Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE DISEASE TM LUNG GUIDA TASCABILE PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE DELLA BPCO Aggiornamento 2003 BASATA SUL PROGETTO MONDIALE NHLBI/WHO PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute

Global b l I Initiative i i i f for Chronic c ung PROGETTO MONDIALE PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue: Claude Lenfant, MD Organizzazione Mondiale della Sanità: Nikolai Khaltaev, MD Tutti i diritti riservati. Il contenuto di questa pubblicazione, sia tabelle che il testo, non può essere riprodotto in alcuna forma, a stampa, fotocopie, lucidi e microfilm, o con ogni altro mezzo, senza il permesso dell'editore. GRUPPO DI ESPERTI REVISORI Romain Pauwels, MD, PhD, Presidente, Belgio V. Artamonova, Russia Nicholas Anthonisen, MD, Canada N. Brimculov, Kyrgystan William C. Bailey, MD, USA H.J. Fardy, Australia Peter J. Barnes, MD, GB D. Freeman, GB A. Sonia Buist, MD, USA C.M. Goncalves, Portogallo Peter Calverley, MD, GB M. Gotua, Georgia Tim Clark, MD, GB S.H. Henrichsen, Norvegia Leonardo Fabbri, MD, Italia G. Johansson, Svezia Yoshinosuke Fukuchi, MD, Giappone L. Katelnitskaya, Russia James C. Hogg, MD, Canada J. Kiley, USA Christine Jenkins, MD, Australia D. Labby, USA Dirkje S. Postma, MD, Olanda A. Langhammer, Norvegia Klaus F. Rabe, MD, Olanda M. Levy, GB Scott D. Ramsey, MD, PhD, USA A. Ostrem, Norvegia Stephen I. Rennard, MD, USA D. Price, GB Roberto Rodriguez-Roisin, MD, Spagna J. J. Reid, Nuova Zelanda Nikos Siafakas, MD, Grecia D. Ryan, GB Sean D. Sullivan, PhD, USA R. Sakalauskas, Lituania Wan-Cheng Tan, MD, Singapore K. Tona, Spagna T.van Molen, Olanda Lawrence Grouse, MD, PhD, USA C. van Weel, Olanda Sarah DeWeerdt, USA Z. Zarifovitch, Russia Suzanne S. Hurd, PhD, USA III

IV INDICE 3 PREFAZIONE 5 PUNTI CHIAVE 6 CHE COS È LA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO)? 7 FATTORI DI RISCHIO: CHE COSA CAUSA LA BPCO 8 DIAGNOSTICARE LA BPCO Figura 1: Indicatori per considerare la diagnosi di BPCO Figura 2: Esempio di un tracciato spirometrico e di calcolo del VEMS, della CVF e del rapporto VEMS/CVF Figura 3: Diagnosi differenziale della BPCO 12 COMPONENTI DELLA CURA: UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO 13 Paragrafo 1: Valutazione e Monitoraggio della malattia 14 Paragrafo 2: Riduzione dei fattori di rischio Figura 4: Brevi strategie per aiutare il paziente a smettere di fumare 16 Paragrafo 3: Trattamento della BPCO stabilizzata Educazione del paziente Trattamento farmacologico Broncodilatatori Figura 5: Farmaci comunemente utililzzati nel trattamento della BPCO Glucocorticosteroidi Altri trattamenti farmacologici Terapie non farmacologiche Riabilitazione Ossigenoterapia Terapia chirurgica Figura 6: Terapia della BPCO ad ogni stadio 22 Paragrafo 4: Trattamento delle riacutizzazioni Come valutare la Gravità di una Riacutizzazione Riacutizzazione Trattamento domiciliare Trattamento ospedaliero Figura 7: Indicazioni al ricovero ospedaliero per una riacutizzazione di BPCO 25 APPENDICE I PREFAZIONE La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) rappresenta una delle principali cause di morbidità cronica e mortalità al mondo. Il Progetto Mondiale per la Diagnosi, il Trattamento e la Prevenzione della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD) è stato pensato per accrescere la consapevolezza nei confronti della BPCO fra gli Operatori Sanitari, le Autorità che si occupano di sanità pubblica e le persone, per migliorare la prevenzione ed il trattamento, attraverso un azione congiunta a livello mondiale. Tale iniziativa si dedica alla preparazione di documenti relativi alla BPCO, ad incoraggiarne la diffusione e l attuazione ed a promuovere una collaborazione a livello internazionale, per quanto riguarda la ricerca scientifica relativa alla BPCO. Nonostante la BPCO sia una patologia nota da molti anni, le Autorità deputate all organizzazione della salute pubblica si sono interessate solo di recente al continuo aumento della sua prevalenza e della mortalità, che sono dovute, in gran parte, all incremento dei fumatori in tutto il mondo ed all aumento dell età media nei Paesi in via di sviluppo. Il Progetto Mondiale per la Diagnosi, il Trattamento e la Prevenzione della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva consiglia uno schema di carattere generale, relativo al trattamento della BPCO, che può essere adattato alle esigenze e alle risorse locali. Si possono utilizzare strumenti a fini educazionali, su supporti multimediali, che possono essere concepiti in base ai diversi sistemi e alle differenti risorse. Il Progetto Mondiale per la Diagnosi, il Trattamento e la Prevenzione della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva è stato realizzato in collaborazione con l Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI) e l Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO). Nell ambito di tale Iniziativa sono stati pubblicati: Il Rapporto in collaborazione con l Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI) e l Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) (Aggiornamento 2003): Progetto Mondiale per la Diagnosi, il Trattamento e la Prevenzione della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva. Trattasi del documento in extenso, contenente le raccomandazioni relative ai programmi per la Diagnosi, il Trattamento e la Prevenzione della BPCO. 3

L Edizione Abbreviata del Rapporto in collaborazione con l Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI) e l Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) (Aggiornamento 2003): Progetto Mondiale per la Diagnosi, il Trattamento e la Prevenzione della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva. La Guida tascabile dedicata al Trattamento ed alla Prevenzione (Aggiornamento 2003). Riassunto delle informazioni relative alla terapia della BPCO, dedicata principalmente ai medici di medicina generale. Che cosa potete fare tu e la tua famiglia per la BPCO: un opuscolo informativo per i pazienti e le loro famiglie. Queste pubblicazioni sono disponibili sul sito Internet http://www.goldcopd.com e sul corrispondente italiano www.goldcopd.it. Questi siti forniscono collegamenti ad altri siti informativi sulla BPCO. Questa edizione tascabile è la sintesi del Rapporto redatto in collaborazione dall Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI) e l Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) (Aggiornamento 2003), Progetto Mondiale per la Diagnosi, il Trattamento e la Prevenzione della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva. I contenuti di tale edizione, i livelli di evidenza e le citazioni tratte dalla letteratura sono disponibili nel documento in extenso. Ringraziamenti: un sentito ringraziamento per i contributi educazionali va alle seguenti industrie: Altana Pharma, Andi-Ventis, AstraZeneca, Aventis, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, Merck, Sharp & Dohme, Mitsubishi-Tokyo, Nikken Chemicals, Novartis, Pfizer, Schering-Plough e Zambon. I generosi contributi di queste industrie hanno permesso ai componenti del gruppo di lavoro per la stesura del documento di incontrarsi e che le pubblicazioni potessero avere un ampia diffusione. Tuttavia, coloro che hanno partecipato alla stesura del documento sono gli unici responsabili delle affermazioni e delle conclusioni contenute in questo testo. Si ringrazia per la traduzione italiana il Dr. Fabrizio Luppi e tutti coloro che si stanno impegnando per rendere disponibili, nella nostra lingua, tutte le risorse realizzate nell ambito del Progetto GOLD. Si ringraziano inoltre le seguenti Aziende, che grazie ad un grant educazionale non vincolante, supportano le attività del Progetto Mondiale BPCO-ITALIA: Altana Pharma, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, Menarini, Pfizer e Schering-Plough. Il Responsabile del Comitato Scientifico GOLD Internazionale Prof. Leonardo M. Fabbri Il Delegato Nazionale GOLD Dr. Lorenzo Corbetta PUNTI CHIAVE La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva limitazione del flusso aereo che non è completamente reversibile. Tale riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad un risposta infiammatoria polmonare in seguito all inalazione di particelle o gas nocivi. Il più importante fattore di rischio della BPCO è il fumo di sigaretta. Anche il fumo di pipa, di sigari e di altri tipi di tabacco diffusi in molti Paesi possono determinare l insorgenza della BPCO. È necessario utilizzare ogni occasione per convincere i fumatori a smettere di fumare. La diagnosi di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i soggetti che presentano i sintomi ed una storia di esposizione ai fattori di rischio. Tale diagnosi dovrebbe poi essere confermata da una spirometria. Un programma di trattamento della BPCO comprende quattro fasi: valutazione e monitoraggio della malattia, riduzione dei fattori di rischio, trattamento della BPCO stabilizzata e trattamento delle riacutizzazioni e dell insufficienza respiratoria. Il trattamento farmacologico può migliorare e prevenire i sintomi, ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, migliorare lo stato di salute e la tolleranza allo sforzo. L educazione del paziente può aiutare a migliorare la capacità di convivere con la malattia e lo stato di salute. Iniziare a discutere e a capire le problematiche legate al progredire della malattia e alle sue fasi terminali, rappresenta un modo efficace per realizzare la dissuasione dall abitudine tabagica e per migliorare la risposta del paziente alle riacutizzazioni. La BPCO è spesso associata a riacutizzazioni dei sintomi 4 5

CHE COS È LA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO)? La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva limitazione del flusso aereo che non è completamente reversibile. Tale riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad un risposta infiammatoria polmonare, in seguito all inalazione di particelle o gas nocivi. Questa definizione non utilizza i termini bronchite cronica ed enfisema 1 ed esclude l asma (caratterizzata da una riduzione reversibile del flusso aereo espiratorio). I sintomi della BPCO comprendono: Tosse Espettorazione Dispnea da sforzo Spesso insorgono episodi di improvviso peggioramento di tali sintomi La tosse cronica e l espettorazione precedono spesso di anni la comparsa della riduzione del flusso aereo espiratorio, sebbene non tutti i soggetti che presentano tosse ed espettorazione svilupperanno poi la BPCO FATTORI DI RISCHIO: CHE COSA CAUSA LA BPCO? Fumo di tabacco: Il più importante fattore di rischio della BPCO è il fumo di sigaretta. Anche il fumo di pipa, di sigari e di altri tipi di tabacco diffusi in molti Paesi, rappresentano fattori di rischio in grado di determinare l insorgenza della BPCO. Altri fattori di rischio per la BPCO comprendono: Polveri respirate nell ambiente lavorativo e sostanze chimiche (vapori, irritanti e fumi) quando l esposizione a tali sostanze sia sufficientemente intensa o prolungata. Inquinamento degli ambienti interni, determinato dalla combustione utilizzata dalla biomassa per cucinare o riscaldare in ambienti poco ventilati. Inquinamento degli ambienti esterni, che si aggiungono al carico globale di particelle inalate a livello polmonare, nonostante il loro ruolo nel determinare la BPCO non sia ancora ben determinato. Anche l esposizione passiva al fumo di sigaretta contribuisce all insorgenza dei sintomi respiratori ed alla BPCO. Le infezioni respiratorie nella prima infanzia si associano ad una riduzione della funzionalità ventilatoria e ad un aumento dei sintomi respiratori nell adulto. 1 Bronchite cronica, definita dalla presenza di tosse ed espettorazione per almeno tre mesi di due anni consecutivi, non è necessariamente associata alla comparsa di una riduzione del flusso aereo espiratorio. Enfisema, definito come la progressiva distruzione degli alveoli, è una definizione anatomo-patologica, talvolta utilizzata (non correttamente) nella pratica clinica. 6 7

DIAGNOSTICARE LA BPCO La diagnosi di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i soggetti che presentano i sintomi caratteristici della malattia ed una storia di esposizione a fattori di rischio, in particolare al fumo di sigaretta (Figura 1). Figura 1: Indicatori per considerare la diagnosi di BPCO In corso di spirometria è necessario misurare: Capacità Vitale Forzata (CVF) e Volume Espiratorio Massimo in un Secondo (VEMS), e calcolare il rapporto VEMS/VCF. I risultati della spirometria devono essere espressi come % del teorico rispetto ai valori normali calcolati per sesso, età e altezza del soggetto. Figura 2: Esempio di tracciato spirometrico e di calcolo del VEMS, della CVF e del rapporto VEMS/CVF Tosse cronica: Espettorazione cronica: Bronchite acuta: La Dispnea che è: Presente in modo intermittente oppure ogni giorno. Spesso presente tutto il giorno, raramente solo di notte. Qualunque tipo di espettorazione cronica può indicare la BPCO. Ripetuti episodi. Progressiva (che peggiora nel tempo). Persistente (presente ogni giorno). Peggiora con l esercizio fisico. Peggiora durante le infezioni respiratorie. Storia di esposizione a fattori di rischio: Fumo di tabacco (comprendente alcune modalità particolari di preparazione) Polveri e sostanze chimiche professionali. Fumo proveniente dal combustibile utilizzato per il riscaldamento e per cucinare. La diagnosi dovrebbe essere confermata da una spirometria* (Figura 2). *Dove non sia possibile eseguire una spirometria, si dovrebbe giungere alla diagnosi di BPCO con tutti gli strumenti disponibili. I sintomi ed i segni (dispnea ed aumento del tempo di espirazione forzata) possono contribuire alla diagnosi di BPCO. Bassi valori di picco di flusso espiratorio sono presenti in corso di BPCO, tuttavia presentano bassa specificità, poiché possono essere presenti anche in altre malattie respiratorie e nel caso di una esecuzione non corretta dell esame. Per migliorare l accuratezza della diagnosi di BPCO, è necessario compiere qualunque sforzo per poter eseguire una spirometria standardizzata. 8 I pazienti affetti da BPCO presentano tipicamente una riduzione sia del VEMS che del rapporto VEMS/CVF. L entità dell alterazione spirometrica in genere riflette la gravità della BPCO. Tuttavia si dovrebbero considerare sia i sintomi che le alterazioni spirometriche quando si intende personalizzare il trattamento per ciascun paziente. 9

Classificazione di gravità della BPCO Stadio 0: A Rischio: Tosse cronica ed espettorazione; la funzionalità respiratoria è ancora normale. Stadio I: BPCO lieve: Lieve riduzione del flusso aereo espiratorio (VEMS/CVF < 70% ma VEMS 80% del teorico) e di solito, ma non sempre, tosse cronica ed espettorazione. A questo stadio il soggetto può non essere consapevole che la sua funzionalità respiratoria è ridotta. Stadio II: BPCO moderata: Si ha un peggioramento dell ostruzione bronchiale (50% < VEMS < 80% del teorico) e di solito la progressione dei sintomi, con dispnea che tipicamente insorge durante lo sforzo fisico. Stadio III BPCO grave: Si ha un ulteriore peggioramento dell ostruzione bronchiale (30% < VEMS < 50% del teorico), peggioramento della dispnea, frequenti riacutizzazioni che peggiorano la qualità di vita del paziente. Le riacutizzazioni dei sintomi, che hanno un impatto sulla qualità della vita del paziente e sulla prognosi, si osservano specialmente in pazienti con un VEMS < 50% del teorico. Stadio IV: BPCO Molto Grave: Si caratterizza per una severa riduzione del flusso aereo espiratorio (VEMS < 30% del teorico) o per la presenza di insufficienza respiratoria cronica. I pazienti possono soffrire di una BPCO molto grave (Stadio IV) anche se hanno un VEMS > 30% del teorico, qualora siano presenti tali complicazioni A questo stadio, la qualità di vita è scarsa e le riacutizzazioni possono essere pericolose per la vita. Diagnosi Differenziale. La principale diagnosi differenziale è con l asma. In alcuni pazienti con asma cronico, non è possibile, utilizzando le tecniche di imaging ed i test fisiologici attuali, una chiara distinzione con la BPCO. In questi casi il trattamento è simile a quello dell asma. La diagnosi differenziale con altre malattie è solitamente di minor difficoltà (Figura 3). Figura 3: Diagnosi Differenziale della BPCO Diagnosi BPCO Asma Scompenso cardiaco congestizio Bronchiectasie Tubercolosi Bronchiolite obliterante Panbronchiolite diffusa Elementi distintivi* Insorgenza nella mezz età I sintomi sono lentamente progressivi Associata ad una lunga storia di fumo Dispnea durante l esercizio fisico Riduzione del flusso aereo espiratorio poco o per nulla reversibile Inizio precoce (spesso da bambini) Sintomatologia variabile a seconda dei giorni Sintomatologia più spesso notturna od alle prime ore del mattino Spesso associata ad allergia, rinite e/o eczema Storia familiare di asma Riduzione del flusso aereo espiratorio ampiamente reversibile Fini rantoli bibasali all auscultazione del torace La radiografia del torace può presentare dilatazione cardiaca, edema polmonare Le prove di funzionalità ventilatoria indicano una sindrome restrittiva e non la riduzione del flusso aereo espiratorio Espettorato purulento abbondante Comunemente associate ad infezioni batteriche Rantoli/clubbing grossolani all auscultazione La radiografia del torace e la TC mostrano la presenza di dilatazioni bronchiali ed un ispessimento della parete bronchiale Può insorgere a qualunque età La radiografia del torace presenta infiltrati polmonari o lesioni nodulari Conferma microbiologica Elevata prevalenza locale della malattia Insorgenza in soggetti giovani, non fumatori Può essere presente una storia di artrite reumatoide o di esposizione a fumi La TC in espirio mostra aree ipodense La maggior parte dei pazienti sono maschi e non fumatori Quasi tutti presentano sinusite cronica La radiografia del torace e la TC ad alta risoluzione mostrano piccole opacità nodulari centrolobulari ed iperestensione polmonare * Questi fattori sono caratteristici delle rispettive malattie, ma non sono sempre presenti. Per esempio, una persona che non ha mai fumato può sviluppare BPCO (specialmente nei Paesi in via di sviluppo, dove altri fattori di rischio possono avere un peso maggiore dell abitudine tabagica); l asma inoltre può svilupparsi negli adulti e anche nei pazienti anziani. 10 11

COMPONENTI DELLA CURA: UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO Gli obiettivi del trattamento della BPCO comprendono: Prevenzione dell evoluzione della malattia Miglioramento della sintomatologia Miglioramento della tolleranza allo sforzo Miglioramento dello stato di salute Prevenzione e trattamento delle complicanze Prevenzione e trattamento delle riacutizzazioni Prevenzione della mortalità Prevenzione o riduzione al minimo degli effetti collaterali del trattamento La sospensione dell abitudine tabagica dovrebbe essere inclusa come obiettivo in ogni parte del programma di trattamento. TALI OBIETTIVI POSSONO ESSERE RAGGIUNTI ATTRAVERSO LA REALIZZAZIONE DI UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO COMPOSTO DA QUATTRO PARTI: 12 1. Valutazione e Monitoraggio della malattia 2. Riduzione dei fattori di rischio 3. Trattamento della BPCO stabilizzata 4. Trattamento delle riacutizzazioni Paragrafo 1: Valutazione e Monitoraggio della malattia Una dettagliata anamnesi di un nuovo paziente in cui è nota o si sospetta la diagnosi di BPCO dovrebbe considerare i seguenti punti: L esposizione del paziente a fattori di rischio, compresa l intensità e la durata. L anamnesi patologica remota, che deve approfondire la presenza di asma, allergie, sinusite o polipi nasali, infezioni respiratorie, altre patologie respiratorie. Il tipo di sintomi sviluppati. Una storia di riacutizzazioni e di precedenti ricoveri per disturbi respiratori. Presenza di patologie concomitanti, quali le patologie cardiache e reumatiche, che possono contribuire alla limitazione delle attività quotidiane. L appropriatezza delle terapie farmacologiche in atto. L impatto della malattia sulla vita del paziente, che comporta la limitazione delle attività quotidiane, la perdita del lavoro ed il conseguente impatto economico; gli effetti sulla quotidianità familiare, la comparsa di depressione ed ansia. La disponibilità di un supporto sociale e familiare per il paziente. Le possibilità di ridurre l esposizione ai fattori di rischio, in particolare la sospensione dell abitudine tabagica. Oltre alla spirometria,dovrebbero essere utilizzati i seguenti esami per la valutazione di un paziente con BPCO moderata (Stadio II), grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV): Test di reversibilità con broncodilatatori Per escludere la diagnosi di asma e indirizzare le decisioni terapeutiche. Radiografia del torace Raramente ha valore diagnostico nella BPCO, riveste invece un ruolo fondamentale nella diagnosi differenziale con altre patologie respiratorie, quali ad esempio la tubercolosi. Determinazione dei gas ematici Da eseguirsi in pazienti con valori di VEMS < 40% del teorico o con segni clinici indicativi di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro. Il più importante segno clinico di insufficienza respiratoria è rappresentato dalla cianosi. I segni clinici di scompenso cardiaco destro comprendono gli edemi declivi ed un aumento della pressione venosa giugulare. Un insufficienza respiratoria è indicata da una PO 2 arteriosa < 8.0 kpa (60 mm Hg) con o senza una PCO 2 arteriosa > 6.7 kpa (50 mm Hg) durante il respiro in aria ambiente. Screening per il deficit di alfa-1 antitripsina Da eseguirsi in pazienti che manifestano BPCO prima dei 45 anni o che presentano una pesante storia familiare per questa malattia. 13

La BPCO è solitamente una malattia progressiva. La funzionalità polmonare peggiora con il passare del tempo, anche qualora venga somministrata la miglior cura possibile. I sintomi e la funzionalità polmonare dovrebbero essere monitorati per valutare l eventuale comparsa di complicanze, guidare il trattamento e facilitare la presentazione delle possibili opzioni terapeutiche ai pazienti. Paragrafo 2: Riduzione dei fattori di rischio La dissuasione dall abitudine tabagica è considerata l intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare BPCO e rallentarne la progressione. Anche solo un breve periodo di 3 minuti di consigli può essere efficace per convincere un fumatore a smettere, e questo trattamento minimo dovrebbe essere riservato ad ogni fumatore ad ogni visita. Strategie più intensive aumentano la probabilità di sospensione permanente (Figura 4). La terapia farmacologica (terapia sostitutiva con nicotina e/o bupropione) è raccomandata quando i consigli non sono sufficienti ad aiutare il paziente a smettere. La somministrazione di tali farmaci merita attenzione in particolari categorie di soggetti: coloro che fumano meno di 10 sigarette al giorno, le donne in gravidanza, gli adolescenti e coloro che presentano controindicazioni di ordine medico (angina instabile, ulcera peptica non trattata, recente infarto miocardico o ictus a seguito di terapia sostitutiva con nicotina ed una storia di intolleranza al bupropione). Figura 4: Brevi strategie per aiutare il paziente a smettere di fumare 1. CHIEDERE: identificare sistematicamente tutti i fumatori ad ogni visita. Organizzare un sistema che garantisca che, per OGNI paziente e ad OGNI visita, la condizione di fumatore sia indagata e documentata. 2. INFORMARE: invitare con insistenza tutti i fumatori a smettere. In un modo chiaro, deciso e personalizzato invitare con insistenza tutti i fumatori a smettere. 3. VALUTARE: valutare la volontà di smettere. Chiedere ad ogni fumatore se desidera fare ora un tentativo di smettere (ad esempio nei prossimi 30 giorni). 4. ASSISTERE: aiutare il paziente a smettere. Aiutare il paziente con un programma di cessazione del fumo; fornire consigli pratici; supporto sociale nell ambito del trattamento; aiutare il paziente ad ottenere supporto sociale al di fuori del trattamento; raccomandare l utilizzo di terapie farmacologiche, con la sola eccezione di circostanze particolari; fornire materiale supplementare. 5. ORGANIZZARE: programmare una visita di follow-up. Organizzare un follow up, attraverso incontri o telefonicamente. Prevenzione nei confronti del fumo: Campagne contro il consumo di tabacco e programmi con messaggi chiari, coerenti e ripetuti in favore della dissuasione dall abitudine tabagica. Dovrebbero essere promulgate leggi da parte dei governi che bandiscano il fumo dalle scuole, dalle strutture pubbliche e dall ambiente di lavoro e convincano i pazienti a non fumare nelle loro abitazioni. Esposizioni professionali: È necessario dare rilievo alla prevenzione primaria, che è garantita dall eliminazione e dalla riduzione dell esposizione a varie sostanze in ambito lavorativo. Anche la prevenzione secondaria, attraverso la sorveglianza epidemiologica e la scoperta precoce dei casi, è di grande importanza. Inquinamento degli ambienti interni ed esterni: Attivare misure atte a ridurre o ad evitare l inquinamento degli ambienti interni, derivante da combustibili per cucinare o riscaldarsi, in ambienti scarsamente ventilati. Soggetti con BPCO severa dovrebbero seguire i consigli pubblici relativi alla qualità dell aria e rimanere al chiuso quando la sua qualità è scarsa. 14 15

Paragrafo 3: Trattamento della BPCO stabilizzata Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere governato dai seguenti principi generali: Determinare la gravità della malattia nei singoli individui in base ai sintomi, all entità dell ostruzione, alla frequenza ed alla gravità delle riacutizzazioni, alle complicanze, alla presenza di insufficienza respiratoria e di patologie concomitanti ed alle condizioni generali del paziente. Attuare un programma di trattamento a gradini basato sulla gravità della malattia Scegliere il trattamento sulla base delle preferenze nazionali e culturali, delle capacità e delle preferenze del paziente e della disponibilità locale dei farmaci. L educazione del paziente può aiutare a migliorare la capacità di convivere con la malattia e lo stato di salute. Iniziare a discutere e a capire le problematiche legate al progredire della malattia e alle sue fasi terminali, rappresenta un modo efficace per realizzare la dissuasione dall abitudine tabagica e per migliorare la risposta del paziente alle riacutizzazioni. Il trattamento farmacologico può prevenire e migliorare i sintomi, ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, migliorare lo stato di salute e la tolleranza allo sforzo (Figura 5). Broncodilatatori: Questi farmaci hanno un ruolo centrale nel trattamento sintomatico della BPCO. Essi vengono somministrati al bisogno per alleviare sintomi intermittenti o in peggioramento oppure con regolarità per prevenire o migliorare i sintomi persistenti. La scelta fra 2 -agonisti, anticolinergici od una loro associazione dipende dalla disponibilità e dalla risposta individuale, sia per quanto riguarda i sintomi che gli effetti collaterali. Il trattamento regolare con broncodilatatori a lunga durata d azione è più efficace e comodo del trattamento con broncodilatatori a breve durata d azione, anche se più costoso. Il contemporaneo utilizzo di diversi farmaci con differente meccanismo d azione e diversa durata può aumentare l entità della broncodilatazione, riducendo al minimo l insorgenza di effetti collaterali. 16 La teofillina è un farmaco efficace nei pazienti con BPCO, ma a causa della sua potenziale tossicità, vengono preferiti i broncodilatatori inalatori, quando disponibili. Figura 5: Farmaci comunemente utilizzati nel trattamento della BPCO Farmaci a Inalatori Nebulizzazione Via orale Durata predosati (mg/ml) b (mg) d azione (µg) b (ore) ß 2 -agonisti: a breve durata d azione Fenoterolo 100-200 0.1 4-6 Salbutamolo (albuterolo) c 100-200 5 4 Terbutalina 500 4-6 ß 2 -agonisti: a lunga durata d azione Formoterolo 4.5-12 12+ Salmeterolo 25-50 12+ Anticolinergici: a breve durata d azione Ipratropio bromuro 20-40 0.25-0.5 6-8 Oxitropio bromuro 100 1.5 7-9 Anticolinergici: a lunga durata d azione Tiotropio 18 24+ Combinazione dei ß 2 -agonisti a breve durata d azione con gli anticolinergici somministrati in un unico inalatore Fenoterolo/Ipratropio 100/40 1.25/0.5 6-8 Salbutamolo/Ipratropio 75/15 6-8 Metilxantine Aminofillina (LR) 200-600 Variabile, fino a 24 Teofillina (LR) 100-600 Variabile, fino a 24 Glucocorticosteroidi somministrati per via inalatoria Beclometasone 100-400 0.2-0.4 Budesonide 100-400 0.2-0.25-0.5 Flunisolide 250 0,5-1 Fluticasone 100-500 0,25-1 Combinazione dei ß 2 -agonisti a lunga durata d azione con i glucocorticosteroidi somministrati in un unico inalatore Formoterolo/Budesonide 4.5-9/160-320 Salmeterolo/Fluticasone 25/50-125-250 50/100-250-500 Steroidi Sistemici Prednisone 5-60 mg Metil-prednisolone 4-16 mg a: Non tutte le specialità medicinali sono disponibili in tutti i Paesi. b: Dosi: La dose dei ß2-agonisti si riferisce ad un dosaggio medio ripetibile fino a quattro volte al giorno nel caso delle molecole a breve durata d azione e fino a 2 volte al giorno nel caso delle molecole a lunga durata d azione; gli anticolinergici short-acting vengono in genere somministrati 3-4 volte al giorno. c: Le specialità medicinali scritte fra parentesi fanno riferimento a prodotti reperibili in Nord America. d: Le Metilxantine richiedono il loro dosaggio plasmatico, poichè da esso dipende il dosaggio da somministrare, che condiziona sia l insorgenza di effetti collaterali che i livelli plasmatici (vedi testo). 17

La terapia broncodilatatrice eseguita regolarmente tramite nebulizzatore in un paziente con malattia stabilizzata non è considerata approppriata a meno che non si dimostri migliore rispetto alla somministrazione mediante inalatore predosato. Glucocorticosteroidi: Il trattamento regolare con glucocorticoidi inalatori è appropriato solo per pazienti con: un VEMS < 50% del teorico e ripetute riacutizzazioni (per esempio 3 negli ultimi 3 anni). Il trattamento prolungato con glucocorticoidi somministrati per via inalatoria può migliorare i sintomi in questo gruppo di pazienti adeguatamente selezionato, ma non modifica il declino nel tempo del VEMS. Non sono noti né la relazione dose-risposta né la sicurezza della somministrazione a lungo termine di glucorticoidi inalatori nella BPCO. Il trattamento a lungo termine con glucocorticosteroidi somministrati per via orale non è raccomandato. Vaccini: I vaccini antinfluenzali possono ridurre l incidenza di malattie gravi e la morte in circa il 50% dei pazienti con BPCO. Devono essere somministrati ogni anno, una volta (in Autunno) o due volte (in Autunno ed in Inverno). Non sono al momento disponibili dati che raccomandino l uso su larga scala del vaccino pneumococcico in pazienti con BPCO. Antibiotici: Non vengono raccomandati se non per il trattamento delle riacutizzazioni infettive e di altre infezioni batteriche. Mucolitici (Mucocinetici, Mucoregolatori): Pazienti con escreato viscoso possono trarre beneficio dai mucolitici, ma il loro vantaggio globale è tuttavia piuttosto limitato. Non viene raccomandato il loro uso. Antitussivi: Il loro uso sistematico è controindicato nella BPCO stabilizzata. Stimolanti Respiratori: Non è raccomandato il loro uso. Il trattamento non farmacologico comprende la riabilitazione, l ossigenoterapia e gli interventi chirurgici. I programmi di riabilitazione dovrebbero comprendere almeno: L esercizio fisico I consigli relativi alla nutrizione Un programma educazionale I principali obiettivi della riabilitazione sono rappresentati dal miglioramento dei sintomi, della qualità della vita e dall aumento della partecipazione fisica e psicologica alle attività quotidiane. A tutti gli stadi i pazienti affetti da BPCO traggono beneficio dai programmi di riabilitazione, che migliorano sia la tolleranza allo sforzo che la dispnea e la fatica. Un solo ciclo di riabilitazione può essere sufficiente per ottenere risultati duraturi sia in un paziente ospedalizzato che ambulatoriale o a domicilio. La lunghezza minima di un programma riabilitativo efficace è almeno di 2 mesi; tuttavia l efficacia di tale trattamento è proporzionale alla sua durata. 18 19

Ossigenoterapia: La somministrazione di ossigeno a lungo termine (> 15 ore al giorno) a pazienti con insufficienza respiratoria cronica ha dimostrato di incrementarne la sopravvivenza ed ha un effetto favorevole sulla pressione arteriosa polmonare, sulla policitemia (ematocrito > 55%), sulla capacità di esercizio, sulla meccanica polmonare e sullo stato mentale. L obiettivo principale dell ossigenoterapia è aumentare la pressione parziale dell ossigeno ad almeno 8.0 kpa (60 mm Hg), a livello del mare e/o determinare una saturazione dell ossigeno (SaO 2 ) almeno del 90%, che preserverà la funzionalità degli organi vitali, assicurando un adeguato rilascio di ossigeno. L ossigenoterapia a lungo termine è generalmente somministrata ai pazienti con BPCO molto grave se: La PaO 2 è 7.3 kpa (55 mm Hg) o la saturazione dell ossigeno è dell 88% o più bassa, con o senza ipercapnia. La PaO 2 è compresa fra 7.3 kpa (55 mm Hg) e 8.0 kpa (60 mm Hg), o una SaO 2 dell 89%, se vi è evidenza di ipertensione polmonare, di edemi periferici che suggeriscano la presenza di scompenso cardiaco congestizio o di policitemia. Un riassunto delle caratteristiche e dei trattamenti consigliati è mostrato nella Figura 6. Figura 6: Terapia della BPCO ad ogni stadio Precedente classificazione Nuova classificazione 0: A Rischio I: Lieve II: Moderata III: Grave IIA IIB 0: A Rischio I: Lieve II: Moderata III: Grave IV: Molto grave Caratteristiche Sintomi cronici Esposizione a fattori di rischio Spirometria normale VEMS/CVF < 70% VEMS 80% Con o senza sintomi VEMS/CVF < 70% 50% < VEMS< 80% Con o senza sintomi VEMS/CVF < 70% VEMS/CVF < 70% 30% < VEMS< 50% VEMS < 30% o presenza di Con o senza sintomi insufficienza respiratoria cronica o scompenso cardiaco destro Evitare i fattori di rischio; vaccinazione antinfluenzale + broncodilatatori a breve durata d azione al bisogno + trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d azione + riabilitazione + steroidi per via inalatoria in caso di ripetute riacutizzazioni + 0 2 terapia a lungo termine in caso di insuff. respiratoria. Considerare i trattamenti chirurgici Trattamenti chirurgici: Non sono disponibili evidenze significative che confermino che la bullectomia, la chirurgia riduttiva polmonare ed il trapianto polmonare possano essere considerati in pazienti adeguatamente selezionati con BPCO al IV Stadio: BPCO Molto Grave. Non vi sono inoltre significative evidenze che la ventilazione meccanica abbia un ruolo nel trattamento della BPCO stabilizzata. 20 21

Paragrafo 4: Trattamento delle riacutizzazioni La BPCO è spesso associata a riacutizzazione dei sintomi. Un elevato numero di riacutizzazioni è causato da infezioni dell albero tracheobronchiale o da un incremento dell inquinamento ambientale, ma la causa di circa un terzo delle riacutizzazioni severe non può essere identificata. Come Valutare la Gravità di una Riacutizzazione: Prove di funzionalità ventilatoria (può essere difficile eseguirla correttamente in pazienti riacutizzati). Un PEF < 100 L/min od un VEMS < 1 L sono indici di una riacutizzazione severa. Misura dei gas ematici nel sangue arterioso (in ospedale). Una PaO 2 < 8.0 kpa (60 mm Hg), una Sa0 2 < 90% ed una PaCO 2 > 6.7 kpa (50 mmhg), quando la respirazione avviene in aria ambiente indicano la presenza di un insufficienza respiratoria. Una Pa0 2 < 6.7 kpa (50 mm Hg), una PaCO 2 > 9.3 kpa (70 mm Hg) ed un ph < 7.30 suggeriscono la presenza di una riacutizzazione che richiede uno stretto monitoraggio o un trattamento in un reparto intensivo. Radiografia del torace: La radiografia del torace (postero/anteriore più laterale) permette di identificare la presenza di complicazioni, quali la polmonite, e patologie diverse che si manifestano con gli stessi sintomi di una riacutizzazione di BPCO. ECG: È utile nella diagnosi di ipertrofia ventricolare destra, aritmia e di episodi ischemici. Altri esami di laboratorio: La coltura dell espettorato e l antibiogramma nel tentativo di identificare un infezione, se non vi è risposta al trattamento antibiotico iniziale. Esami bioumorali per rilevare le alterazioni dell equilibrio idro-elettrolitico, la presenza di diabete ed una scarsa nutrizione. Trattamento domiciliare od ospedaliero per i pazienti affetti da BPCO allo stadio terminale? La mortalità in corso di riacutizzazione di BPCO è strettamente correlata all insorgenza di acidosi respiratoria, alla presenza di patologie concomitanti ed alla necessità di ventilazione. I pazienti che non presentano queste caratteristiche non sono a rischio di morte, ma quelli che presentano una BPCO di grado severo necessitano spesso dell ospedalizzazione. Il tentativo di trattare questi pazienti completamente a domicilio ha avuto solo un successo limitato, ma il loro ritorno a casa con un maggiore supporto sociale ed un piano terapeutico monitorato, dopo l iniziale valutazione in pronto soccorso, ha dato un successo molto maggiore. Non sono tuttavia disponibili dettagliate analisi costo-beneficio relative a questo tipo di approccio. Trattamento domiciliare Broncodilatori: Aumento della dose e/o della frequenza di somministrazione della terapia broncodilatatrice già in atto. Se non è già stato somministrato, può essere aggiunto un anticolinergico, fino a quando non si osserva un miglioramento dei sintomi. Glucocorticosteroidi: Se il valore basale del VEMS di tali pazienti è < 50% del teorico, aggiungere 40 mg di prednisone al giorno per 10 giorni al trattamento broncodilatatore. La budesonide somministrata per nebulizzazione può rappresentare un alternativa agli steroidi orali nel trattamento delle riacutizzazioni, non associate ad acidosi. Antibiotici: Quando il paziente presenta un peggioramento della dispnea e della tosse e l espettorato è purulento ed aumentato di volume, fornire una copertura antibiotica nei confronti dei germi che più frequentemente determinano riacutizzazione della BPCO, considerando la sensibilità locale nei confronti degli antibiotici. 22 23

Trattamento ospedaliero: I pazienti che presentano le caratteristiche elencate nella Figura 7 dovrebberi essere ospedalizzati. Figura 7: Indicazioni al ricovero ospedaliero per una riacutizzazione di BPCO Marcato peggioramento dei sintomi, quale l improvviso sviluppo di dispnea a riposo. Presenza di una storia di BPCO severa. Insorgenza di nuovi segni all esame obiettivo (per esempio cianosi o edemi periferici). Assenza di miglioramento con il trattamento medico iniziale. Importanti patologie associate. Aritmie cardiache di recente insorgenza. Incertezza diagnostica. Età avanzata. Insufficiente supporto familiare. Appendice I: SPIROMETRIA PER LA DIAGNOSI DELLA BPCO La spirometria è importante per la diagnosi di BPCO come lo è la misurazione della pressione arteriosa per la diagnosi di ipertensione. La spirometria dovrebbe perciò essere disponibile a tutti gli operatori sanitari che trattano la BPCO. Cos è la Spirometria? La Spirometria è un esame molto semplice, che permette di misurare la quantità di aria che una persona può inspirare ed espirare, ed il tempo necessario per farlo. Lo Spirometro è uno strumento che permette di misurare quanto efficacemente e velocemente può avvenire lo svuotamento ed il riempimento dei polmoni. Lo Spirogramma è una curva volume-tempo (la curva Flusso Volume può essere usata in alternativa). I parametri spirometrici utilizzati per la diagnosi di BPCO comprendono (v. figura): 24 25

CVF (Capacità Vitale Forzata): È il volume massimo di aria che può essere espulsa in un espirazione forzata, partendo da un ispirazione completa. VEMS (Volume Espiratorio Massimo nel 1 secondo). È il volume d aria espulsa nel primo secondo di un espirazione forzata, partendo da una inspirazione completa, e permette di misurare la velocità di svuotamento dei polmoni. VEMS/CVF: il VEMS espresso come percentuale del CVF è un indice clinicamente utile della limitazione del flusso (ostruzione) delle vie aeree. Il rapporto VEMS/CVF in pazienti adulti normali oscilla tra 70% e 80%; un valore inferiore al 70% indica un deficit ostruttivo e alta probabilità di BPCO. Il valore del VEMS è influenzato da età, sesso, altezza e razza, ed è più precisamente espresso come percentuale del valore normale predetto (teorico). Esiste una vasta letteratura sui valori di riferimento e si dovrebbero utilizzare quelli appropriati per la popolazione locale. Perchè si fa la Spirometria per diagnosticare la BPCO? La Spirometria è necessaria per confermare la diagnosi di BPCO. Unitamente alla presenza dei sintomi, la spirometria permette di individuare la gravità di BPCO e può indicare il trattamento per ogni stadio della malattia. Un valore normale di spirometria a tutti gli effetti esclude diagnosi di BPCO clinicamente rilevante. Più basso è il valore del VEMS, peggiore sarà la conseguente prognosi. Il valore del VEMS diminuisce negli anni e più velocemente nei soggetti affetti da BPCO, rispetto a soggetti sani. La Spirometria è uno strumento utile per il monitoraggio della progressione della malattia, e si raccomanda di eseguirla ad intervalli minimi di 12 mesi. 26 Gli strumenti per eseguire la Spirometria Esistono in commercio diversi tipi di spirometro: Spirometri a campana o a soffietto, generalmente disponibili in laboratori specializzati per la misurazione della funzionalità polmonare. Con questi spirometri è necessario eseguire regolarmente la calibrazione con un volume noto (ad es. una siringa di 3 litri). Spirometri portatili o ambulatoriali (di solito a turbina o pneumotacografi) spesso con un sistema elettronico di calibrazione. Una stampa della curva volume-tempo è molto utile per valutare la performance ottimale e l interpretazione della spirometria, e per escludere errori di esecuzione. La maggior parte degli spirometri richiede un collegamento elettrico per funzionare, ma vi sono in commercio anche spirometri a batterie che possono essere collegati ad un computer per visualizzare i grafici e stampare i referti. È essenziale imparare come calibrare e pulire il vostro spirometro. La spirometria deve essere eseguita con il paziente seduto. Il paziente dovrebbe essere rassicurato se dimostra ansietà nei confronti dell esame. Dovrebbe essere spiegato il test con una dimostrazione pratica. Per una corretta esecuzione dell esame il paziente dovrebbe: Inspirare profondamente (per riempire completamente i polmoni). Stringere con forza il boccaglio tra le labbra per evitare perdite di aria dalla bocca. Espirare con tutta la forza e velocemente, fino al completo svuotamento dei polmoni. Inspirare nuovamente e rilassarsi. La fase espiratoria forzata deve continuare fino al completo svuotamento dei polmoni, fino ad almeno 6 secondi ed in caso di BPCO, fino anche a 15 secondi o più. 27

Come ogni test il risultato della spirometria sarà considerato attendibile solo se la fase espiratoria è stata eseguita correttamente. Sono necessarie tre prove in cui VEMS e CVF non devono differire più di 200 ml o del 5%. Si considera il valore migliore del VEMS o CVF, anche se non dalla stessa prova, e il rapporto VEMS/CVF dalla curva con la somma maggiore del CVF e VEMS. L'edizione originale del GOLD Pocket Guide è stata resa possibile grazie al contributo delle seguenti Aziende: Può accadere che i pazienti con dolori al torace e che tossiscono frequentemente, non riescano ad eseguire una prova soddisfacente. Per ulteriori informazioni: 1. American Thoracic Society http://www.thoracic.org/adobe/statements/spirometry1-30.pdf 2. Australian/New Zealand Thoracic Society http://www.nationalasthma.org.au/publications/spiro/index.htm 3. British Thoracic Society http://www.brit-thoracic.org.uk/copd/consortium.html 28

Adattamento Italiano e divulgazione del GOLD Pocket Guide (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) reso possibile grazie al significativo contributo delle Sezioni Italiane delle Aziende Farmaceutiche ed al contributo di BioFutura Pharma Zambon Group