63 Muscoli MOVIMENTI DEL CINGOLO SUPERIORE (SCAPOLARE) Il cingolo superiore consta di due ossa, scapola e clavicola, che si articolano l una con l altra a livello dell articolazione acromioclavicolare. Il cingolo forma il legame tra l arto superiore e lo scheletro assile rispettivamente con l articolazione scapolare (glenomerale) e l articolazione sternoclavicolare. La scapola triangolare appiattita dà inserzione a molti muscoli, alcuni dei quali ancorano il cingolo superiore al torace e altri controllano la posizione dell arto superiore. La clavicola agisce fondamentalmente come un montante, che mantiene l arto superiore lontano dal tronco. I movimenti del cingolo superiore, sia indipendentemente sia in associazione a quelli dell arto superiore, dimostrano che entrambe le ossa che lo costituiscono sono sempre implicate, a causa delle loro strette connessioni muscolari e legamentose. La posizione e i movimenti della scapola sono determinati dall attività dei muscoli che s inseriscono su di essa. Un singolo muscolo, agendo in concerto con varie combinazioni di altri muscoli, può essere implicato nell esecuzione di differenti movimenti del cingolo superiore. Conseguentemente, nella relazione che segue, singoli muscoli saranno descritti in dettaglio tenendo presente la loro azione preminente. I movimenti tra scapola e torace sono permessi perché la fascia, che copre strati adiacenti di muscoli, facilita movimenti di scivolamento e scorrimento. I movimenti del cingolo superiore sono descritti a partire dalla posizione anatomica, nella quale la scapola è posta obliquamente sopra la parete posteriore del torace tra la seconda e la sesta costa, con il processo coracoideo puntato anteriormente. I movimenti descritti sono: 1. trazione indietro (pag. 63) movimento della scapola che, mantenendo la sua posizione verticale, si avvicina con il suo margine mediale alla colonna vertebrale, come per rinforzare la spalla. La superficie glenoidea in tale modo guarda più direttamente lateralmente; 2. trazione in avanti (pag. 66) movimento della scapola in avanti attorno alla parete toracica, come nella rotazione delle spalle. A questo movimento può essere in parte associata una rotazione laterale. La superficie glenoidea guarda più direttamente in avanti; 3. elevazione (pag. 68) il gingolo superiore è sollevato in alto come nel fare le spallucce; 4. depressione il cingolo superiore è tirato in basso; 5. rotazione laterale (in avanti) del cingolo superiore (pag. 69) movimento complesso per il quale l angolo inferiore della scapola si muove lateralmente sulla parete toracica, mentre l azione come montante della clavicola dà luogo a un concomitante movimento verso l alto della scapola, il che determina che la superficie glenoidea sia rivolta progressivamente in alto; 6. rotazione mediale (indietro) del cingolo superiore (pag. 70) movimento che determina il ritorno della scapola nella sua posizione di riposo, dalla posizione di rotazione laterale. MUSCOLI CHE TIRANO INDIETRO IL CINGOLO SUPERIORE (SCAPOLARE) Piccolo romboide Grande romboide Trapezio Piccolo romboide Il piccolo romboide (fig. 3.11) è un piccolo muscolo quadrilatero le cui fibre corrono obliquamente in basso e lateralmente dai processi spinosi di C7 e T1, dai legamenti sopraspinosi che li uniscono dalla parte inferiore del legamento nucale, per inserirsi sul margine mediale dell area triangolare liscia alla base della spina della scapola. Grande romboide Il grande romboide (fig. 3.11), sebbene più largo del piccolo romboide, può essere considerato 3
64 ANATOMIA E MOVIMENTO ISBN 88-408-1280-6 una continuazione di questo. Origina da nastri tendini che si dipartono dai processi spinosi da T2 a T5 compresa e dai legamenti sopraspinosi che li uniscono. Le fibre del muscolo corrono obliquamente in basso e lateralmente per inserirsi sul margine mediale della scapola tra la base della spina e l angolo inferiore. Entrambi i romboidi giacciono superficialmente rispetto ai muscoli lunghi del dorso e sono, a loro volta, ricoperti dal muscolo trapezio, eccetto il margine inferiore del grande romboide che forma il pavimento del triangolo di auscultazione. Entrambi i romboidi sono forniti dal nervo dorsale della scapola, radice C5. La principale azione dei romboidi è retrarre la scapola, ma sono attivi anche nella rotazione mediale del cingolo superiore. Hanno anche un importante azione come stabilizzatori della scapola, quando altri gruppi muscolari sono attivi. Con la mano del soggetto posta in corrispondenza delle reni (per rilassare il trapezio), i romboidi possono essere palpati attraverso il trapezio, quando la mano è mossa dorsalmente. I romboidi, quando sono contratti, possono essere palpati (e qualche volta visti) tra il margine mediale della scapola e la colonna vertebrale. Elevatore della scapola Piccolo romboide Grande romboide Fig. 3.11 Le inserzioni (ombreggiate) dell elevatore della scapola, piccolo romboide e grande romboide dimostrate sulla superficie posteriore del torace.
65 ISBN 88-408-1280-6 Trapezio L ARTO SUPERIORE: MUSCOLI CHE TIRANO INDIETRO IL CINGOLO SUPERIORE (SCAPOLARE) Il trapezio (fig. 3.12) è costituito da uno strato muscolare triangolare, largo e appiattito, che si estende dal cranio e dalla colonna vertebrale, medialmente, al cingolo superiore, lateralmente. È il muscolo più superficiale della parte superiore del dorso e con il suo controlaterale forma un trapezio, da cui prende il nome. L inserzione mediale del trapezio si effettua in corrispondenza del terzo mediale della linea nucale superiore, della protuberanza occipitale esterna dell osso occipitale, del legamento nucale, dei processi spinosi da C7 a T12 compresa e dei legamenti sopraspinosi interposti. La maggior parte di queste inserzioni si effettua direttamente attraverso linguette muscolari, tuttavia esiste nel trapezio una aponevrosi triangolare tra C6 e T3, che corrisponde a una leggera depressione visibile nel vivente. Da Linea nucale superiore Protuberanza occipitale esterna questa ampia zona d inserzione prossimale le fibre superiori del trapezio corrono in basso e lateralmente, le medie sono quasi orizzontali, mentre le fibre inferiori si dirigono in alto e lateralmente per formare una linea continua d inserzione sulla clavicola e sulla scapola. Le fibre superiori discendono al margine posteriore del terzo laterale della clavicola, mentre le fibre medie si portano al margine mediale dell acromion e al margine superiore della cresta della spina della scapola, separata dalla superficie liscia, sulla parte mediale della spina, da una piccola borsa. Le fibre più basse convergono in un tendine che si attacca a un tubercolo posto sul margine inferiore dell estremità mediale della spina della scapola. L estremità superiore libera del trapezio forma il margine posteriore del triangolo posteriore del collo, mentre il margine inferiore libero forma il confine mediale del triangolo di auscultazione. Quest ultimo triangolo è un area della parete toracica libera dal rivestimento osseo della scapola, e coperta da sottili muscoli. Gli altri confini del triangolo di auscultazione sono il margine superiore del gran dorsale in basso e il margine mediale della scapola lateralmente. 3 Clavicola Legamento nucale Fig. 3.12 Le inserzioni (ombreggiate) del trapezio dimostrate sulla superficie posteriore del torace. Il trapezio riceve la sua innervazione motoria dalla parte spinale del nervo accessorio (XI), che lo penetra dal triangolo posteriore. Riceve inoltre fibre sensitive attraverso i rami ventrali del plesso cervicale, da C3 a C4. La pelle sopra il trapezio è fornita dai rami dorsali di C3-T12. Il trapezio ha un importante funzione nella stabilizzazione della scapola, come base per i movimenti dell arto superiore. Le fibre intermedie orizzontali stirano la scapola dorsalmente verso la linea mediana, compiono cioè un movimento di trazione indietro, che può essere rinforzato dalla contrazione contemporanea delle fibre superiori e inferiori per produrre una forza scomposta diretta verso la linea mediana. Le fibre superiori del trapezio sollevano il cingolo superiore e mantengono il livello delle scapole agendo contro la forza di gravità o come quando un peso viene sostenuto con le mani. Quando si contraggono i muscoli sia di sinistra sia di destra, possono estendere il collo, ma quando agiscono singolarmente, le fibre superiori producono una flessione laterale del collo. Le fibre inferiori tirano in basso la parte mediale della scapola, spe-
66 ANATOMIA E MOVIMENTO ISBN 88-408-1280-6 cialmente contro resistenza, quando per esempio le braccia sono usate per tirare in fuori una sedia. Le fibre superiori e inferiori lavorando insieme determinano la rotazione laterale della scapola attorno a un punto posto davanti alla base della spina. In tal modo il trapezio risulta importante in tutte le funzioni dell arto superiore poiché la sua azione ne aumenta l ampiezza possibile di movimento. La paralisi del trapezio, particolarmente della sua parte superiore, ha come risultato che la scapola si muova in avanti attorno alla parete toracica e che il suo angolo inferiore si muova medialmente. La curva di solito dolce, che il margine superiore del muscolo compie tra la protuberanza occipitale e l acromion, può diventare marcatamente angolata. Per dimostrare e palpare tutte e tre le parti del trapezio, il soggetto dovrebbe abdurre entrambe le braccia a 90, flettere i gomiti a 90 e poi rotarli lateralmente in modo che le dita siano rivolte in alto. Le tre componenti del trapezio, in questa posizione, possono essere facilmente palpate; in un soggetto magro si possono osservare le contrazioni delle varie parti del muscolo. Si può aumentare ulteriormente la contrazione delle fibre inferiori del trapezio, chiedendo al soggetto di unire le mani sopra la testa e di tirare con forza. In presenza di spasmi muscolari secondari a torcicollo, spesso vengono effettuati massaggi leggeri sulle fibre muscolari superiori del trapezio, allo scopo di indurre il rilassamento muscolare. Si possono applicare frizioni trasversali profonde alle inserzioni tendinee del trapezio sulla linea nucale superiore, quando questa è la sede di una lesione, che causa dolore al collo o alla regione occipitale. MUSCOLI CHE TIRANO IN AVANTI IL CINGOLO SUPERIORE (SCAPOLARE) Dentato anteriore Piccolo pettorale Dentato anteriore Il dentato anteriore (fig. 3.13) è un muscolo che ricopre la superficie laterale del torace, disposto a sandwich tra le coste e la scapola. Allo scopo di facilitare i liberi movimenti della scapola, una fascia lassa è presente tra la faccia profonda del muscolo, le coste e la fascia intercostale e anche tra la sua faccia superficiale e il muscolo sottoscapolare. Il dentato anteriore forma la parete mediale della piramide ascellare e inferolateralmente è in parte coperto dalla mammella. Le digitazioni superiori del muscolo sono collocate sotto la clavicola, mentre il gran dorsale incrocia il suo margine inferiore. Il dentato anteriore s inserisce con digitazioni carnose proprio davanti alla linea medioascellare sulle superfici esterne delle prime otto o nove coste e sulla fascia intercostale tra di loro interposta. La digitazione superiore origina dalla prima e seconda costa, mentre ciascuna delle rimanenti digitazioni originano da una singola costa. Le quattro digitazioni più basse si ingranano con le inserzioni costali dell obliquo esterno dell addome. Da questa estesa superficie di inserzione le fibre corrono indietro per inserirsi sulla superficie costale del margine mediale della scapola, tra l angolo superiore e inferiore. Tuttavia le digitazioni non sono uniformemente distribuite nella loro inserzione alla scapola. Le prime si dirigono quasi orizzontalmente all angolo superiore, mentre le quattro più basse condensano la loro inserzione all angolo inferiore e le digitazioni interposte si disperdono lungo il margine mediale. Il dentato anteriore è innervato dal nervo toracico lungo, che origina da C5, C6, C7; le prime due digitazioni sono innervate da C5, le due successive da C6 e le quattro rimanenti da C7. Il nervo entra nel muscolo in corrispondenza della sua faccia superficiale. La pelle, in corrispondenza della parte accessibile del muscolo, è innervata da fibre provenienti dalle radici comprese tra T3 e T7. Il dentato anteriore è il muscolo più importante nell azione di stirare in avanti il cingolo scapolare e come tale è implicato in tutti i movimenti in cui la scapola è spinta in avanti e l arto superiore con essa, come nel dare colpi, spinte, pugni. Si tenga presente l impressionante sviluppo che questo muscolo ha nei pugili. Il dentato anteriore gioca un ruolo vitale nello stabilizzare la scapola durante i movimenti dell arto superiore e si contrae fortemente per tenere il margine mediale della scapola contro la parete toracica, quando il braccio è flesso o quando un peso è
67 ISBN 88-408-1280-6 L ARTO SUPERIORE: MUSCOLI CHE TIRANO IN AVANTI IL CINGOLO SUPERIORE (SCAPOLARE) Fossa sottoscapolare 3 Fig. 3.13 Le inserzioni (ombreggiate) del dentato anteriore dimostrate sulla parete toracica laterale, con la scapola sollevata posteriormente. portato davanti il corpo. Quando viene meno questo tipo di azione, ad esempio per una paralisi del muscolo, ne risulta la cosiddetta scapola alata, in cui il margine mediale si discosta dalla parete toracica, ostacolando fortemente in tal modo la funzione e la mobilità dell arto superiore. Le digitazioni inferiori del muscolo lavorano con il trapezio per ruotare la scapola lateralmente, cosicché la superficie glenoidea guarda in alto e in avanti. Quando il muscolo è paralizzato, per la perdita dell azione rotatoria del dentato anteriore, l arto superiore non può essere abdotto più di 90 e perciò viene fortemente limitata la sua capacità funzionale. Ci sono delle controversie su come il dentato anteriore agisca come muscolo ausiliario dell inspirazione durante affezioni respiratorie. La linea di azione delle fibre muscolari, eccetto forse le prime due digitazioni e l ultima, non è direttamente implicata nel sollevamento delle coste. Forse sono più facilmente implicate a determinarne l abbassamento. In un soggetto muscoloso, le digitazioni del dentato anteriore possono essere palpate e spesso viste correre in avanti nella regione della linea medioascellare, specialmente quando il soggetto esegue flessioni sugli arti superiori. Piccolo pettorale Il piccolo pettorale (fig. 3.14) è un muscolo triangolare sottile e appiattito, situato sulla parete anteriore del torace, sotto il grande pettorale. Inferiormente esso s inserisce sulla superficie esterna della terza, quarta e quinta costa, vicino alle loro cartilagini costali, e alla fascia intercostale interposta. Ci possono essere delle inserzioni addizionali sulla seconda e sesta costa, o più raramente su entrambi. Le fibre convergono in un corto tendine appiattito, che si dirige superolateralmente per inserirsi alla superficie superiore e al margine mediale del processo coracoideo della scapola.
68 ANATOMIA E MOVIMENTO ISBN 88-408-1280-6 Piccolo pettorale Succlavio Processo coracoideo I MUSCOLI CHE SOLLEVANO IL CINGOLO SUPERIORE (SCAPOLARE) Trapezio (fibre superiori) (p. 65) Elevatore della scapola Fig. 3.14 Le inserzioni (ombreggiate) del succlavio e del piccolo pettorale mostrate sulla superficie anteriore del torace. Il piccolo pettorale è innervato dal nervo pettorale mediale, che lo perfora. Tuttavia, dentro l ascella, i nervi pettorali, mediale e laterale comunicando, assicurano che il piccolo pettorale sia innervato da entrambi i nervi pettorali. È innervato dalle radici segmentali C6, C7 e C8. Poiché il muscolo può esercitare un forte stiramento sul processo coracoideo, conseguentemente la scapola può essere tirata in avanti e in basso, come durante il movimento di spingere o tirare pugni. Quando ci si appoggia sulle mani, il muscolo aiuta a trasferire il peso del tronco sull arto superiore. La natura della sua inserzione sul processo coracoideo consente al piccolo pettorale di contribuire a produrre la rotazione mediale della scapola contro resistenza (fig. 3.15b). A scapola e arto superiore fisso, il piccolo pettorale può essere usato come un muscolo ausiliario dell inspirazione, nelle situazioni di difficoltà respiratoria. Poiché il piccolo pettorale giace sotto il corpo del grande pettorale, che è di notevole spessore, è difficile da palpare quando si contrae. Elevatore della scapola L elevatore della scapola (fig. 3.11) è situato nella parte posteriore del collo; la sua parte superiore è coperta dallo sternocleidomastoideo e la sua parte inferiore dal trapezio. La sua parte media forma parte del pavimento del triangolo posteriore. Giace sopra i muscoli estensori del collo e s inserisce mediante nastri tendinei sui processi trasversi delle prime tre o quattro vertebre cervicali (inserendosi sui tubercoli posteriori delle prime due) dietro l inserzione dello scaleno medio. Da qui le fibre corrono in basso e lateralmente per inserirsi sul margine mediale della scapola tra l angolo superiore e la base della spina. L elevatore della scapola riceve la sua innervazione in parte dal nervo dorsale della scapola (C5) e direttamente dai rami ventrali di C3 e C4. Lavorando insieme al trapezio, l elevatore della scapola può produrre elevazione e retrazione del cingolo superiore o resistere alla sua trazione verso il basso, come quando si porta un peso in mano. Sempre lavorando con il trapezio, la contrazione dei muscoli dei due lati produce l estensione del collo, mentre la contrazione da un solo lato produce la flessione laterale del collo. L elevatore della scapola aiuta anche a stabilizzare la scapola ed è attivo nel resistere alla rotazione mediale della scapola. L elevatore della scapola può essere palpato quando il trapezio non è contratto (come accade per i romboidi), con il soggetto in piedi e le mani sulle reni. L elevatore della scapola può essere palpato anteriormente al trapezio nella parte posterolaterale del collo, quando la mano è mossa dorsalmente con il gomito flesso.
Dentato anteriore 69 ISBN 88-408-1280-6 L ARTO SUPERIORE: MUSCOLI CHE MUOVONO LATERALMENTE IL CINGOLO SUPERIORE Fibre superiori del trapezio T1 Fibre inferiori del trapezio a Elevatore della scapola T1 3 Piccolo pettorale Romboidi b Fig. 3.15 Il movimento della scapola in: a) Rotazione laterale (esterna); b) Rotazione mediale (interna): le frecce indicano la direzione di trazione dei principali muscoli implicati. MUSCOLI CHE MUOVONO LATERALMENTE IL CINGOLO SUPERIORE (SCAPOLARE) Trapezio Dentato anteriore I dettagli di inserzione di questi due muscoli sono già stati descritti (pp. 65-66). Come si può vedere nelle figure 3.12 e 3.13, entrambi i muscoli hanno una posizione idonea a fare si che l angolo inferiore della scapola si muova lateralmente attorno alla parete toracica. La clavicola, agendo come un montante, restringe i movimenti a livello del processo acromiale, cosicché l effetto complessivo dell azione di questi due muscoli è elevare il processo acromiale e muovere l angolo inferiore della scapola lateralmente, con la conseguenza che la superficie glenoidea della scapola guarda più direttamente in alto. Questo movimento del cingolo superiore è estremamente importante perché aumenta l am-
70 ANATOMIA E MOVIMENTO ISBN 88-408-1280-6 piezza dei movimenti possibili, particolarmente per quanto concerne i movimenti di abduzione e flessione dell arto superiore sulla scapola (p. 142). Il trapezio contribuisce alla rotazione della scapola, mediante la contrazione delle sue fibre superiori che sollevano l estremità laterale della clavicola e il processo acromiale, mentre, nello stesso tempo, le sue fibre inferiori tirano in basso l estremità mediale della spina della scapola. Il dentato anteriore, il più importante dei due muscoli nel compiere questo movimento, stira fortemente l angolo inferiore della scapola, dove s inserisce la maggior parte delle sue fibre muscolari, per tirare lateralmente la scapola, attorno alla parete toracica. L asse teorico, attorno al quale la rotazione si compie, è proprio sotto la spina della scapola, verso la sua base. I movimenti che ne risultano vengono mostrati nella fig. 3.15. MUSCOLI CHE RUOTANO MEDIALMENTE IL CINGOLO SUPERIORE (SCAPOLARE) Grande romboide Piccolo romboide Piccolo pettorale Elevatore della scapola Le inserzioni dettagliate di questi muscoli sono state descritte altrove da pagina 63 a pagina 68, poiché essi sono attivi in altri movimenti del cingolo superiore. Il movimento dell angolo inferiore della scapola verso la colonna vertebrale è frequentemente prodotto dall azione della gravità ed è controllato dall attività eccentrica dei rotatori laterali. Tuttavia, i muscoli citati si contraggono fortemente se il cingolo superiore è ruotato medialmente contro resistenza, come quando partendo dalla posizione di corpo appeso a una trave si porta il mento in alto, sopra questa. L asse teorico di rotazione è proprio sopra la spina della scapola, presso la base. Il piccolo pettorale esercita una trazione verso il basso, sulla superficie laterale dell asse, per mezzo delle sue inserzioni sul processo coracoideo, mentre i romboidi e l elevatore della scapola tirano verso l alto, sul lato mediale. I movimenti che ne risultano sono mostrati nella figura 3.15. Dettagli sui movimenti delle articolazioni del cingolo scapolare possono essere trovati nella sezione sulle articolazioni (pp. 117-123). MUSCOLI CHE STABILIZZANO LA CLAVICOLA Succlavio Succlavio Il succlavio è situato completamente sotto la clavicola, ricoperto dal grande pettorale. Il piccolo ventre carnoso di questo muscolo s inserisce sul pavimento della doccia succlavia, sulla superficie inferiore della clavicola. Le fibre convergono passando medialmente e diventano tendinee per inserirsi sulla prima costa, vicino alla giunzione di questa con la cartilagine costale. Il muscolo succlavio è innervato dal nervo succlavio, radici C5 e C6, che origina dal tronco superiore del plesso brachiale. L azione principale del succlavio è stabilizzare la clavicola spingendola in avanti rispetto al disco dell articolazione sternoclavicolare e allo sterno, durante i movimenti del cingolo superiore. Quest azione tende a deprimere l estremità laterale della clavicola. La paralisi del succlavio non ha effetti dimostrabili. MOVIMENTI DELL ARTICOLAZIONE DELLA SPALLA I movimenti dell articolazione della spalla sono i seguenti: 1. abduzione e adduzione sul piano frontale; 2. flessione ed estensione sul piano sagittale; 3. rotazione mediale e laterale lungo l asse del braccio. Saranno menzionati i movimenti funzionali che sono la combinazione di alcuni dei sopra descritti.
71 ISBN 88-408-1280-6 MUSCOLI CHE ABDUCONO IL BRACCIO A LIVELLO DELL ARTICOLAZIONE DELLA SPALLA Sopraspinato Deltoide Sopraspinato Il sopraspinato (fig. 3.16) origina dai due terzi mediali della fossa sopraspinata e dalla faccia profonda della densa fascia che ricopre il muscolo. Il muscolo e il tendine che si formano dentro questo involucro osteofibroso si portano lateralmente sotto il trapezio, il processo acromiale e il legamento coracoacromiale per passare sopra la parte superiore dell articolazione della spalla. Il tendine del sopraspinato si fonde, con la sua superficie profonda, con la capsula dell articolazione della spalla prima di inserirsi nella superiore delle tre faccette presenti sulla grande tuberosità dell omero. L ARTO SUPERIORE: MUSCOLI CHE ABDUCONO IL BRACCIO Il sopraspinato è innervato dal nervo soprascapolare, radici C5 e C6, un ramo del tronco superiore del plesso brachiale. La pelle sopra il muscolo è innervata dalle radici C4 e T2. Il sopraspinato inizia il processo di abduzione dell articolazione della spalla, essendo più importante nella fase d inizio del movimento piuttosto che successivamente, quando subentra il deltoide. Il ruolo del sopraspinato durante il movimento è probabilmente duplice: tiene ferma la testa dell omero contro la superficie glenoidea per prevenire uno scivolamento verso l alto della testa dell omero (questa è stata paragonata a un piede in una smagliatura, dove una piccola forza applicata a un estremità produrrà un movimento di rotazione piuttosto che un movimento di taglio), mentre allo stesso tempo determina il movimento di abduzione. Dopo i primi 20 di abduzione, quando il deltoide, più forte, prende il sopravvento, il sopraspinato agisce per contenere la testa dell omero contro la superficie glenoidea. Attività funzionale Il sopraspinato è uno dei quattro muscoli che forma una cuffia muscolotendinea (o cuffia dei rotatori) attorno alla testa dell omero. Questi 3 Clavicola Scapola Grande tuberosità Fig. 3.16 Le inserzioni (ombreggiate) del sopraspinato: a) Visto posteriormente, le linee tratteggiate indicano il passaggio sotto l aro coracoacromiale; b) Visto dall alto.
72 ANATOMIA E MOVIMENTO ISBN 88-408-1280-6 muscoli hanno la funzione di tenere la testa dell omero contro la superficie glenoidea durante i movimenti dell articolazione della spalla. La contrazione del sopraspinato può essere palpata attraverso il trapezio, se le dita dell esaminatore sono pressate contro la parte media della fossa sopraspinata, quando il soggetto inizia l abduzione dell articolazione della spalla. In posizione anatomica, il tendine del sopraspinato è coperto dal processo acromiale, ma può essere palpato se il soggetto ruota medialmente la spalla mentre la sua mano riposa passivamente sulle reni. Durante questa manovra, la grande tuberosità si muove anteriormente, cosicché ora il tendine può essere fatto rotolare contro l osso mediante una pressione mediolaterale delle dita dell esaminatore contro la tuberosità. Il tendine del sopraspinato è il tessuto molle più frequentemente danneggiato nella regione della spalla e per applicare diverse tecniche, come lo sfregamento trasversale, iniezioni e ultrasuoni, è necessaria una sua esatta localizzazione. In casi estremi il tendine può essere talmente usurato da determinarne la rottura, il che influenza la facilità con la quale può realizzarsi l abduzione. In tali casi, o quando il sopraspinato è paralizzato, il paziente può ancora iniziare l abduzione inclinandosi leggermente di lato, usando in tale modo la gravità. In alternativa, il paziente può usare il braccio opposto per spostare l arto affetto dal fianco o può muovere di scatto le anche per spingere il gomito in fuori. Ciascuna di queste azioni è in grado di realizzare un piccolo, ma sufficiente, grado di abduzione che rende possibile al potente deltoide continuare tale azione. Deltoide Il deltoide (fig. 3.17) è un muscolo triangolare spesso e robusto, che dà alla spalla il suo profilo rotondeggiante. Funzionalmente può essere suddiviso in tre parti, anteriore, posteriore e media, delle quali soltanto la parte media è multipennata. Ha un estesa inserzione sul cingolo superiore. In avanti le sue fibre si attaccano al margine anteriore del terzo laterale della clavicola, mentre indietro le sue fibre provengono dal margine inferiore della cresta della spina della scapola. Sia le fibre anteriori sia quelle posteriori decorrono obliquamente, in maniera ininterrotta, in basso, per inserirsi alla tuberosità deltoidea sulla superficie laterale della diafisi dell omero. Le fibre muscolari medie sono più complesse a causa del loro andamento multipennato (fig. 3.17). Queste fibre, più corte e oblique, scendono in basso a partire da quattro strisce tendinee, che sono inserite sul margine laterale del processo acromiale, per raggiungere tre strisce tendinee e intersecantesi che, in fine, raggiungono la tuberosità deltoidea dell omero. Conseguentemente queste fibre medie del deltoide, più numerose e più corte, poiché lavorano contro uno svantaggio meccanico considerevole quando sono attive, conferiscono a questa parte del muscolo grande forza. Il deltoide è separato dall arco coracoacromiale e dalle superfici superiore e laterale dell articolazione della spalla (e dai tendini che giacciono su essa) dalla borsa subacromiale. Clavicola Scapola Fibre anteriori Fibre medie Omero Fibre posteriori Fig. 3.17 Deltoide, visto dall alto, con le sue inserzioni ombreggiate.
73 ISBN 88-408-1280-6 Il deltoide è innervato dal nervo ascellare, radici C5, 6. La pelle che ricopre il deltoide è fornita dalle radici C4 e 5. Il deltoide è il principale abduttore del braccio a livello dell articolazione della spalla e questa azione del muscolo è prodotta dalle sue fibre medie multipennate. Tuttavia, il deltoide può produrre questo movimento efficacemente soltanto dopo che è stato iniziato dal sopraspinato. Il vero piano di abduzione è in linea con la lamina della scapola, che è in leggera flessione, e perciò le fibre anteriori e posteriori sono attive allo scopo di mantenere il piano di abduzione, agendo come tiranti di fissaggio. La tendenza del deltoide a determinare uno scivolamento in alto della testa dell omero è prevenuta dai muscoli della cuffia dei rotatori, che sono il sottoscapolare anteriormente, il piccolo rotondo e l infraspinato posteriormente e il sopraspinato superiormente. La parte anteriore del deltoide esercita una forte azione di flessione e rotazione mediale dell omero, mentre la parte posteriore un azione di estensione e di rotazione laterale, e può aiutare a trasferire la tensione di pesanti pesi caricati sulla mano al cingolo scapolare. La parte posteriore del deltoide è anche attiva durante l adduzione del braccio, per contrastare la rotazione mediale prodotta dal grande pettorale e dal gran dorsale. Attività funzionale Il deltoide è attivo nell abduzione quando le fibre medie si contraggono concentricamente, ma il massivo sviluppo e la natura multipennata del muscolo sono probabilmente dovute al fatto che molte attività dell arto superiore richiedono che il muscolo sia mantenuto o fissato in questa posizione per lunghi periodi di tempo. Conseguentemente, le fibre medie si contraggono staticamente quando si portano a termine attività con le braccia davanti al tronco; esse poi, operando in maniera eccentrica, portano il braccio più in basso e indietro verso il fianco. L ARTO SUPERIORE: MUSCOLI CHE FLETTONO IL BRACCIO Se si chiede a un soggetto seduto di sollevare il braccio a 60 sul piano della scapola, può essere palpato e visto il rilievo triangolare del deltoide. Palpando la superficie superiore del processo acromiale e muovendo le dita lateralmente dalla sua estremità, possono essere palpate le depressioni del muscolo causate dalle interserzioni tendinee, se si attua una pressione con le dita in senso anteroposteriore. Le fibre anteriori e posteriori possono essere fatte risaltare più chiaramente se, nella posizione di cui sopra, al soggetto è richiesto di mantenere la posizione contro resistenza prima anteriormente e poi posteriormente. La paralisi del deltoide colpisce profondamente la funzione dell articolazione della spalla e perciò dell arto superiore. MUSCOLI CHE FLETTONO IL BRACCIO A LIVELLO DELL ARTICOLAZIONE DELLA SPALLA Grande pettorale Deltoide, fibre anteriori (p. 72) Bicipite brachiale (capo lungo) (p. 80) Coracobrachiale (p. 77) Grande pettorale Il grande pettorale (fig. 3.18) si trova nella metà superiore della superficie anteriore della parete toracica. È uno spesso muscolo triangolare con parti claveari e sternocostali, che possono essere separate da una doccia, sebbene si continuino l una nell altra. Le fibre del grande pettorale, avvicinandosi all omero, ruotano su se stesse e formano il margine arrotondato anteriore dell ascella. La più piccola inserzione del grande pettorale è quella clavicolare, che origina dalla parte mediale della superficie anteriore della clavicola; l inserzione più larga, quella sternocostale, origina dalla superficie anteriore del manubrio e corpo dello sterno, dalla faccia anteriore delle prime sei cartilagini costali, dalla faccia anteriore delle prime sei coste, così come dall aponevrosi del muscolo obliquo esterno dell addome. Da questa larga inserzione centrale, il muscolo forma una doccia e s inserisce per mezzo di un tendine laminariforme sul labbro esterno della doccia intertubercolare dell omero. La lamina anteriore, che comprende la parte di origine clavicolare del muscolo, costituisce la parte più bassa dell inserzione omerale. Le fibre, che provengono dalla parte sternocostale della parete 3
74 ANATOMIA E MOVIMENTO ISBN 88-408-1280-6 Il grande pettorale considerato nel suo complesso è un potente adduttore e rotatore mediale dell omero, a livello dell articolazione della spalla. Inoltre, la parte clavicolare può flettere l omero fino al piano orizzontale, mentre le fibre sternocostali, a causa della loro direzione, posso estendere l omero flesso, particolarmente contro resistenza verso la posizione anatomica. Con l omero fisso, come quando si afferra la tavola di un letto o lo schienale di una sedia, il grande pettorale solleva le coste superiori per aiutare l inspirazione, quando la respirazione è difficile. Fig. 3.18 Le inserzioni (ombreggiate) del grande pettorale, viste anteriormente. toracica, formano la lamina posteriore, che passa in alto e dietro alla lamina anteriore, per raggiungere la parte superiore dell attacco del muscolo all omero. In tale modo il tendine assume una forma ad U in sezione trasversale. La parte posteriore aderisce alla capsula dell articolazione della spalla, mentre le fibre anteriori clavicolari si uniscono a quelle dell inserzione del deltoide. Essendo il più superficiale dei muscoli della parete toracica anteriore, il grande pettorale giace sopra il piccolo pettorale, le coste e il dentato anteriore. Nella femmina il muscolo è coperto dalla mammella; infatti, i setti fibrosi della mammella s inseriscono sulla fascia profonda, che avviluppa il grande pettorale. Il grande pettorale è separato dal deltoide dal solco deltoidopettorale (fossa infraclavicolare), nel quale giace la vena cefalica insieme a rami dell arteria toracoacromiale. Il grande pettorale è innervato dal nervo pettorale mediale (C8, T1) e laterale (C5, 6, 7); la parte clavicolare dalle radici C5 e 6, e la parte sternocostale da C7, 8 e T1. La pelle sopra il grande pettorale è fornita dalle radici da T2 a T6. Attività funzionale Il grande pettorale è uno dei muscoli più importanti nell atto di arrampicarsi, cosicché se le braccia sono fissate sopra la testa, la forza massiva del muscolo può essere usata per sollevare il tronco. In questa attività si associa al grande dorsale. Nelle azioni di spingere, dar pugni, lanciare, il grande pettorale agisce muovendo l omero in avanti con forza, mentre il dentato anteriore e il piccolo pettorale insieme spingono in avanti il cingolo superiore. Negli esercizi, come nella flessione sugli arti superiori, il grande pettorale si contrae concentricamente nel movimento di sollevamento ed eccentricamente nel movimento di abbassamento del corpo. La parte clavicolare del grande pettorale può essere facilmente palpata se il braccio è flesso a 60 e mantiene questa posizione contro una pressione verso il basso. La parte sternocostale è palpata meglio se questa stessa posizione è mantenuta contro una pressione verso l alto. L integrità del muscolo può essere testata per adduzione del braccio contro resistenza. MUSCOLI CHE ESTENDONO IL BRACCIO CONTRO RESISTENZA Grande dorsale Grande rotondo Grande pettorale (p. 73) Deltoide (fibre posteriori) (p. 72) Tricipite (capo lungo) (p. 84)
75 ISBN 88-408-1280-6 Grande dorsale Il grande dorsale (fig. 3.19) è un largo strato muscolare appiattito di forma triangolare collocato tra il tronco, cui è unito per mezzo di una estesa inserzione, e l omero, cui s inserisce per mezzo di un ristretto tendine. Di conseguenza agisce sull articolazione della spalla. La superficie superiore del muscolo forma il margine inferiore del triangolo di auscultazione, mentre il suo margine laterale forma il margine mediale del triangolo lombare. Il grande dorsale origina dallo strato posteriore della fascia toracolombare, che si inserisce ai processi spinosi delle sei ultime vertebre toraciche e di tutte le vertebre lombari e sacrali, così come ai legamenti sopraspinosi interposti e ai legamenti interspinosi interposti. La parte che origina dalle sei ultime vertebre toraciche è coperta dal trapezio. Oltre a queste inserzioni vertebrali, il gran dorsale origina dalla parte posteriore del labbro esterno della cresta iliaca, più lateramente, mediante strisce muscolari dirette. Poiché le fibre del muscolo procedono verso l alto e lateralmente, percorrendo la L ARTO SUPERIORE: MUSCOLI CHE ESTENDONO IL BRACCIO CONTRO RESISTENZA parte inferiore del torace, si attaccano alla superficie esterna delle ultime tre o quattro coste e per mezzo della fascia all angolo inferiore della scapola. Da questa larga superficie di origine le fibre convergono portandosi all omero e formano un sottile tendine appiattito. Il tendine gira attorno, aderendo al margine inferiore del grande rotondo e s inserisce al pavimento della doccia intertubercolare anteriormente al tendine del grande rotondo, separato da questo da una borsa. Per effetto della rotazione di 180 del muscolo, la superficie anteriore del tendine è continua con la superficie posteriore del resto del muscolo. Conseguentemente le fibre con origine più bassa nel tronco raggiungono la parte più alta dell inserzione sull omero. Il grande dorsale è innervato dal nervo toracodorsale, radici C6, 7, 8, che entrano nel muscolo dalla sua superficie profonda. La pelle che ricopre il muscolo è innervata dalle radici da T4 a T12 compresa, sia dai rami ventrali sia dorsali, e da L1 a L3 con i soli rami dorsali. 3 Il grande dorsale è un forte estensore dell arto flesso; tuttavia, se l omero è fissato alla scapola, retrae il cingolo superiore. È anche un forte adduttore e rotatore mediale dell omero a livello dell articolazione scapolare. Dodicesima costa Fig. 3.19 Le inserzioni (ombreggiate) del grande dorsale, visto posteriormente. Attività funzionale Da un punto di vista funzionale il grande dorsale è un muscolo arrampicatore e con gli arti fissati sopra la testa esso può sollevare il tronco in alto, insieme al grande pettorale. Il grande dorsale ha un importantissima funzione nel remare e durante la bracciata bassa nel nuoto. A causa delle inserzioni alle coste, il muscolo è attivo nell espirazione violenta e può essere palpato pressando con forza in basso durante un colpo di tosse o uno starnuto, poiché esso agisce comprimendo il torace e l addome. L attacco all angolo inferiore della scapola fa sì che il grande dorsale partecipi a tenerla applicata contro il torace durante i movimenti dell arto superiore. Se l omero diviene il punto fisso per stare in piedi, come quando per esempio si usano grucce, il grande dorsale è capace di tirare il tronco in avanti relativamente alle braccia; associato a
76 ANATOMIA E MOVIMENTO ISBN 88-408-1280-6 questo movimento si verifica anche un sollevamento della pelvi. In pazienti con paralisi della metà inferiore del tronco, il fatto che il grande dorsale s inserisca alla pelvi e sia ancora innervato consente che il paziente lo usi per produrre movimenti della pelvi e del tronco. Conseguentemente, pazienti che indossano gambali e usano grucce possono produrre un andatura modificata mediante la fissazione delle braccia e muovendo le anche con contrazioni alternate del gran dorsale. In un soggetto magro, il grande dorsale può sul torace fare rilievo se si chiede al soggetto di sollevare il braccio in una flessione di 90 e di tenerlo fisso contro una pressione diretta verso l alto. Il muscolo può essere palpato mentre si contrae se la piega posteriore dell ascella è compressa tra dito e pollice, mentre il soggetto tossisce. Anche l adduzione e l abduzione del braccio contro resistenza contribuiscono a fare osservare e palpare il gran dorsale. Grande rotondo Nella parete posteriore dell ascella, il grande rotondo (fig. 3.20) forma il confine inferiore sia del triangolo superiore sia dello spazio quadrangolare. È un muscolo spesso, robusto, che forma con il grande dorsale la parete posteriore dell ascella. Origina da un area di forma ovale sulla superficie dorsale della scapola, vicino all angolo inferiore, e dalla fascia tra esso e i muscoli adiacenti. Le fibre muscolari, che aderiscono a quelle del grande dorsale, corrono verso l alto e lateralmente a formare un largo tendine appiattito che s inserisce lungo il labbro mediale della doccia intertubercolare. Il tendine è separato da quello del gran dorsale da una borsa, mentre quest ultimo muscolo virtualmente ricopre per tutta la sua estensione il grande rotondo. Il grande rotondo è innervato dal nervo sottoscapolare inferiore, radici C6 e 7. Il grande rotondo adduce e ruota medialmente l omero e l articolazione scapolare. In aggiunta può aiutare a estendere l arto flesso. Labbro mediale del solco intertubercolare Fig. 3.20 Le inserzioni (ombreggiate) del grande rotondo, viste posteriormente. Attività funzionale Il grande rotondo, come il grande dorsale, è un muscolo dell arrampicamento e lavora con quest ultimo e il grande pettorale per sollevare il tronco verso l alto, quando le braccia siano fissate. In unione con il gran dorsale e il grande pettorale, il grande rotondo è importante nello stabilizzare l articolazione della spalla. Il grande rotondo è coperto dal grande dorsale e, poiché questi due muscoli hanno azioni simili, bisogna porre molta attenzione per testarlo. Per primo, deve essere identificato l angolo inferiore della scapola; le dita vengono poi mosse in alto e lateralmente, nella parete posteriore dell ascella. Il soggetto dovrebbe poi abdurre il braccio a 90 e poi addurre contro una resistenza diretta verso l alto. Il contorno rotondo del grande rotondo dovrebbe in tal modo essere palpabile. Durante questa stessa manovra dovrebbe essere palpabile anche il tendine appiattito del grande dorsale, là dove esso gira attorno al grande rotondo.
77 ISBN 88-408-1280-6 MUSCOLI CHE ADDUCONO IL BRACCIO A LIVELLO DELL ARTICOLAZIONE DELLA SPALLA L ARTO SUPERIORE: MUSCOLI CHE RUOTANO MEDIALMENTE IL BRACCIO della diafisi dell omero, all incirca in corrispondenza del suo punto di mezzo, tra il tricipite e il brachiale. Alcune fibre possono continuarsi nel setto intermuscolare mediale del braccio. Coracobrachiale Grande pettorale (p. 73) Grande dorsale (p. 75) Grande rotondo (p. 76) Coracobrachiale Il coracobrachiale (fig. 3.21) è nel braccio l unico rappresentante del gruppo dei muscoli adduttori, così ben rappresentato nella gamba. Origina per mezzo di un tendine rotondo, unito al capo breve del bicipite del braccio, dall apice del processo coracoideo della scapola e s inserisce mediante un tendine appiattito al lato mediale Coracobrachiale Il coracobrachiale è solitamente innervato dal nervo muscolocutaneo, quando perfora il muscolo, radici C6, 7. Tuttavia, il nervo per il coracobrachiale può originare direttamente dal cordone laterale del plesso brachiale. La pelle sopra il muscolo è innervata dalle radici T1 e T2. Il coracobrachiale è un adduttore e debole flessore del braccio a livello dell articolazione della spalla. Il coracobrachiale può essere visto e palpato come un rilievo muscolare arrotondato sul lato mediale del braccio, quando esso è completamente abdotto e poi addotto contro resistenza. 3 MUSCOLI CHE RUOTANO MEDIALMENTE IL BRACCIO A LIVELLO DELL ARTICOLAZIONE DELLA SCAPOLA Fig. 3.21 Le inserzioni (ombreggiate) del coracobrachiale, viste anteriormente. Sottoscapolare Grande rotondo (p. 76) Grande dorsale (p. 75) Grande pettorale (p. 73) Deltoide (fibre anteriori) (p. 72) Sottoscapolare Il sottoscapolare (fig. 3.22) forma la maggior parte della parete posteriore dell ascella e come tale giace in stretta prossimità del grande rotondo e del grande dorsale. La superficie anteriore del muscolo giace sul dentato anteriore. Quando è visto dal davanti, esso costituisce il confine superiore del triangolo superiore e dello spazio quadrangolare (fig. 3.68). Il sottoscapolare è un muscolo multipennato che origina dai due-terzi mediali della fossa sottoscapolare e da setti tendinei, che rinforzano il muscolo, inseri-
78 ANATOMIA E MOVIMENTO ISBN 88-408-1280-6 Fig. 3.22 Le inserzioni (ombreggiate) del sottoscapolare, visto anteriormente. ti sulle creste ossee dalla fossa. S inserisce anche sulla fascia che lo ricopre. Le fibre muscolari si restringono e formano un largo e spesso tendine, che s inserisce sul piccolo tubercolo dell omero, sotto la tuberosità. Una borsa, che comunica direttamente con l articolazione della spalla, separa il tendine dal collo della scapola. Il sottoscapolare è innervato dai nervi sottoscapolari superiore e inferiore, radici C5, 6 e 7, dal cordone posteriore del plesso brachiale. Il sottoscapolare è un forte rotatore mediale del braccio a livello dell articolazione della spalla e può coadiuvare all adduzione del braccio. Attività funzionale Come membro della cuffia dei rotatori, il sottoscapolare gioca un importante ruolo nel mantenere l integrità dell articolazione della spalla durante il movimento, perché mantiene la testa dell omero contro la superficie glenoidea. Esso inoltre si oppone alla lussazione della testa dell omero, quando deltoide, bicipite e capo lungo del tricipite sono attivi. Il ventre muscolare non è palpabile poiché giace sotto la scapola. Tuttavia, una palpazione profonda accurata può consentire di palpare il tendine poco prima della sua inserzione alla piccola tuberosità.
79 ISBN 88-408-1280-6 MUSCOLI CHE RUOTANO LATERALMENTE IL BRACCIO A LIVELLO DELL ARTICOLAZIONE DELLA SPALLA L ARTO SUPERIORE: MUSCOLI CHE RUOTANO LATERALMENTE IL BRACCIO Piccolo rotondo Quando è visto da dietro, il piccolo rotondo (fig. 3.23) forma il limite superiore sia dello spazio triangolare, sia di quello quadrilatero. È un sottile muscolo che origina con due capi, separati da una doccia per l arteria circonflessa della scapola, che originano dai due-terzi superiori del margine laterale della scapola e dalla fascia tra esso e il grande rotondo (sotto) e l infraspinato (sopra). Le fibre corrono verso l alto e lateralmente, formando una striscia tendinea che s inserisce alla più bassa delle faccette sul grande tubercolo dell omero e sull osso immediatamente sottostante. Il tendine rinforza e si fonde con la parte posteriore e più bassa della capsula dell articolazione della spalla. Piccolo rotondo Infraspinato Deltoide (fibre posteriori) (p. 72) Il piccolo rotondo è innervato dal nervo ascellare, radici C5 e 6. La pelle sopra il muscolo è innervata dalle radici T1, 2 e 3. In posizione anatomica, il piccolo rotondo è un rotatore laterale, ma quando il braccio è abdotto il muscolo è un rotatore laterale e un adduttore. Il piccolo rotondo può essere palpato mentre si contrae, se le dita dell esaminatore sono poste a 3 Piccolo rotondo Infraspinato Fig. 3.23 Le inserzioni (ombreggiate) dell infraspinato e piccolo rotondo, viste posteriormente.
80 ANATOMIA E MOVIMENTO ISBN 88-408-1280-6 mezza via tra il margine laterale della scapola e il braccio viene poi attivamente ruotato lateralmente. Il tendine si trova proprio sotto quello dell infraspinato, come diremo in seguito. Infraspinato L infraspinato (fig. 3.23) è uno spesso muscolo triangolare che origina dai due-terzi mediali della fossa infraspinata della scapola inserendosi alle creste ivi presenti e alla spessa fascia che copre il muscolo. Le fibre convergono su uno spesso tendine, che s inserisce sulla faccetta media della grande tuberosità dell omero e sulla parte posteriore della capsula dell articolazione della spalla. Una borsa, che qualche volta comunica con l articolazione della spalla, separa il muscolo dal collo della scapola. La parte superiore del muscolo giace sotto il trapezio, il deltoide e il processo acromiale; tuttavia, la parte più bassa è superficiale. L innervazione è fornita dal nervo soprascapolare, radici C5 e 6. La pelle sopra il muscolo è fornita dai rami dorsali da T1 a T6. L infraspinato è un rotatore laterale del braccio a livello dell articolazione della spalla. Quando il braccio è rotato lateralmente, si può palpare la contrazione del sopraspinato nella parte mediale della fossa infraspinata. Il suo tendine può essere palpato, se la grande tuberosità è spostata, sotto il processo acromiale; per fare ciò il soggetto deve giacere prono, sostenendo il proprio peso sui gomiti e gli avambracci: poi il braccio va ruotato lateralmente di circa 25 e leggermente addotto. Il tendine ora può essere palpato proprio sotto l angolo acromiale. È in questo punto che tecniche tissutali soft, come il massaggio trasversale e i trattamenti elettrici, possono essere applicati, se il tendine s infiamma. Attività funzionale L infraspinato e il piccolo rotondo sono importanti durante la sequenza di movimenti che si realizzano quando l arto è completamente abdotto. Durante l ultima parte di questo movimento l omero è ruotato lateralmente, cosicché la grande tuberosità diviene manifesta sotto l arco coracoacromiale, rendendo perciò capace la parte rimanente della testa omerale di venire in contatto con la superficie glenoidea e così si compta la completa abduzione. Il piccolo rotondo, l infraspinato, il sopraspinato e il sottoscapolare, che costituiscono attorno all articolazione della scapola la cuffia muscolotendinea dei rotatori, formata da legamenti estensibili, sono tutti interessati alla stabilizzazione dell articolazione stessa; la vicinanza dei loro tendini all articolazione potenzia il loro effetto. Durante i movimenti della testa dell omero sulla superficie glenoidea, l interazione tra questi muscoli riduce i movimenti di scivolamento e scorrimento, che tenderebbero a verificarsi. Quando si porta un peso in mano, questi stessi quattro muscoli abbracciano la testa dell omero contenendola contro la superficie glenoidea. MUSCOLI CHE FLETTONO IL GOMITO Bicipite brachiale Brachiale Brachioradiale Pronator rotondo (p. 87) Bicipite brachiale Il bicipite brachiale (fig. 3.24) è un muscolo prominente, fusiforme, posto sulla superficie anteriore del braccio. Origina, alla sua estremità prossimale, con due capi tendinei e s inserisce con un inserzione tendinea e un inserzione aponevrotica alla sua estremità distale. L estremità superiore è coperta dal deltoide e dal grande pettorale, ma la maggior parte del muscolo è coperta solo dalla pelle e dal grasso sottocutaneo. Il capo breve del bicipite brachiale origina mediante un tendine appiattito, coperto dal coracobrachiale, dall apice del processo coracoideo della scapola. Il capo lungo origina dal tubercolo sopraglenoideo della scapola e dall adiacente labbro glenoideo dell articolazione della spalla. Il tendine del capo lungo corre all interno dell articolazione della spalla avvolto in un tunnel sinoviale e passa nella doccia intertubercolare, sotto il legamento trasverso dell omero (fig. 3.63). I due ventri carnosi proseguono davanti al gomito fondendosi a formare un singolo muscolo proprio sotto il punto di mezzo del braccio. Al gomito, si forma un singolo tendine appiattito che ruota di 90 prima di inserirsi sulla parte posteriore della tuberosità