Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del medico del lavoro: UE WMSDs Allegato 11 Indicazioni per l esecuzione e la valutazione dell esame elettroneuromiografico ed ecografico Elettromiografia a) S. del tunnel carpale Sebbene esistano diversi standard circa l esecuzione e la lettura delle elettromiografie eseguite al fine di diagnosticare una sindrome del tunnel carpale (AAEM 1992, AAEM 1993) e ricordando che anche l elettromiografia (EMG) non permette di individuare il 100% dei casi di STC (Stetson et al. 1993, Ferry et al. 1998) è possibile dire che: la tecnica da utilizzare è quella segmentale (vanno cioè misurate le velocità di conduzione del n. mediano nei tratti gomito-polso, polso-palmo e palmo-dita) secondo Kimura (1978 e 1979) o secondo metodiche equivalenti se si trova, con tecnica non segmentale, un rallentamento della velocità di conduzione del n. mediano va eseguito un esame EMG del n.ulnare (e possibilmente di un nervo di un arto inferiore) per escludere una polineuropatia ed avere invece la certezza di un interessamento del singolo n. mediano la tecnica segmentale permette invece di ovviare all esecuzione di un esame elettroneurografico del n.ulnare, poiché se il ritardo di conduzione è relativo al solo tratto polso-palmo del n.mediano esso non può di certo essere riferito ad una neuropatia periferica (in cui si avrebbe anzi un peggioramento del quadro nel tratto palmo-dito) l esame EMG di un nervo di un arto inferiore, indicato come utile ai fini di diagnosi differenziale potrebbe essere ovviato dalle evidenze cliniche: nel caso delle neuropatie periferiche la degenerazione degli assoni che riguardano questi nervi avviene precedentemente a quella dei nervi degli arti superiori e quindi segni e sintomi si manifestano prima agli arti inferiori e poi agli arti superiori. L American Association of Electrodiagnostic Medicine (AAEM) ha definito standard e linee guida per l esecuzione di studi elettrodiagnostici volti a confermare la diagnosi clinica di STC (AAEM, 2002). Il documento riporta le seguenti raccomandazioni: 127
Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del medico del lavoro: UE WMSDs 1. Eseguire lo studio di conduzione nervosa sensitiva del nervo mediano attraverso il polso ad una distanza di 13-14 cm; se il risultato è alterato confrontare i parametri del nervo mediano con i parametri di conduzione sensitiva di un altro nervo sensitivo adiacente nell arto sintomatico (Standard). 2. Se la conduzione sensitiva del nervo mediano è stata valutata in un segmento maggiore di 8 cm ed è risultata normale è raccomandato uno dei seguenti approfondimenti: Confrontare la conduzione sensitiva o mista del nervo mediano attraverso il polso lungo un segmento più breve (7-8 cm) con la conduzione sensitiva del nervo ulnare attraverso il polso nel medesimo segmento (7-8 cm) (Standard), oppure Confrontare la conduzione sensitiva del nervo mediano attraverso il polso con la conduzione sensitiva dei nervi radiale o ulnare attraverso il polso nello stesso arto (Standard), oppure Confrontare la conduzione sensitiva o mista del nervo mediano attraverso il tunnel carpale con i parametri di conduzione nervosa sensitiva o mista lungo i segmenti prossimale (avambraccio) o distale (dita) del nervo mediano nello stesso arto (Standard). 3. Eseguire lo studio di conduzione motoria del nervo mediano (registrando dai muscoli dell eminenza tenar) e di un altro nervo dell arto sintomatico includendo la registrazione della latenza distale. Alla luce di quanto riportato si suggerisce di utilizzare una tecnica di indagine segmentale quale quella descritta da Kimura nel 1978 che prevede la stimolazione del nervo mediano al palmo, al polso e al gomito e la misurazione della velocità di conduzione motoria nei tratti palmo-polso e polso-gomito e della velocità di conduzione sensitiva nei tratti dito-palmo, palmo-polso e polso-gomito. I valori di riferimento utilizzati sono quelli pubblicati da Kimura nel 1979 calcolati su un gruppo di 61 persone di età media 43 anni e riportati nella tabella seguente. Stimolazione motoria Latenza (msec) Velocità di conduzione (mt/sec) Palmo 2.11 ± 0.31 Polso 3.60 ± 0.36 Palmo-polso 49.0 ± 5.7 Gomito 7.46 ± 0.67 Gomito-polso 59.0 ± 5.0 (segue) 128
All. 11 - Indicazioni per l esecuzione e la valutazione dell esame elettroneuromiografico ed ecografico (segue Tabella) Stimolazione sensitiva Latenza (msec) Velocità di conduzione (mt/sec) Palmo 1.41 ± 0.22 Dito-palmo 58.1 ± 7.7 Polso 2.82 ± 0.28 Polso-palmo 57.3 ± 6.9 Gomito 6.41 ± 0.66 Gomito-polso 63.2 ± 6.3 Per la diagnosi di Sindrome del tunnel carpale vengono considerati i seguenti valori di riferimento (valore medio ± 2 DS): prolungamento della latenza sensitiva al polso (>3.4 msec); rallentamento della velocità di conduzione sensitiva nel tratto palmo-polso (<43.8 mt/sec); prolungamento della latenza motoria al polso (>4.3 msec); rallentamento della velocità di conduzione motoria nel tratto palmo-polso (<37.8 mt/sec). Nella diagnosi di una neuropatia da compressione localizzata, quale è la sindrome del tunnel carpale, la tecnica segmentale permette di confrontare i parametri di conduzione del nervo mediano nel segmento palmo-polso con quelli del medesimo nervo nei tratti prossimale e distale. Nel caso in cui le alterazioni si manifestino nel solo tratto palmo-polso non è necessario studiare altri nervi per escludere patologie neurologiche di natura diversa. Si propone la seguente gerarchia nella richiesta di accertamenti elettrodiagnostici per la diagnosi di sindrome del tunnel carpale: 1. per la diagnosi: tecnica segmentale di Kimura; 2. per la diagnosi differenziale: nel caso si individui una ridotta velocità di conduzione anche nel tratto distale (palmo-dito) e/o prossimale (polso-gomito) eseguire lo studio anche del nervo ulnare. Una tecnica elettrodiagnostica alternativa utilizzabile per una prima valutazione della presenza di Sindrome del tunnel carpale è la tecnica del ring finger. Il quarto dito della mano è innervato sul versante radiale dalle terminazioni sensitive del nervo mediano e sul versante ulnare dalle terminazioni sensitive del nervo ulnare. Lo studio della conduzione sensitiva antidromica dei nervi mediano e ulnare può pertanto essere compiuta stimolando i nervi al polso e registrando le risposte al quarto dito: se si ottengono valori di latenza a carico del mediano superiori di 0.5 msec rispetto al nervo ulnare si può presumere una compressione del nervo mediano al carpo. 129
Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del medico del lavoro: UE WMSDs Lo studio elettrodiagnostico di un nervo dell arto inferiore, indicato come utile ai fini della diagnosi differenziale, potrebbe essere ovviato dalle evidenze cliniche: nel caso delle neuropatie periferiche generalmente vengono colpiti più precocemente i nervi degli arti inferiori rispetto a quelli degli arti superiori e quindi segni e sintomi si manifestano prima agli arti inferiori e successivamente a quelli superiori. Il medico che richiede l accertamento elettrodiagnostico sospettando una Sindrome del tunnel carpale dovrebbe scrivere: Si richiede esame EMG del nervo mediano, da eseguirsi secondo la tecnica segmentale che prevede la misura della velocità di conduzione nei segmenti dito-palmo, palmo-polso e polso-gomito. b) Compressione del n. ulnare al gomito Nel caso invece di una sospetta neuropatia del n. ulnare al gomito, la diagnosi si può porre dopo esame elettromiografico segmentale, con misurazione delle velocità di conduzione motoria e sensitiva nei tratti sopragomito, attraverso-gomito, avambraccio. In questo caso, per la particolare configurazione anatomica, appare sempre bassa la velocità di conduzione del tratto attraverso gomito: si dovranno utilizzare tavole di riferimento per i confronti con i valori normali (Liverson e Ma, 1992). Ecografia I tendini sono strutture ben indagabili ecograficamente (Jeffrey Crass et al, 1988; Fornage, 1990; Van Holsbeeck e Introcaso, 1990; Bouffard, 1993) utilizzando le seguenti indicazioni. È opportuno utilizzare sonde lineari ad alta frequenza (7,5-10 Mhz) con abbondante gel ultrasonografico posto tra la sonda e la superficie in esame. L operatore deve posizionare la sonda perpendicolarmente all asse maggiore del tendine nelle scansioni assiali e parallelamente in quelle longitudinali. Il tendine è una struttura anisotropa e la sua ecogenicità si modifica al variare dell angolo di incidenza del fascio di ultrasuoni è quindi opportuno, per evitare artefatti, ricercare le eventuali alterazioni dell ecogenicità in entrambe le scansioni. È utile eseguire un esame dinamico che prevede cioè l osservazione del tendine durante l esecuzione dei movimenti fisiologici (qualunque alterazione osservabile fa parte del tendine se si muove unitamente a questo). È opportuno fare un confronto con le omologhe strutture dell arto controlaterale (se asintomatico). Vengono indicati come segni ecografici di tenosinovite acuta (Fornage, 1990; Van Holsbeeck e Introcaso, 1992; Bouffard, 1993): aumento di calibro del tendine; 130
All. 11 - Indicazioni per l esecuzione e la valutazione dell esame elettroneuromiografico ed ecografico ipoecogenicità del tendine (causata da edema che determina allargamento degli spazi interfibrillari); ecostruttura tendinea disomogenea (si tratta di un irregolare distribuzione degli echi dovuta probabilmente ad aree di necrosi e micro-lacerazioni dei fasci di fibre collagene sparse nel contesto tendineo); ispessimento diffuso o localizzato delle guaine sinoviali per la presenza di una rima anecogena circondante il profilo tendineo (causata dalla presenza di una falda di essudazione sierosa fra i foglietti sinoviali). La tendinite cronica rappresenta una condizione dominata da processi riparativi e formazione di tessuto cicatriziale che tendono a mascherare l edema, la tenosinovite e il disarrangiamento fibrillare tipici della infiammazione acuta (Lee, 1996). Per questo nel sospetto di tendinite cronica andrebbero ricercati segni simili a quelli della forma acuta anche se meno eclatanti (Bouffard, 1993): alterazione dell omogeneità ecostrutturale: presenza contemporanea di aree ipo-anecogene (da depositi di materiale mucoide e di acqua nelle fissurazioni e nelle microlacerazioni dei fascicoli di fibre collagene) e strie iperecogene (da fibrosi); presenza di aree iperecogene con o senza cono d ombra (calcificazioni); ispessimento delle guaine sinoviali che in condizioni normali sono difficilmente visualizzabili: nelle forme infiammatorie croniche la guaina sinoviale risulta distesa con tessuto sinoviale ipertrofico che appare come una struttura omogenea ipoecogena (Van Holsbeeck e Introcaso, 1992); presenza di immagini anomale associate ai tendini (calcificazioni, liquido all interno della guaina sinoviale). Protocollo per la diagnosi ecografia delle tendiniti L identificazione di una tendinite può avvenire oltre che attraverso la sintomatologia descritta dal paziente e l indagine clinica anche mediante la ricerca di caratteri semeiologici ecografici. Sulla base di quanto pubblicato in letteratura e dell esperienza condotta presso l Istituto di Medicina del Lavoro dell Università di Bologna è stato elaborato un protocollo per la diagnosi ecografica delle tendinite (Violante et al., 2000). La diagnosi ecografica delle tendiniti è basata sulla ricerca di ciascuno dei seguenti rilievi cui è associato un valore numerico. La somma di questi valori fornisce un punteggio che andrà così valutato: 0-2 esame negativo 3 esame dubbio 4 esame positivo 131
Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del medico del lavoro: UE WMSDs 1) Disomogeneità strutturale del fascio tendineo. Si valuta la contemporanea presenza di immagini anecogene o ipoecogene, di forma irregolare e di dimensioni variabili, isolate o parzialmente confluenti, e di strie iperecogene che interrompono la normale struttura lineare a fibre parallele del fascio stesso. Le immagini devono essere ricercate e confermate in entrambe le scansioni, longitudinale e trasversale. 2 Presente senza dubbio 1 Presente in modo appena apprezzabile 0 Assente 2) Ispessimento della guaina tendinea. È rilevato dalla presenza di una banda marginale iperecogena rispetto all ecogenicità del tendine. La banda iperecogena può essere chiaramente distinta e deve avere uno spessore di almeno 1mm. L esame deve essere condotto in entrambe le scansioni, longitudinale e trasversale. 2 Presente senza dubbio 1 Presente in modo appena apprezzabile 0 Assente 3) Calcificazioni tendinee. Si valuta la presenza di una o più aree iperecogene di forma irregolare e dimensioni variabili con o senza cono d ombra nella compagine del tendine. 3 presenti in più tendini 2 presenti in un tendine 0 assenti 4) Falda di essudazione sierosa fra i foglietti sinoviali. Si valuta la presenza di una rima anecogena che circonda il profilo dei tendini in scansioni trasversali. Nella scansione longitudinale il tendine è delimitato su entrambi i lati da immagini lineari anecogene, che devono possedere uno spessore minimo di 1 mm. 3 presente in più tendini 2 presente in un tendine 0 assente 132
Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del medico del lavoro: UE WMSDs Allegato 12 Flusso decisionale per l idoneità lavorativa in esposti a movimenti ripetuti dell arto superiore portatori di patologia acuta 133
Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del medico del lavoro: UE WMSDs Allegato 13 Flusso decisionale per l idoneità lavorativa in esposti a movimenti ripetuti dell arto superiore portatori di patologia cronica in atto o trattati chirurgicamente 135