DISTURBI DELLA CONTINENZA FECALE INTEGRITA ANATOMICA CONTENUTO COLICO INNERVAZIONE MUSCOLATURA SFINTERI CONTINENZA DEFECAZIONE MOTILITA COLICA DIAFRAMMA PELVICO COMPLIANCE RETTALE EDUCAZIONE APPRENDIMENTO
CONTINENZA FECALE 2 ½ - 4 ANNI PIÙ PRECOCEMENTE NELLE BAMBINE PRECEDE LA CONTINENZA URINARIA CONTINENZA DIURNA PRECEDE CONTINENZA NOTTURNA
CONTROLLO NEURONALE INTESTINALE Estrinseco 1. Simpatico 2. Parasimpatico 3. Somatico Intrinseco 1. Plesso mioenterico 2. Plesso sottomucoso
Eff.- ortosimp. Eff.- parasimp. Eff.- somatiche n. vago T9 L5 nn. ipogastrici S1 S4 nn. splancnici pelvici (erigenti) n. pudendo
CONTROLLO NEURONALE Sistema Nervoso Autonomo SIMPATICO Nervi ipogastrici - L1, L2 (colon distale, retto, sfinteri) Funzione - Inibizione secrezione GI - Contrazione sfinteriale / vasi Favorisce funzione serbatoio (aumenta tono anale)
CONTROLLO NEURONALE Sistema Nervoso Autonomo PARASIMPATICO N. vago - Tratto digerente prossimale alla flessura splenica Nervi splancnici pelvici (erigenti) - Colon discendente - retto Funzione - Stimolazione secrezione GI - Rilasciamento sfinteri / vasi - Incremento motilità
CONTROLLO NEURONALE Sistema Nervoso Somatico Nervi pudendi - S2-S4 - Contrazione sfintere esterno / pavimento pelvico
CONTROLLO NEURONALE SISTEMA INTRINSECO Plesso mioent. di Auerbach Plesso sottomucoso di Meissner
BOLO FECALE PERISTALSI DISTENSIONE MECCANICA + IRRITAZ. MUCOSA STIMOLAZIONE NEURONALE AFFERENTE 2 EFFETTI: 1. Attivazione motoneuroni prossimali al bolo contrazione mm. liscia prossimale al bolo (Ach, sostanza P) 2. Inibizione motoneuroni rilasciamento mm. liscia distale al bolo (NO, VIP)
DEFECAZIONE Distensione retto-sigmoidea stimola il riflesso retto-rettale: - Colon prossimale al bolo: si contrae - Colon distale al bolo: si rilascia Rilasciamento riflesso dello sfintere anale interno - RIRA - Correlato all urge to go Rilasciamento sfintere anale esterno Contrazione volontaria m. elevatore ano
La stipsi consiste in un ritardo o una difficoltà alla defecazione, in rapporto a disturbi anatomici o funzionali del transito intestinale o a cause extraintestinali. La stipsi è definita dalla consistenza delle feci più che dalla frequenza delle evacuazioni E.D. Smith STIPSI PEDIATRICA = almeno 2 dei seguenti criteri: - frequenza defecatoria <3 volte a sett - 2 o più episodi di encopresi a sett - passaggio periodico di una quantità molto grande di feci una volta ogni 7-30 gg - massa addominale o rettale palpabile all esame fisico
STIPSI CRONICA IN ETA PEDIATRICA FATTORI PREDISPONENTI Errori dietetici Holding back Temporanee malattie minori Prolungato riposo a letto Ostruzioni congenite (M.A.R.( basse, Megacolon congenito, I.N.D. ) Lesioni neurologiche (Mielomeningocele( Mielomeningocele,, Trauma spinale ) Ipotiroidismo, Fibrosi cistica Moventi psicogeni
Ritenzione fecale Paura di evacuare Distensione rettale Dolore Recettori sensoriali intorpiditi Ragade Diminuzione urgenza evacuativa Feci dure Interruzione training Riassorbimento di acqua dalle feci
PRESENTAZIONE CLINICA Dolori addominali ricorrenti Distensione addominale Massa addominale Nausea e vomito Rettorraggia Encopresi* Disturbi urinari (pollachiuria, disuria, enuresi..) * Emissione regolare di feci formate, semiliquide o liquide nelle mutande o nel pigiama senza apparente causa organica dopo l etl età di 4 anni.
PROTOCOLLO DI STUDIO Anamnesi Esame obiettivo (esplorazione rettale!) Radiologia Manometria ano-rettale Biopsia rettale
ANAMNESI Eliminazione del meconio Data di inizio della stipsi Frequenza delle evacuazioni Età del controllo sfinterico Encopresi secondaria? Abitudini alimentari Terapie precedenti Moventi psicogeni
CONTROINDICAZIONI ALL ESPLORAZIONE RETTALE IN CHIRURGIA PEDIATRICA ASSENZA DI ANO ASSENZA DI DITA E.D. Smith, 1976
TERAPIA Una semplice ma completa spiegazione del problema e delle tappe richieste per la guarigione è importante, insieme alla stima del tempo (sett./m.) necessario per ristabilire una normale abitudine evacuativa
Momento fondamentale è vuotare il retto e tenerlo vuoto il più possibile, per settimane o mesi, affinché riacquisti il suo tono E.D. Smith, 1976
Lo svuotamento dell ampolla rettale può essere ottenuto, a seconda della gravità,, con quattro metodi: 1. Supposte 2. Clisteri già pronti,, monouso (fosfato ipertonico) 3. Clisteri evacuativi, seguiti da irrigazione colica 4. Svuotamento manuale,, sotto anestesia, in presenza di grossi fecalomi La costanza con cui i metodi di svuotamento rettale vengono eseguiti, la loro completa regolarità e la loro lunga durata,, sono l aspetto l più importante per il successo nel trattamento del bambino stitico.
STIPSI CRONICA IN ETA PEDIATRICA Liquidi di ogni tipo, a volontà Frutta fresca o cotta Verdura TERAPIA DIETETICA Fibre vegetali (crusca)
PRINCIPALI LASSATIVI Irritanti Lubrificanti Osmotici Antrachinonici Olio di vaselina Lattulosio Cascara sagrada Rabarbaro Lattitolo Mannitolo Frangula PEG(polietilenglicole) Alloe Bisacodile Fenoftaleina Olio di ricino Purganti salini Da utilizzare, «cum grano salis», nella terapia di mantenimento, dopo che è stata ultimata la fase dello svuotamento rettale
TOILET TRAINING - una volta che il riflesso rettale sia tornato normale e possa v una volta che il riflesso rettale sia tornato normale e possa venir apprezzato il senso di ripienezza del retto e il bisogno di defecare.
TRATTAMENTO CONSERVATIVO dei DISTURBI della CONTINENZA (BOWEL MANAGEMENT) 1. TERAPIA DIETETICA 2. TOILET TRAINING 3. CLISTERI / WASHOUTS 4. TERAPIA FARMACOLOGICA BIOFEEDBACK ANO-RETTALE
INTESTINO NEUROLOGICO Perdita del controllo volontario della defecazione a causa di disfunzioni neurologiche Incontinenza fecale Difficoltà evacuazione
INTESTINO NEUROLOGICO Lesione midollare: congenita (spina bifida, DSO) acquisita (traumatica, ischemica, autoimmune, infettiva) Disabilità neuromotoria (encefalica): congenita / perinatale (asfissia, genetica, miopatia, metabolica) acquisita (traumatica, infettiva, ischemica)
INTESTINO NEUROLOGICO Ridotta sensazione cosciente dell evacuazione Paralisi motoria della muscolatura addominale e perineale Ridotto apporto di fibre / liquidi (disfagia in circa il 90% dei pazienti) Immobilità prolungata No posizione eretta
INTESTINO NEUROLOGICO COMPROMISSIONE DI: Sensibilità rettale Peristalsi Funzionalità sfinteriale Incontinenza Stipsi Incontinenza + stipsi
INTESTINO NEUROLOGICO INCONTINENZA FECALE STIPSI Problema psico-sociale Affrontato tardivamente (dopo quello urologico ortopedico) Prolungato impiego pannolini Compromissione qualità vita pazienti / famiglie
INTESTINO NEUROLOGICO DISABILITÀ NEUROMOTORIA (ENCEFALICA) - Stipsi cronica: 72% - Disfagia: 60% - Aspirazione polmonare cronica: 41% - Reflusso gastro-esofageo e esofagite: 32% - Malnutrizione: 33% - Dolore addominale gastrite: 32% - Vomito ricorrente: 15% Chong SKF, Curr Opinion Ped 2001
INTESTINO NEUROLOGICO LESIONE MIDOLLARE SOVRASACRALE NO sensibilita anorettale controllo volontario sfinteriale (sfintere esterno: ipertonico) controllo volontario mm. perineali (ipertonia) SI funzione serbatoio (riflesso anale inibitore) peristalsi riflesso sacrale (rilasciamento sfintere striato anale mediante stimolazione est.) STIPSI
INTESTINO NEUROLOGICO LESIONE MIDOLLARE SACRALE (S2 S4) Peristalsi: presente Riflesso sacrale: abolito Sfintere esterno: flaccido Muscolatura perineale: ipotonica INCONTINENZA
INTESTINO NEUROLOGICO Diagnosi Tempi di transito intestinali Manometria anorettale Defecografia
VALUTAZIONE CLINICA Anamnesi (score di valutazione della continenza fecale) Addome (distensione, masse palpabili) Ispezione perineo (arrossamenti, sensibilità) Esplorazione rettale (presenza di ristagno fecale, consistenza feci, tono canale anale)
INDAGINI STRUMENTALI RADIOLOGICHE Rx diretta addome Rx clisma opaco Tempi di transito intestinale
RX DIRETTA ADDOME
RX CLISMA OPACO
TEMPI di TRANSITO INTESTINALE
INDAGINI STRUMENTALI ELETTROMANOMETRIA Presenza delle fluttuazioni ano-rettali Presenza del RIRA Pressioni canale anale Volume vettoriale SENSIBILITÀ RETTALE EMG
Paziente sano
Paziente spina bifida
VOLUME VETTORIALE Pz. sano RIPOSO CONTRAZIONE Pz. SB
INTESTINO NEUROLOGICO Opzioni terapeutiche Dieta Terapia medica Clisteri / supposte Stimolazione digitale Plugs anali Riabilitazione funzionale (biofeedback stimolaz. nn. pudendi) Terapia chirurgica (PEC Malone)
TERAPIA DIETETICA o Liquidi di ogni tipo, a volontà o Frutta fresca o cotta o Verdura o Fibre vegetali
TERAPIA FARMACOLOGICA Lassativi Osmotici (lattulosio, sorbitolo, purganti salini, PEG) Lubrificanti (olio di vasellina) Irritanti Procinetici (domperidone) Integratori di fibre
CLISTERI EVACUATIVI Già pronti Fosfati ipertonici Da preparare Soluzione fisiologica (20 cc/kg) Olio d oliva/olio di vasellina Sale da cucina
BOWEL MANAGEMENT to clean artificially the colon and keep it quiet and thus clean for the following 24 hours CLISTERI EVACUATIVI Tipo (fosfati, soluzione fisiologica), frequenza, modalità e quantità stabiliti c/o tentativi ed errori Catetere di Foley Enema Continence Catheter Peristeen
BIOFEEDBACK ANO-RETTALE E il trattamento che utilizza stimoli pressori, visivi e sonori attraverso i quali il paziente può prendere coscienza dell apparato sfinteriale, dei meccanismi fisiologici della defecazione e correggerne le alterazioni.
REQUISITI PER IL BIOFEEDBACK Q. I. normale lesione spinale in L5-S1 sensibilità rettale < 60 ml adeguati tono e funzionalità sfinteriale anorettale capacità di contrarre e rilassare i muscoli glutei età > 6 anni
SCOPI DEL BIOFEEDBACK o attivazione muscolatura perineale sinergica allo sfintere volontario o sincronismo fra torchio addominale ed attività sfinterica volontaria o sincronismo fra distensione rettale ed attività sfinterica volontaria o addestramento al riconoscimento per volumi di distensione rettale decrescenti
TRAINING - imparare a riconoscere e contrarre selettivamente lo sfintere esterno - coordinare percezione dello stimolo e risposta contrattile - ridurre progressivamente il volume delle distensioni rettali - incrementare durata ed ampiezza delle contrazioni