (fissazione, pro cessazione, inclusione e taglio dei blocchetti) impiegate per l allestimento dei preparati istologici e delle determinazioni immunoistochimiche, quando necessario. Dall altro, essi variano a seconda della difficoltà diagnostica del caso in oggetto ed in base alla esperienza del patologo. A questo proposito, si sottolinea l opportunità di identificare, se possibile, almeno un patologo dedicato alla patologia mammaria. Sulla base di queste premesse, appaiono raccomandabili i seguenti tempi di refertazione, dal momento dell accettazione del campione in anatomia patologica: Prelievo citologico: 3 giorni lavorativi; Prelievo bioptico: 10 giorni lavorativi, comprensivo di caratterizzazione immunoistochimica dei fattori prognostico-predittivi; Pezzo operatorio: 15 giorni lavorativi, comprensivo di caratterizzazione immunoistochimica dei fattori prognostico-predittivi. N.B.: La validazione dei casi classificati come equivocal (IHC 2+) verrà eseguita su richiesta dell oncologo in considerazione delle necessità terapeutiche della paziente. 23

VI. Documentazione di riferimento Lakhani SR, Ellis IO, Schnitt SJ, Tan PH, de Vijver MJ eds. WHO Classification of tumours of the breast. International Agency for Research on Cancer (IARC), Lyon 2012. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Tornberg S, Holland R, von Karsa L eds. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth Edition, European Communities 2006. Wells CA, Amendoeira I, Bellocq JP et al. (2013). S2: Pathology update. Quality assurance guidelines for pathology. In: European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition, Supplements. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L (eds.). European Commission, Office for Official Publications of the European Union, Luxembourg, pp. 73 120. Raccomandazioni Gruppo Italiano per lo studio della Patologia Mammaria (GIPaM), 2013 http://www.siapec.it/content/file/3325/2013_documento_definitivo_gipam_3_.pdf Guidelines for non-operative diagnostic procedures and reporting in breast cancer screening. NHSBSP Pubblication no 50, June 2001. Protocol for the examination of specimens from patients with ductal carcinoma in situ (DCIS) of the breast, College of American Pathologist (CAP) 2012. Protocol for the examination of specimens from patients with invasive carcinoma of the breast, College of American Pathologist (CAP) 2012. Kocjan G, Bourgain C, Fassina A et al. The role of breast FNAC in diagnosis and clinical management a survey of current practice. Cytopathology 2008; 19:271-278. Elston CW, Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology 19:403-410; 1991. Monticciolo DL. Histologic grading at breast core needle biopsy: comparison with results from the excised breast specimen. Breast J 2005; 11: 9-14. Colleoni M, Rotmensz N, Maisonneuve P et al. Prognostic role of the extent of peritumoral vascular invasion in operable breast cancer. Ann Oncol 2007; 18: 1632-1640. Tavassoli FA. Ductal carcinoma in situ: introduction of the concept of ductal intraepithelial neoplasia. Mod Pathol 1998; 11: 140-154. Bratthauer GL, Tavassoli FA. Lobular intraepithelial neoplasia: previously unexplored aspects assessed in 775 cases and their clinical implications. Virchows Arch. 2002 Feb;440(2):134-8. 24

Cserni G, Amendoeira I, Apostolikas N et al; European Working Group for Breast Screening Pathology. Pathological work-up of sentinel lymph nodes in breast cancer. Review of current data to be considered for the formulation of guidelines. Eur J Cancer 2003; 39:1654-67. Cserni G. A model for determining the optimum histology of sentinel lymph nodes in breast cancer. J Clin Pathol 2004; 57: 467-471. Viale G, Maiorano E, Mazzarol G, et al. Histologic detection and clinical implications of micrometastases in axillary sentinel lymph nodes for patients with breast carcinoma. Cancer 2001; 92: 1378-84. AJCC Cancer Staging Handbook, Seventh Edition, Springer 2010. Pinder SE, Provenzano E, Earl H, Ellis IO. Laboratory handling and histology reporting of breast specimens from patients who have received neoadjuvant chemotherapy. Histopathology, 50:409-417; 2007 Hammond ME, Hayes DF, Dowsett M et al. American Society of Clinical Oncology-College of American Pathologists Guideline Recommendations for Immunohistochemical Testing of Estrogen and Progesterone Receptors in Breast Cancer. J Clin Oncol 2010; 28: 2784-95. Consensus workshop e raccomandazioni sull impiego delle diverse metodiche per la determinazione dello stato di HER2 nel carcinoma mammario. AIOM e SIAPEC-IAP, Catania 2010. Wolff AC, Hammond MEH, Hicks DG, et al. Recommendations for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2013; 31: 3997-4013. Arnedos M, Nerurkar A, Osin P, A'Hern R, Smith IE, Dowsett M. Discordance between core needle biopsy (CNB) and excisional biopsy (EB) for estrogen receptor (ER), progesterone receptor (PgR) and HER2 status in early breast cancer (EBC). Ann Ocol 2009; 20: 1648-1952. BICE: Best possible Care in breast cancer. Le nuove line guida ASCO/CAP. Consensus workshop group SIAPEC-IAP AIOM, 2014. 25

VII. Allegati ALLEGATO 1 Score per la conta mitotica secondo Nottingham Histologic Score Diametro del campo Conta mitotica (su 10 campi HPF, 40x) (in mm) 1 2 3 0,40 4 5-9 10 0,41 4 5-9 10 0,42 5 6-10 11 0,43 5 6-10 11 0,44 5 6-11 12 0,45 5 6-11 12 0,46 6 7-12 13 0,47 6 7-12 13 0,48 6 7-13 14 0,49 6 7-13 14 0,50 7 8-14 15 0,51 7 8-14 15 0,52 7 8-15 16 0,53 8 9-16 17 0,54 8 9-16 17 0,55 8 9-17 18 0,56 8 9-17 18 0,57 9 10-18 19 0,58 9 10-19 20 0,59 9 10-19 20 0,60 10 11-20 21 0,61 10 11-21 22 0,62 11 12-22 23 0,63 11 12-22 23 0,64 11 12-23 24 0,65 12 13-24 25 0,66 12 13-24 25 0,67 12 13-25 26 0,68 13 14-26 27 0,69 13 14-27 28 26

ALLEGATO 2 Raccomandazioni ASCO CAP 2013 per la refertazione della determinazione di HER2 con metodica immunoistochimica e FISH di validazione 27

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ALLEGATO 3 Valutazione della risposta tumorale secondo Classificazione di Pinder et al, 2007 A) Risposta tumore primitivo 1. Risposta tumorale completa suddivisa in: i) assenza di carcinoma residuo ii) assenza di carcinoma infiltrante residuo, ma presenza di carcinoma in situ. 2. Risposta parziale alla terapia suddivisa in: i) minimo residuo neoplastico ( < 10% della totale area neoplastica) ii) evidenza di risposta alla terapia, ma con residuo neoplastico pari al 10 50% della neoplasia iii) residuo neoplastico > 50% del tumore, e presenza di aree di fibrosi, flogosi, macrofagi con emosiderina. 3. Non evidenza di risposta alla terapia. B) Risposta a livello linfonodale 1. Non evidenza di depositi metastatici e non evidenza di modificazioni regressive a carico del parenchima linfonodale. 2. Non evidenza di depositi metastastici ma evidenza di modificazioni (fibrosi, flogosi ecc) che indicano un down- staging legato alla chemioterapia neo-adiuvante. 3. Presenza di depositi metastatici associati a modificazioni regressive (fibrosi del parenchima nodale) indicative di risposta parziale alla terapia. 4. Presenza di depositi metastatici non associati a modificazioni post-terapia 29