ECG Data ECG Ritmo: sinusale fibrillazione atriale flutter atriale fibrilloflutter da pace-maker BAV: I II tipo I II tipo II III Attività da PM Durata del QRS 0.10-0.12 >0.12 Onde Q Patologiche BBIS BBID Altro BBS BBD Altro segni di pregresso IM anteriore laterale inferiore dorsale EAS S V2 + R V5 >35mm Ipertrofia ventricolare dx Ingrandimento atriale sn Ingrandimento atriale dx Alterazioni del tratto ST-T/della ripolarizzazione Aspecifiche Ischemiche Da sovraccarico Da anomalie elettrolitiche Da effetto digitalico Secondarie Altre Valutazione ECG: normale anormale FC (bpm) ORMONI TIROIDEI Unità di misura Valore Giudizio T3 nmol/l ng/ml normale elevato microg/dl ng/dl ridotto T4 nmol/l microg/dl normale elevato ng/ml ridotto FT3 pmol/l pg/ml normale elevato ng/l ridotto FT4 pmol/l pg/ml normale elevato ng/dl ridotto TSH mu/l microu/ml normale elevato ridotto Amiodarone negli ultimi 2 mesi: no si non so I valori sono interpretabili come: normali ipertiroidismo ipotiroidismo effetto amiodaronico non so Campi obbligatori IN-HF on line 1
ESAMI EMATOCHIMICI Data prelievo Patol. Patol. Globuli rossi (10^12/l) Azotemia (g/l) (mg/dl) Globuli bianchi (10^9/l) Creatinin. (mg/dl) (mol/l) Piastrine (10^3/mm^3) Uricemia (mg/dl) Emoglobina (gm/dl) Magnesio (mmol/l) Ematocrito (%) Sodio (meq/l) INR Potassio (meq/l) Glicemia (mg/dl) Cloro (meq/l) ASAT (mu/ml) Colesterolo (mg/dl) ALAT (mu/ml) HDL (mg/dl) Bilirub. Tot. (mg/dl) Bilirub. Ind. (mg/dl) Trigliceridi (mg/dl) Fosfat. Alc. (mu/ml) Digossinemia (ng/ml) Colinest. (mu/ml) BNP (pg/ml) Gamma GT (mu/ml) NT-pro BNP (pg/ml) Albumina (g/dl) Troponina I Hs-PCR (mg/l) Troponina T Emoglobina glicosilata (%) Sideremia (microg/dl) NOTA BENE: per i valori di Emoglobina, Azotemia, Creatinina, Sodio e Potassio in corrispondenza della visita n. 1 è possibile indicare una specifica data di prelievo. RX TORACE Assenza di congestione venosa polmonare Edema interstiziale Edema alveolare Versamento pleurico: dx sn Rapporto cardiotoracico Cardiomegalia no si Altro Campi obbligatori IN-HF on line 2
ECOCARDIOGRAMMA LVdD mm LVdS mm Volume Telediastolico ml Volume Telesistolico ml FE% Indice cardiaco l/min/m 2 Spessore: setto IV mm Atrio sinistro mm Spessore parete posteriore mm Cinetica alterazioni segmentali dissincronia intraventricolare, metodo: Bax Yu Strain radiale Notarbortolo Strain longitudinale TDI Strain circonferenziale TSI 3-D Altro dissincronia interentricolare, metodo: IMVD SPWD Altro trombosi ventricolare sinistra E>A E/A Deceleration time msec Pattern mitralico restrittivo: non restrittivo restrittivo non determinabile Se non restrittivo: normale alterato rilasciamento pseudo normale non determinabile Rigurgito mitralico no si grado Area del jet di rig. mitralico cm 2 Rigurgito tricuspidale no si grado Rigurgito aortico no si Stenosi mitralica no si Presenza di protesi valvolare: Stenosi aortica no si mitralica aortica RVdD mm Presenza di disfunzione VD associata: no si non noto TAPSE mm PAP stimata mmhg Vena cava dilatata no si Ectasia aortica HOLTER Durata della registrazione: 12 ore 24 ore 48 ore 72 ore Frequenza cardiaca, bpm, minima media massima Aritmie sopraventricolari: TPSV FA parossistica Aritmie ventricolari: BEV totale/ora 0-10 11-30 >30 N. coppie/ora TV: no 3 battiti 30 secondi oltre 30 secondi n. TV FC max Sintomatiche Disturbi di conduzione: blocco seno atriale BAV: I II tipo I II tipo II III Pause 2.5 sec Pausa più lunga, sec., Episodi ischemici: no sì dubbi Campi obbligatori IN-HF on line 3
CATETERISMO DESTRO Valori basali FC PAs PAd PAm Atrio dx PC PAPs PAPd PAPm PCP GPT IC GS IS RVP RVPUW IRVP IRVPUW RS Valori dopo farmaco Farmaco: NTP dobutamina dopamine altro Se Altro, specificare Dose FC PAs PAd PAm Atrio dx PC PAPs PAPd PAPm PCP GPT IC GS IS RVP RVPUW IRVP IRVPUW RS NOTA BENE: I campi obbligatori, oltre alla data del cateterismo, sono almeno uno dei valori basali (i.e. 0) oppure, se farmaco è compilato, almeno uno dei valori dopo farmaco (i.e. 0). TEST DA SFORZO Test del cammino Protocollo: 6 minuti altro Metri percorsi se altro, specificare Interruzione per: dispnea fatica aritmie lipotimia angor altro Se altro, specificare Cicloergometro Watt 10 20 25 30 Minuti 1 2 3 Treadmill Protocollo: Weber Naughton Bruce altro Se altro, specificare N. step max Cicloergometro o Treadmill FC (bpm) basale PAS (mmhg) basale massima massima VO2 picco (ml/kg) QR stop >1 Soglia anaerobica (ml O2/kg) Campi obbligatori IN-HF on line 4
VE/VCO2 Durata del test (min) Interruzione per: dispnea fatica aritmie lipotimia angor altro, se altro, specificare Massimale no sì Esito risposta ischemica assenza di ischemia non diagnostico NOTA BENE: deve essere compilata la sezione relativa ad almeno uno dei 3 esami (Cicloergometro e Treadmill sono esclusivi.) CORONAROGRAFIA FE% Anatomia coronarica: stenosi critiche: no sì, se SI, stenosi critiche di: TC TC + 1 vaso TC + 2 vasi TC + 3 vasi 1 vaso 2 vasi 3 vasi BIOPSIA ENDOMIOCARDICA Eseguita: non compilato si STUDIO ELETTROFISIOLOGICO/ECG HR ECG HR Potenziali tardivi ventricolari: assenti presenti STUDIO ELETTROFISIOLOGICO Aritmie ventricolari inducibili: no si con extrastimolo: singolo doppio triplo terapia: washout cronica test acuto Bradiaritmie/Disturbi di conduzione: no si con extrastimolo: singolo doppio triplo terapia: washout cronica test acuto NOTA BENE: deve essere stata compilata la sezione relativa ad almeno uno dei due esami. Campi obbligatori IN-HF on line 5
HEART RATE VARIABILITY Heart rate variability: normale patologica RR medio (msec) SDRR (msec) ECOSTRESS Dobutamina Dipiridamolo Sforzo Altro Ischemia: negativo positivo dubbio Miocardio vitale: no si dubbio SCINTIGRAFIA MIOCARDICA/ANGIOSCINTIGRAFIA Scintigrafia miocardica Ischemia: negativo positivo dubbio Miocardio vitale: no si dubbio Angioscintigrafia FEVD basale % FEVS basale % dopo farmaco % dopo farmaco % NOTA BENE: deve essere stata compilata la sezione relativa ad almeno uno dei due esami. IMPIANTO DI DEVICE Data impianto Device: PM definitivo ICD CRT CRT+ICD Monocamerale Bicamerale Indicazione all impianto: Prevenzione primaria Sincope Prevenzione secondaria Altra indicazione Descrizione Campi obbligatori IN-HF on line 6
CONTROPULSAZIONE AORTICA Data inizio Durata (ore) ANGIOPLASTICA CORONARICA Eseguita: si Vasi trattati: discendente anteriore diagonale circonflessa marginale coronaria dx discendente posteriore postero-laterale Stent: Bar Metal Stent Druge Eluting Stent altro, specificare ABLAZIONE TRANSCATETERE Indicazione: FA Aritmie sopraventricolari TV ULTRAFILTRAZIONE Data inizio Eseguita: si CARDIOVERSIONE ELETTRICA Indicazione: FA TV/FV Aritmie sopraventricolari B PAP Durata ore C PAP Durata ore ALTRI ESAMI STRUMENTALI Nome data Nome data Nome data Campi obbligatori IN-HF on line 7