Ittero ostruttivo da causa iatrogena Caso clinico

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1 Ittero ostruttivo da causa iatrogena Caso clinico Dott. Carmelo Guccione S.C. Chirurgia Generale Ospedale S. Bassiano Bassano del Grappa (VI( VI)

2 Sintesi clinica Maschio, 60 anni Storia di numerose coliche biliari tipiche senza ittero, né febbre Lieve aumento della gamma GT Reperto ecografico di colecisti atrofica con calcoli Sett 2007: Colecistectomia Laparoscopica

3 Reperto operatorio Come procedere? CIO Conversione laparotomica

4 CIO BDI 0.33 % senza CIO vs 0.2% con CIO La CIO non sistematica è un fattore di rischio Nickkholgh A., Soltaniyekta S., Kalbasi H. Routine versus selective intraoperative cholangiography during laparoscopiccholecystectomy: a survey of patients undergoing laparoscopic cholecystectomy Surg. Endosc ; 20 : Flum D.R., Koepsell T., Heagerty P., Sinanan M., Dellinger E.P. Common bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and the use of intraoperative cholangiography: adverse outcome or preventable error? Arch. Surg ; 136 :

5 A randomized controlled trial comparing cholecystocholangiography with cystic duct cholangiography during laparoscopic cholecystectomy Vanessa L. Wills, John O. Jorgensen, David R. Hunt Aust N Z J Surg 2000 ; 70 : The success rate: CDC 100% vs CCC 72% (P = ). Image quality: 100 vs 72.5%, (P = ) CCC cannot be recommended for operative cholangiography

6 Risk factors resulting in conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery Kama NA, Doganay M, Dolapci M, Reis E, Atli M. Kologlu M. Surg Endosc Sep;15(9): Significantly independent predictive factors for conversion 1. male gender 2. previous abdominal surgery 3. acute cholecystitis 4. thickened gallbladder wall on preoperative US 5. suspicion of common bile duct stones

7 Conversion: 5% Risk for BDI 3.5 times higher in inflammation OR = 3.61, 95% CI

8 Cosa abbiamo fatto

9 CIO transcistica

10 Completamento della colecistectomia laparoscopica Cosa fare? Concludere l intervento in laparoscopia Concludere l intervento in laparoscopia con posizionamento di tubo di Kehr e drenaggio Conversione in laparotomia per una migliore verifica anatomica e posizionamento di un tubo di Kehr Altro

11 Rischi da lesione ischemica e termica Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy Strasberg SM. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002;9(5): Deltenre P, Valla DC Ischemic cholangiopathy Semin Liver Dis.: Aug;28(3):

12 Cosa abbiamo fatto Conversione laparotomica Kehr transcistico 2.5 mm in silicone Kehrgrafia a fine intervento

13 Colangiografie post op op Colangiografia Trans - Kehr a 7 gg Colangiografia Trans - Kehr ad 1 mese

14 Colangiografia Trans Kehr a 2 mesi 27/11/07

15 Stenosi del dotto epatico comune Cosa fare? Trattamento Endoscopico Trattamento Radiologico percutaneo Trattamento Chirurgico

16 Trattamento Endoscopico Non sempre praticabile Insuccesso tecnico: % Successo a lungo termine nel 70% dei pz. dopo 14 mesi (1-120) di stenting endoscopico Kassab C., Prat F., Liguory C., Meduri B., Ducot B., Fritsch J., et al. Endoscopic management of post-laparoscopic cholecystectomy biliary strictures. Long-term outcome in a multicenter study Gastroenterol. Clin. Biol ; 30 :

17 Trattamento Endoscopico Trattamento Endoscopico 3 Studi comparativi Risultati in favore della chirurgia per Morbidità e Successo ma con Mortalità maggiore De Palma G.D., Galloro G., Romano G., Sottile R., Puzziello A., Persico F., et al. Long-term follow-up after endoscopic biliary stent placement for bile duct strictures from laparoscopic cholecystectomy Hepatogastroenterology 2003; 50: Tocchi A., Mazzoni G., Liotta G., Costa G., Lepre L., Micini M., et al. Management of benign biliary strictures. Biliary anastomosis vs endoscopic stenting. Arch. Surg ; 135 : Davids P.H.,Tanka A.K.,Rauws E.A.,van Gulik T.M.,van Leeuwen D.J.,de Wit L.T., et al. Benign biliary strictures. Surgery or endoscopy? Ann. Surg ; 217 :

18 Trattamento Endoscopico Stenosi basse, corte, incomplete: > 90 % successo Chirurgia dopo 3 sedute inefficaci o complicanze

19 Trattamento Percutaneo Transepatico Tech Vasc Interventional Rad 2008,11: Successo a lungo termine: 58.8% Indicazioni: Occlusione completa della via biliare Stenosi non valicabile in endoscopia Stabilizzazione del pz.

20 Trattamento Chirurgico Mortalità: 0-2% Morbidità:16 %, Successo a distanza: 70%-90% con follow-up di 5-10 anni Sikora SS, Pottakkat B, Srikanth G, Kumar A, Saxena R, Kapoor VK. Post-cholecystectomy benign biliary strictures long term results. Dig Surg 2006;23: Terblanche J, Worthley CS, Spence RA, Krige JE. : High or low hepaticojejunostomy for bile duct strictures? Surgery 1990; 108:

21 Cosa abbiamo fatto Nov Dic (13 mesi) Rimozione del Kehr e Trattamento Endoscopico Prima con stent unico, poi con 3 dilatazioni idrostatiche Episodi ricorrenti di colangite

22 Risultato del Trattamento Endoscopico Dic 2008: Colangite Tentativo infruttuoso di stenting

23 Classificazione Bismuth Strasberg

24 Trattamento Chirurgico Gennaio 2009: Epaticodigiunostomia sul dotto epatico sin, Roux-Y

25 Follow up Settembre 2010 (20 mesi dopo l intervento ricostruttivo) Terblanche J,Worthley CS,Spence RA, Krige JE. High or low hepaticojejunostomy for bile duct strictures? Surgery 1990;108:

26 Follow up Settembre 2010 (20 mesi dopo l intervento ricostruttivo) T2 senza mdc T1 con Primovist e soppressione del grasso

27 Follow up Il problema principale è la stenosi biliare recidiva Le recidive si manifestano 65% entro 2-3 anni 80% entro 5 anni 90% entro 7 anni Sono descritte recidive a 10 e 20 anni Hall JG, Pappas TN. Current management of biliary strictures. J Gastrointest Surg 2004; 8:

28 Follow up Come, Per quanto tempo? Esame clinico (ittero,colangite,prurito) Ematochimica (Fosfatasi Alcalina) ETG MRC nel sospetto di ostruzione biliare Per 5-10 anni Connor S, Garden OJ.;Comment in: Br J Surg May;93(5):640; author reply Vinay K. Kapoor. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14: Bile duct injury repair: when? what? who? Lillemoe KD, Melton GB, Cameron JL, Pitt HA, Campbell KA, Talamini MA, Sauter PA, Coleman J, Yeo CJ. Postoperative bile duct strictures: management and outcome in the 1990s. Ann Surg 2000; 232:

29 Conclusioni 1.La lesione poteva essere evitata C

30 Conclusioni 2. Il trattamento endoscopico è stato inefficace complicato da colangiti ha ritardato di 15 mesi la soluzione chirurgica