GALL STONES La litiasi biliare tra routine, complessità e accountability Colecistrectomia laparoscopica: 25 anni dopo Mouret sappiamo già tutto? Colecistectomia: Tecnica Open Dott. Gabriele Munegato Chirurgia Generale Conegliano (TV) Cittadella (PD), 12 Aprile 2013
Prima Colecistectomia 15.07.1882 M, 43 anni Coliche biliari da 16 anni Calo ponderale Morfino-dipendente per il dolore Carl J.A. Langebuch 1846-1901 Pre-op: 5 giorni di clisteri Intervento: colecistectomia (2 calcoli di colesterolo) POD 1: Non febbre né dolore. Sigaro (!) POD 12: Si alza dal letto. POD 42: Dimissione
La colecistectomia prima dell era laparoscopica 1200 open cholecystectomies before the laparoscopic era A standard for comparison Mortality rate was 1.8% Ductal injuries were incurred in 2 cases (0.16%) A review of published series from 1952 through 1990 revealed a mean mortality rate of 1.53% Morgenstern L Arch Surg 1992
A che punto era la colecistectomia open all inizio dell era laparoscopica 722 patients operated on between 1985-1990 urgent elective 0 20 40 60 80 100 % Simple cholecystectomy 616 (85%) CBD exploration 92 (13%) Associated operation 14 (2%) The mean hospital stay was 12.3 (range 4-34) days There was one perioperative death. The surgery related overall morbidity rate was 15% Davies MG Br J Surg 1992
1987 Colecistectomia laparoscopica Rottamazione? Colecistectomia open
Approach of choice for cholecystectomy A population-based cohort study in Italy 13 651 patients from the Regional Hospital Discharge Registry Lazio Region (2007-2008) Laparoscopic (n=11 752) Elective surgery in 47.6% Elective surgery in 73.9% Open (n=1899) Agabiti N. BMJ Open 2013
Type of approach and severity of cholecistitis Laparoscopic Open Low Moderate High Agabiti N. BMJ Open 2013
Time trend and variability of open vs laps cholecystectomy Administrative data in Veneto (2001-10) Funnel plot showing laps cholecystectomy by center The choice of laps surgery was not related to the number of surgical procedures performed Saia M Surg Endosc 2013
Time trend and variability of open vs laps cholecystectomy Administrative data in Veneto (2008-10) Type of complication Odds ratio: n.s. Saia M Surg Endosc 2013
Colecistectomia open QUALE RUOLO NEL 2013 E cambiato qualcosa nella tecnica chirurgica Quando può essere reale alternativa alla laparoscopica?
Colecistectomia open QUALE RUOLO NEL 2013 E cambiato qualcosa nella tecnica chirurgica NO
Colecistectomia open Posizione del paziente ed equipe chirurgica anestesista I operatore II operatore strumentista
Colecistectomia open Tipologie di accesso 1. Kocher 2. Trasversa superiore 5 3. Trasversa inferiore 4. Mediana 5. Pararettale
Colecistectomia open: Strumentazione e presidi Emostasi del letto epatico Cellulosa Ossidata Rigenerata Colla di fibrina
Colecistectomia open: Strumentazione e presidi Ultrasuoni - Colecistite acuta dissezione ilo epatico? dissezione letto epatico con buona emostasi?
Colecistectomia open
Colecistectomia: la nostra esperienza (2003-12) Chirurgia Generale Conegliano (TV) 723 M 1721 pazienti Età mediana = 59 anni (IQR 46-71) 998 F
Colecistectomia: la nostra esperienza (2003-12) 250 (1721 paz.) 200 150 100 50 0 2003 2004 2005 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Colecistectomia: la nostra esperienza (2003-12) Rapporto interventi in elezione/urgenza 250 200 150 100 50 0 2003 2004 2005 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Urgenza Elezione
Colecistectomia: la nostra esperienza (2003-12) Approccio chirurgico 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 OPEN VLS CONVERSIONI 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 VLS OPEN CONVERS
Colecistectomia: la nostra esperienza (2003-12) Approccio chirurgico 250 225 200 175 150 125 100 75 50 25 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 VLS OPEN CONVERS
Colecistectomia: la nostra esperienza (2003-12) 10 8 6 4 2 0 Degenza media 2003 2004 2005 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Mediana e range interquartile
Colecistectomia: la nostra esperienza (2003-12) Degenza media colecistectomie laparoscopiche Elezione 3 giorni (IQR 2-3) Urgenza 7 giorni (IQR 5-11)
*in urgenza Colecistectomia: la nostra esperienza (2003-12) Mortalità 2003-07: 0.4%* 2008-12: 0.3%* Lesioni iatrogene Elezione - lesione VBP 1 Colecistite VLS - 1 lesione VBP Colecistiti convertite - emorragia 1 Colecistiti open - raffia 1
Lesione riconosciuta durante colecistectomia laps Clips sulla via biliare principale
Arteria epatica Tratto di VB da resecare perché lesionato da clips e coagulazione
Colecistectomia open QUALE RUOLO NEL 2013 E cambiato qualcosa nella tecnica chirurgica Quando può essere reale ALTERNATIVA alla laparoscopica?
Colecistectomia open Cause 2003-07 2008-12 Anestesiologiche 7 10 Altre proc. VBP 28 28 Colecistite/Peritonite 1 10 Altro intervento 9 8 Laparocele 6 8 Obesità - 1 Tumore 3 3 Aderenze 2 5 Perforazione della colecisti 3 1 Altro o non specificato 24 27
Colecistectomia open QUALE RUOLO NEL 2013 Quando può essere reale ALTERNATIVA alla laparoscopica? ETA
Saia M Surg Endosc 2013 Time trend and variability of open vs laps cholecystectomy Administrative data in Veneto (2001-10) LOS: length of hospital stay MR: mortality risk CR: hospitalization rate LAP: laparoscopic procedures
Colecistectomia: la nostra esperienza (2003-12) Colecistectomia open o conversione Età < 65 anni > 65 anni 69 /1091 (6.3%) 186/630 (29.5%)* Comorbilità 11 (16%) 62 (33.3%)** Aderenze 3 (0.3%) 10 (1.6%) Peritonite 8 (0.7%) 19 (3%) Laparocele 8 (0.7%) 7 (1.1%)** Procedure VBP 13 (1.2%) 58 (9.2%)** Altro 33 (3%) 39 (6%) *p<0.0001 **p<0.05
Outcomes of Laparoscopic Cholecystectomy in Elderly Patients Marcari RS JSLS 2012
TERAPIA CHIRURGICA DELLA COLELITIASI Sempre LAPAROSCOPIA tranne rari casi COLECISTECTOMIA OPEN secondaria a conversione TERAPIA CHIRURGICA DELLA COLELITIASI
TERAPIA CHIRURGICA DELLA COLELITIASI Sempre LAPAROSCOPIA tranne rari casi COLECISTECTOMIA OPEN secondaria a conversione In che percentuale?
Colelap e colecistite acuta Qual è il tasso di conversione? Tasso di conversione in letteratura: 0.5%-28% Franklin ME et al, J Laparoendosc Surg 1992 Garber SM et al, Surg Endosc 1997 Edar S et al, World J Surg 1997
Lap-cholecystectomy conversion rates two decades later (1) Sakpal SV JSLS 2012
Lap-cholecystectomy conversion rates two decades later (2) Sakpal SV JSLS 2012
Colecistectomia: la nostra esperienza (2003-12) Tasso di conversioni 2003-04 2005-06 2007-08 2009-10 2011-12 Urgenza 8/56 15/118 8/145 12/173 6/138 14.3% 12.5% 5.5% 7% 4.3% Elezione 4/185 5/197 6/232 7/265 4/212 2% 2.5% 2.6% 2.6% 1.9% Totale 12/241 20/315 14/377 19/438 10/350
TERAPIA CHIRURGICA DELLA COLELITIASI Sempre LAPAROSCOPIA tranne casi selezionati COLECISTECTOMIA OPEN secondaria a conversione - pochi casi - in urgenza colecistiti - in pazienti anziani e critici
TERAPIA CHIRURGICA DELLA COLELITIASI Sempre LAPAROSCOPIA tranne casi selezionati COLECISTECTOMIA OPEN secondaria a conversione Ci sono elementi che fanno pensare ad una elevata probabailità di dover convertire?
Colecistite acuta: gradi di severità secondo le Tokyo guidelines Mild Acute cholecystitis Mild gallbladder inflammation No organ dysfunction Moderate Elevated WCB count (> 18 000) Palpable, tender mass in the right upper quadrant Duration > 72 h Marked local inflammation including biliary peritonitis, pericholecystic abscess, hepatic abscess, gangrenous cholecystitis, emphysematous cholecystitis Severe Cardiovascular dysfunction (hypotension requiring treatment with dopamine at 5 mg/kg or any dose of dobutamine) Neurologic dysfunction (level of consciousness) Respiratory dysfunction Renal dysfunction (oliguria; creatinine level,> 2.0 mg/dl) Hepatic dysfunction (INR > 1.5) Hematologic dysfunction (platelet count,< 100 000/mm3) J HBP Surg 2007
Colelap e colecistite acuta Rischio di conversione in rapporto alla gravità della colecistite Eldar et al. World J Surg 2007
Beware the contracted gallbladder US predictors of conversion Parameters Overall p Galbladder wall thickness (>4 mm) 349 (41%) 0.0024 Contracted gallbladder 75 (12%) 0.005 Dilated CBD 46 (7%) 0.0416 O Leary DP The Surgeon 2012
Quadri ecografici di colecistite (1) L ecografia evidenzia pareti severamente ispessite (8 9 mm), essudato pericolecistico e largo calcolo che ostruisce l infundibolo deformando il triangolo di Calot
Quadri ecografici di colecistite (2) Severa infiammazione delle pareti della colecisti con essudato che separa la colecisti stessa dal proprio letto epatico come da ascesso pericolecistico
Time from the onset of symptoms to surgery in predicting conversion 4105 lap-cholecystectomies between 1993 and 2011 Cwik G Surg Endosc 2013
Colelap e colecistite acuta Qual è il timing appropriato? Golden 72 hrs dall inizio dei sintomi (Schwartz, Principles of Surgery, 1988) 120 100 80 60 40 20 0 Converted <96 hrs >96 hrs Non-converted *Studi successivi hanno proposto 96 hrs Eldar World J Surg 1997
Predictive factors for conversion Multivariate logistic regression of risk factors Parameters Odds ratio p Acute cholecystitis 2.760 0.02 Age 1.215 0.002 Body mass index 1.532 0.0008 Wall thickness 1.472 0.004 Rosen M. Am J Surg 2002
Colelap e colecistite acuta E realizzabile? Fattori di rischio per conversione: 1. Età >65 aa 2. Tenaci aderenze (scarsa visone e difficoltosa dissezione, sanguinamento) 3. Gravità dello stato patologico della colecisti 4. Ritardo tra inizio della sintomatologia ed intervento 5. Spessore della colecisti >5mm Bickel et al, Surg Endosc 1996 Russel et al, Ann Surg 1998
TERAPIA CHIRURGICA DELLA COLELITIASI Sempre LAPAROSCOPIA tranne casi selezionati COLECISTECTOMIA OPEN secondaria a conversione In una colecistite con significativi elementi predittivi per conversione che si fa? Open d emblée o VLS
A. D. M. maschio (d.n. 25.08.27) AP remota: Ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico AP prossima: Un mese prima iniziò ad accusare dolore al fianco/ipocondrio destro Il medico curante prescrisse antibiotico Da una settimana febbre (38.5-39) e ricomparsa del dolore Accertamenti per sospetta IVU destra Ricovero
Accertamenti all ingresso Esami ematochimici: GB 13.000 Hb 10.3 g/dl AST, ALT normali Bil. Tot normale Creatininemia 1.32 mg/dl VES 99 mm/h PCR 6.5 Markers negativi
Accertamenti all ingresso Ecografia (08/02): in ipocondrio dx presente distensione del fondo della colecisti che presenta pareti irregolarmente ispessite e circondata da raccolta liquida saccata finemente corpuscolata. La raccolta è presente anche lungo il margine inferiore epatico e a ridosso del lobo destro. Quadro suggestivo per colecistite con possibile lesione della parete della colecisti e raccolta saccata.
Accertamenti all ingresso TAC addome (09/02): colecisti sovradistesa con pareti solo in parte riconoscibili circondata da raccolta che si estende lungo il margine epatico assumendo aspetto saccato al davanti del fegato e caudalmente.
TERAPIA CHIRURGICA DELLA COLELITIASI Sempre LAPAROSCOPIA tranne casi selezionati COLECISTECTOMIA OPEN secondaria a conversione In una colecistite con significativi elementi predittivi per conversione che si fa? LAPAROSCOPIA
To convert or not to convert? This is the question
TERAPIA CHIRURGICA DELLA COLELITIASI Sempre LAPAROSCOPIA tranne casi selezionati COLECISTECTOMIA OPEN secondaria a conversione Il problema è quando convertire!!!
Conversion of lap-cholecystectomy Surgeon-related risk factors Caseload of surgeon Proficiency gain curve Human factors Perceptual and technical errors Serious intraoperative complication (bile duct injury, bowel injury, etc) Errors (technique of LC, equipment and instrument failure) Tang B. J Gastrointest Surg 2006
Conversion of lap-cholecystectomy Surgeon-related risk factors PRIMO: NON NUOCERE REALISTICA VALUTAZIONE DEL QUADRO ANATOMO-CHIRURGICO COSCIENZA DEI PROPRI LIMITI TENERE SEMPRE IN MENTE LE CONDIZIONI CLINICHE PRE-OPERATORIE DEL PAZIENTE
TERAPIA CHIRURGICA DELLA COLELITIASI Sempre LAPAROSCOPIA tranne casi selezionati COLECISTECTOMIA OPEN secondaria a conversione Dati i volumi di colecistectomia open complessa come disegnare la curva d apprendimento?
Colelap e colecistite acuta Studi randomizzati 114 pts colecistectomia laparoscopica 110 pts colecistectomia open <72 hrs inizio sintomi Conversioni: 17/114 (15%) [13 per difficoltosa dissezione] Durata intervento: 77 (OC) vs. 88 (LC) p<0.001 Complicanze: 23% pts (OC) vs. 14% pts (LC) p=0.061 Degenza: 8.1 gg (OC) vs. 3.3 gg (LC) p<0.001 Lujan JA Arch Surg 1998
Dati espressi in mediana e IQR Colecistectomia: la nostra esperienza (2003-12) Esiste ampia variabilità riguardo alla decisione di convertire dopo una prima esplorazione laparoscopica Laparoscopia Momento della conversione Open 0 12 min 25 min 47 min
Colecistectomia: la nostra esperienza (2003-12) Degenza per colecistectomia open o conversione 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 open conversione p=n.s.
Colecistectomia: la nostra esperienza Conversioni Cause 2003-07 2008-12 Anestesiologiche - 3 Altre proc. VBP 7 8 Colecistite/Peritonite 9 7 Altro intervento - 1 Laparocele 1 - Sanguinamento 1 0 Altri interventi sul fegato 2 3 Aderenze 3 3 Cirrosi 0 4 Perforazione della colecisti 1 1 Altro o non specificato 10 6
Conversion of lap-cholecystectomy Patient-related risk factors Male gender Older age Obesity Previous upper abdominal surgery Emergency LC Comorbid cardiopulmonary disease Tang B. J Gastrointest Surg 2006
Conversion of lap-cholecystectomy Disease-related risk factors Thickened gallbladder wall Elevated PCR/WBC count/alkaline phosphatase Acute cholecystits Gangrenous cholecystitis and empyema Cirrhotic portal hypertension Biliary pancreatitis Mirizzi syndrome Gallbladder cancer Common bile duct stone Tang B. J Gastrointest Surg 2006
To convert or not to convert? This is the question cirrosi
Conversion of lap-cholecystectomy Disease-related risk factors Thickened gallbladder wall Elevated PCR/WBC count/alkaline phosphatase Acute cholecystits Gangrenous cholecystitis and empyema Cirrhotic portal hypertension Biliary pancreatitis Mirizzi syndrome Gallbladder cancer Common bile duct stone Tang B. J Gastrointest Surg 2006
GALL STONES ACOI - Triveneto FELTRE 10 maggio La litiasi colecisto-coledocica Dott. Enrico Cian
Predictive factors for conversion 1,347 lap-cholecystectomies (1996-2000) Reason for conversion pts % Severe inflammation 45 3.3 Friable gallbladder 10 0.7 Suspected CBD injury 3 0.2 Gallbladder cancer 3 0.2 Perforated gallbladder/abscess 2 0.15 Unable to perform i.o. cholagiogram 1 0.07 CBD exploration 1 0.07 Choldochoduodenal fistula 1 0.07 Rosen M. Am J Surg 2002
Laps vs open cholecystectomy for symptomatic cholecystolithiasis with liver cirrhosis 4 RCTs comprising 234 surgical patients Laps in patients with Child A or B allows fewer overall post-op complications shorter hospital stay quicker resumption of normal diet de Goede B Br J Surg 2013
Laps vs open cholecystectomy for symptomatic cholecystolithiasis Cochrane Database of Systematic Reviews 38 trials randomised 2338 patients - No significant difference regarding mortality and complications -No significant differences were observed in operative time -Laparoscopy has a shorter hospital stay and convalescence The results confirm the existing preference for the laps cholecystectomy over open cholecystectomy Keus F Cochrane Database Syst Rev 2006
Reperto accidentale di Ca della colecisti in corso di colecistectomia laps 6 carcinoma nel tratto GI (il più frequente delle vie biliari) Precoce metastatizzazione/rapida progressione; 5-yr surv <15% Reperto accidentale (spesso post-operatorio): <1% di colelap Presentazione clinica simile a quella della colelitiasi Early detection : raramente! Es. istologico estemporaneo se sospetto.ma il sospetto basato sulle pareti ispessite della colecisti è POCO SPECIFICO!!!
Carcinoma della colecisti in corso di colecistectomia lap: che fare? Antonakis P et al, EJSO 2002 Kraas E et al. Dig Surg 2002
To convert or not to convert? This is the question
To convert or not to convert? This is the question aderenze
To convert or not to convert? This is the question ascesso
To convert or not to convert? This is the question
Colelap e colecistite acuta Rischio di conversione in rapporto alla gravità della colecistite Navez B et al. World J Surg 2001