HIGH LINE SURGERY ARGOMENTI DI CHIRURGIA PEDIATRICA E INFANTILE 3
Direttore Claudio SPINELLI Università degli Studi di Pisa Comitato scientifico Antonio MESSINEO Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer, Firenze Giovanni CECCHETTO Università degli Studi di Padova Paolo DE COPPI Great Ormond Street Hospital, Londra
HIGH LINE SURGERY ARGOMENTI DI CHIRURGIA PEDIATRICA E INFANTILE Lo scopo di questa Collana è di accogliere i vari temi di ricerca nell ambito della Chirurgia pediatrica e infantile. Essa, garantendo la massima trasparenza, è aperta a tutti i contributi scientifici di Esperti, scelti sia nel nostro Paese sia in campo internazionale, non necessariamente legati a questo settore disciplinare. Il progetto unitario che accomuna deve essere quello di aggiornare e informare i lettori sugli aspetti più avanzati nel campo delle affezioni chirurgiche in età evolutiva. La Collana, denominata High Line Surgery, in linea con i moderni trattamenti chirurgici, è rivolta non solo agli studenti del corso di laurea in Medicina e Chirurgia, che per la prima volta affrontano questa disciplina, ma in particolare agli specializzandi e a tutti i cultori della materia.
Claudio Spinelli Chirurgia delle cisti del dotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali
Copyright MMXV Aracne editrice int.le S.r.l. www.aracneeditrice.it info@aracneeditrice.it via Quarto Negroni, 15 00040 Ariccia (RM) (06) 93781065 ISBN 978-88-548-8467-0 I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento anche parziale, con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi. Non sono assolutamente consentite le fotocopie senza il permesso scritto dell Editore. I edizione: giugno 2015
A che mi servono i piedi se ho ali per volare? Frida Kahlo
Indice 11 Introduzione 13 Capitolo I Anatomia chirurgica del collo 1.1. Regione sovraioidea, 14 1.2. Regione sottoioidea, 16 1.3. Regione carotidea, 17 1.4. Regione sopraclavicolare, 18 1.5. Ghiandola Tiroide, 21 1.6. Ghiandole Paratiroidee, 24 1.7. Laringe, 26 1.8. Trachea, 26 1.9. Esofago, 27 1.10. Osso Ioide, 27 1.11. Muscoli Sopraioidei, 28 1.12. Muscoli Sottoioidei, 30 1.13. Muscoli Latero-Cervicali, 31. 33 Capitolo II Embriologia del dotto tireoglosso e dell apparato branchiale 2.1. Dotto tireoglosso, 33 2.2. Apparato Branchiale, 34. 39 Capitolo III Patologia delle Cisti e Fistole del collo 3.1. Dotto Tireoglosso, 39 3.2. Cisti Dermoidi ed Epidermoidi, 40 3.3. Malformazioni Branchiali, 42 3.4. Revisione della Letteratura (2005-2014): Cisti del dotto tireoglosso, 47 3.5. Revisione della letteratura (2005-2014); Malformazioni Branchiali, 74. 89 Capitolo IV Clinica delle cisti e fistole del collo 4.1. Cisti del Dotto Tireoglosso, 89 4.2. Cisti Dermoidi ed Epidermoidi, 89 4.3. Malformazioni Branchiali, 90. 101 Capitolo V Chirurgia delle Cisti e Fistole del collo 5.1. Terapia chirurgica delle Cisti del Dotto Tireoglosso, 101 5.2. Terapia chirurgica delle Malformazioni Branchiali, 104 5.3. Cisti Dermoidi ed Epidermoidi, 107. 9
10 Indice 111 Capitolo VI Esperienza Chirurgica 115 Collaboratori
Introduzione Il libro nasce con l intento di contribuire a far chiarezza su un capitolo della chirurgia, estremamente complesso come quello delle cisti del dotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali. Le problematicità nell affrontare lo studio di queste affezioni emergono sia da un punto di vista eziopatogenetico sia da un punto di vista terapeutico. Inoltre la nomenclatura di queste lesioni è spesso confusa e difforme. Sulla base dell esperienza chirurgica e dell analisi della revisione della letteratura, nella monografia, suddivisa in sei capitoli, vengono analizzati gli aspetti anatomo-chirurgici, embriologici, epidemiologici, clinici, diagnostici e terapeutici di queste malformazioni. Sono riportate le tecniche chirurgiche comunemente utilizzate e le possibili complicanze immediate e tardive. Le originali ed esclusive immagini dei preparati anatomici ed embriologici, gentilmente concesse dal Direttore del Museo di Anatomia Normale della Nostra Università e l iconografia delle varie patologie pre ed intra-operatorie, oltre a facilitare ed orientare scientificamente il lettore, arricchiscono il volume. Il manuale potrà risultare utile agli Studenti del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, ma non mancherà di destare interesse anche agli Specializzandi in Chirurgia Pediatrica, Chirurgia Generale e Clinica Pediatrica. Prof. Claudio Spinelli Cattedra di Chirurgia Pediatrica Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare ed Area Critica Università di Pisa 11
Capitolo I Anatomia chirurgica del collo I limiti superiori del collo sono costituiti da una linea che lambisce il margine inferiore del corpo e del ramo della mandibola, passa per il suo angolo e raggiunge il processo mastoideo e la linea nucale superiore giungendo alla protuberanza occipitale esterna. I limiti inferiori sono rappresentati anteriormente dal margine superiore del manubrio sternale e dal corpo delle clavicole, mentre posteriormente si pone come limite una linea convenzionale che unisce le due articolazioni acromio-clavicolari al processo spinoso della VII vertebra cervicale. Il collo ha forma di tronco di cono, appiattito in senso antero-posteriore con la base maggiore rivolta in basso; la sua altezza corrisponde alla lunghezza della porzione cervicale della colonna vertebrale, mentre le altre porzioni dipendono dal grado di sviluppo delle masse muscolari e del tessuto adiposo sottocutaneo. È la parte più mobile del tronco ed ha la funzione di sorreggere e far compiere movimenti di flessione, estensione, inclinazione laterale e torsione al capo. Topograficamente nel collo si distinguono due regioni: posteriore (o regione nucale), che è la porzione più elevata della regione spinale ed anteriore (collo propriamente detto), situata davanti ad un piano frontale esteso dai processi traversi delle vertebre al margine anteriore del muscolo trapezio. In sezione traversa il collo appare costituito in avanti da cute, sottocute e dai piani muscolo-fasciali, e indietro, partendo dall esterno, dalle parti molli superficiali della regione nucale, dal rachide, dai muscoli prevertebrali e dalla fascia cervicale profonda. Questa sorta di manicotto delimita due spazi laterali, contenenti vasi e nervi ed uno spazio mediano occupato da visceri: tiroide e paratiroidi, il condotto laringo-tracheale e quello faringo-esofageo. Questi visceri sono circondati da un pannicolo cellulo-adiposo che si addensa in alcuni punti a formare delle guaine fibrose, in altri rimane più lasso per facilitare i movimenti degli organi circostanti [1; 2; 3; 4]. L anatomia 13
14 Chirurgia delle cisti del dotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali chirurgica del collo distingue due regioni laterali (la regione sternocleidomastoidea o carotidea e la regione sopraclavicolare) e due zone anteriori (la sovraioidea e la sottoioidea). Attraverso queste regioni si accede ad un ampio spazio connettivale suddiviso in spazio viscerale impari e mediano, e due spazi laterali vascolari [1; 4]. 1.1. Regione sovraioidea La regione sovraioidea è delimitata superiormente dal margine inferiore del corpo della mandibola, lateralmente dai margini anteriori dei muscoli sternocleidomastoidei ed inferiormente da una linea orizzontale passante per il corpo dell osso ioide. Il muscolo miloioideo rappresenta il piano profondo di questa zona. La regione assume così la forma di triangolo a base inferiore che in flessione (posizione esplorativa), ha forma concava, mentre in estensione (posizione chirurgica), convessa. In questa regione possono essere esplorati i linfonodi sottomentonieri, inferiormente ai tubercoli mentonieri, ed i linfonodi sottomandibolari con la ghiandola omonima al di sotto della metà posteriore del corpo della mandibola. Partendo dai piani superficiali possiamo esaminare la cute, molto estensibile e facilmente sollevabile in pieghe. Il connettivo sottocutaneo comunica con quello delle regioni vicine, perciò infiammazioni di questa zona possono propagarsi con facilità anche a distanza. Il muscolo platisma è presente in questa regione solo con i suoi fasci superiori. Le arterie che vascolarizzato la fascia superficiale sono piccoli rami delle arterie sottomentali e le vene costituiscono le radici delle vene giugulari anteriori. Questi vasi ed i nervi motori e sensitivi sono superficiali. La fascia cervicale superficiale, che in questa regione viene chiamata fascia sopraioidea, si fissa in alto al margine inferiore della mandibola, in basso all osso ioide e lateralmente si porta fino al margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, dove forma un sepimento, il setto interghiandolare o sottomandibolo-parotideo o angolare che si porta in alto fino all angolo della mandibola, separando la loggia parotidea da quella sottomandibolare. La fascia in corrispondenza della metà posteriore del corpo della mandibola si sdoppia formando la loggia sottomandibolare. Procedendo dalla superficie alla profondità, sotto la fascia sopraioidea, troviamo quattro
I. Anatomia chirurgica del collo 15 muscoli che hanno in comune l inserzione sull osso ioide: il digastrico, lo stiloioideo, il miloioideo e lo ioglosso (Fig. 1.1). La ghiandola sottomandibolare si trova sopra l ansa che si forma tra il ventre anteriore e posteriore del digastrico ed inferiormente all angolo che il miloioideo forma con la faccia interna della mandibola. La loggia osteofibrosa che accoglie la ghiandola sottomandibolare è costituita in parte da un prolungamento della fascia sopraioidea che ricopre i muscoli ioglosso e miloioideo; in questa parete supero-mediale è presente un interstizio attraverso il quale decorrono il prolungamento della sottomandibolare con il suo condotto escretore, il nervo ipoglosso e la vena linguale che si portano verso la ghiandola sottolinguale. Le altre pareti della loggia sottomandibolare sono: quella supero-laterale, costituita dalla faccia interna della mandibola che sotto la linea miloioidea presenta la fossetta sottomandibolare e quella infero-laterale, formata dalla stessa fascia sopraioidea raddoppiata all esterno dai piani superficiali, dal sottocutaneo con il muscolo platisma e dalla cute. I linfonodi della loggia sopraioidea sono principalmente disposti nella loggia sottomandibolare, dove si distinguono: i superficiali, posti tra la faccia laterale della ghiandola e la parete della loggia ed i profondi, situati tra la ghiandola ed il piano muscolare profondo. Questi ricevono i linfatici di: faccia, gengive, lingua e pavimento della bocca. Nella stessa regione sopraioidea sono altresì presenti linfonodi sottomentali, in numero variabile di tre o quattro, compresi tra i ventri anteriori dei muscoli digastrici, sulla faccia inferiore del muscolo miloioideo; questi ricevono vasi linfatici provenienti da: labbro inferiore, gengiva inferiore e mento. I vasi ed i nervi profondi della regione sopraioidea sono posti sotto la fascia. L arteria facciale attraversa la regione con direzione obliqua dal basso in alto ed in avanti decorrendo sulla superficie mediale dei muscoli digastrico e stiloioideo, contraendo intimo rapporto con la superficie mediale della sottomandibolare, per poi incrociare il margine inferiore della mandibola e penetrare nella regione della faccia. Tra i suoi rami è da ricordare la sottomandibolare, che si distribuisce alla ghiandola e la sottomentale che segue da dietro in avanti la mandibola esternamente al muscolo miloioideo. Essa si anastomizza con l arteria sottolinguale, ramo della linguale, che permette la rivascolarizzazione della lingua dopo legatura delle arterie linguali. L arteria linguale che di per sé non appartiene alla
16 Chirurgia delle cisti del dotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali regione sopraioidea, presenta, tuttavia, rapporti importanti per la pratica chirurgica di questa regione, poiché la legatura della suddetta arteria avviene attraverso questo spazio, in particolare attraverso due piccoli spazi di forma triangolare, situati dietro e davanti al ventre posteriore del digastrico, noti rispettivamente come: di Beclard e di Pirogoff. La vena facciale prende rapporto con la superficie laterale della ghiandola sottomandibolare e si immette, in corrispondenza della regione carotidea, nel tronco tireo-linguo-faciale assieme alla vena linguale la quale, accompagnata dal nervo ipoglosso e dal dotto sottomandibolare, attraversa la regione sopraioidea, in rapporto con la superficie laterale del muscolo ioglosso. Il nervo ipoglosso raggiunge la regione incrociando medialmente il ventre posteriore del muscolo digastrico; dunque, facendosi orizzontale si porta in avanti e si accompagna alla vena linguale in rapporto con la faccia laterale del muscolo ioglosso [1; 2; 4]. 1.2. Regione sottoioidea La regione sottoioidea ha la forma di triangolo a base superiore ed apice rivolto in basso. I limiti sono facilmente apprezzabili con la palpazione, rappresentati dall osso ioide in alto, lateralmente sono i margini anteriori dei muscoli sternocleidomastoidei, mentre in basso l apice è rappresentato dall incisura giugulare dello sterno. Apprezzando dall esterno si osserva in basso una depressione che sparisce e riappare con l alternarsi degli atti respiratori: la fossetta soprasternale. La zona laterale in alto invece, presenta una depressione tra il margine anteriore dello sternocleidomastoideo e la cartilagine tiroidea, nota come solco carotideo, in cui è possibile apprezzare il polso dell arteria carotide comune. Dalla cute, sottile e mobile sui piani sottostanti, scendendo in profondità incontriamo il sottocute, con vasi e nervi superficiali ed il muscolo platisma, situato nelle parti laterali superiori della regione. In un piano ancor più profondo osserviamo lo strato muscolo-fasciale, rappresentato dalla fascia sottoioidea, dipendenza della fascia cervicale superficiale, la quale inferiormente si divide in due foglietti che si fissano al labbro anteriore e posteriore del margine superiore del manubrio dello sterno: questo spazio delimitato dai due
I. Anatomia chirurgica del collo 17 foglietti è detto soprasternale. All interno di questo spazio troviamo il decorso inferiore delle vene giugulari anteriori ed è anche sede dei linfonodi soprasternali. Sotto la fascia si trova il piano muscolare formato dai muscoli sottoioidei, compresi in uno sdoppiamento della fascia cervicale media, che si estende da un muscolo omoioideo all altro. La fascia si inserisce in alto sull osso ioide, in basso si fissa sui punti ossei che delimitano l apertura superiore del torace e si continua con delle espansioni sui grossi vasi della base del collo, contribuendo a mantenerli beanti. I muscoli sottoioidei di un lato sono separati dai corrispettivi del lato opposto da un interstizio di forma losangica, che risulta dall obliquità di tali muscoli, lungo il suddetto interstizio, detto losanga della tracheotomia; le due fasce si uniscono intimamente, sulla linea mediana, a formare la linea alba cervicale. 1.3. Regione carotidea La regione carotidea o sternocleidomastoidea presenta limiti che corrispondono a quelli del muscolo omonimo. È situata nella regione laterale del collo, ha forma di quadrilatero allungato in senso craniocaudale e risulta leggermente convessa. Con la testa in completa estensione e girata verso il lato opposto si ottiene la posizione chirurgica, in profondità e medialmente al muscolo si accede allo spazio vascolare laterale del collo, noto come loggia carotidea. Dall esterno i piani cutanei e sottocutanei sono abbastanza mobili e lassi, solo in prossimità con il processo mastoideo in alto risultano più densi, in basso invece si sdoppiano addirittura per accogliere le fibre del muscolo platisma diretto in alto e medialmente. Nei piani profondi si trovano i vasi ed i nervi superficiali. Lo strato muscolo-fasciale è costituito da un piano superficiale, dato dalla fascia cervicale superficiale, che accoglie in un suo sdoppiamento il muscolo sternocleidomastoideo, ed uno profondo, presente soltanto nel terzo inferiore della regione, formato dalla fascia cervicale media, la quale sdoppiandosi riveste i muscoli omoioideo e sternoioideo (Fig. 1.1). I due terzi superiori di questi piani profondi sono occupati da tessuto connettivo adiposo della loggia carotidea, che è uno spazio triangolare delimitato posteriormente dai muscoli prevertebrali, medialmente dalla loggia viscerale del collo e
18 Chirurgia delle cisti del dotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali antero-lateralmente dai piani muscolo-fasciali già descritti. Nel tessuto adiposo della loggia carotidea sono presenti i linfonodi cervicali profondi ed il fascio vascolo-nervoso del collo, costituito dall arteria carotide comune e dai tratti prossimali dei suoi rami terminali, dalla vena giugulare interna e dal nervo vago. Queste formazioni sono avvolte da una guaina vascolare, circondata superficialmente dall ansa del nervo ipoglosso. L arteria carotide comune entra nella regione a livello dell articolazione sterno-clavicolare e si dirige in alto, indietro e lateralmente fino a livello del margine superiore della cartilagine tiroidea, dove si divide nei suoi due rami terminali. L arteria carotide interna all origine è situata postero-lateralmente rispetto alla carotide esterna e dopo un percorso di circa 1 cm si porta medialmente ed in alto, decorrendo sulla faccia laterale della faringe ed incrociando quindi ad angolo acuto la carotide esterna, la quale è situata inizialmente antero-medialmente rispetto all altro ramo, prima di portarsi obliquamente in alto e lateralmente. La vena giugulare interna, dalla sua origine in corrispondenza della base cranica, si porta in basso lateralmente alla carotide interna, dunque alla carotide comune. Il nervo vago si pone nell angolo diedro tra arteria e vena del fascio vascolo-nervoso del collo [1; 2; 4]. 1.4. Regione sopraclavicolare La regione sopraclavicolare ha forma triangolare con la base inferiore corrispondente alla clavicola, il limite anteriore rappresentato dal muscolo sternocleidomastoideo e quello posteriore dal margine anteriore del muscolo trapezio; in profondità questa regione si estende fino alle pareti laterali della colonna cervicale. Nella posizione eretta, con la testa posta in asse, la regione appare convessa nella sua parte superiore mentre concava in quella inferiore (detta fossa sopraclaveare) che corrisponde all apice polmonare. Dai piani superficiali si apprezzano cute, connettivo sottocutaneo e muscolo platisma (presente solo nella parte antero-inferiore) ed i vasi e nervi superficiali, con rami delle arterie soprascapolare e cervicale superficiale, vene che sono tributarie della giugulare esterna e linfatici che si aprono nei linfonodi
I. Anatomia chirurgica del collo 19 Figura 1.1. Viscera Tabula IX, Paolo Mascagni. Museo di Anatomia Umana Normale F. Civinini, Università di Pisa. 1) Muscolo Sternocleidomastoideo; 2) Muscolo Sternoioideo; 3) Muscolo Sternotiroideo; 4) Muscolo Stiloioideo; 5) Muscolo Digastrico (ventre anteriore e ventre posteriore); 6) Osso Ioide. circonferenziali della vena stessa; i nervi derivano dal plesso cervicale e si distribuiscono alla cute. Lo strato muscolo-fasciale è rappresentato in superficie dalla fascia cervicale superficiale, che dopo lo sdoppiamento per accogliere il muscolo sternocleidomastoideo si fa di nuovo semplice e riveste tutta la fossa sovraclaveare fino al suo limite posteriore, dove si sdoppia nuovamente per accogliere il muscolo trapezio. Il piano profondo è costituito dalla fascia cervicale media, che in alto si sdoppia per accogliere il muscolo omoioideo, il quale attraversando la regione con direzione obliqua in basso e lateralmente divide la stessa in due porzioni triangolari: la superiore di dimensioni maggiori è detta triangolo omotrapeziano, mentre quella inferiore, di dimensioni minori, è detta omoclaveare (Fig. 1.2). Nel triangolo omotrapeziano sono presenti abbondante tessuto adiposo, linfonodi e rami nervosi del plesso cervicale. Al di sotto del triangolo omoclaveare si accede ad uno spazio a forma piramidale triangolare a base inferiore detto loggia sopraclavicolare in cui le pareti sono formate rispettivamente da: cute, sottocute e fascia con il muscolo omoioideo, lateralmente; processi trasversi delle vertebre cervicali, rivestiti in alto dal muscolo elevatore della scapola e dallo splenio, e più in basso dallo scaleno medio e posteriore,
Chirurgia delle cisti del dotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali posteriormente; medialmente, dallo scaleno anteriore. Essa risulta incompleta perché, anteriormente e posteriormente a tale fascio muscolare, sono presenti due fessure che mettono in comunicazione questo spazio direttamente con il mediastino; la fessura anteriore dà passaggio all arteria soprascapolare, alla vena succlavia ed al nervo frenico; attraverso la fessura posteriore passano invece l arteria succlavia ed i rami del plesso brachiale. La base della loggia a forma triangolare, il cui lato anteriore coincide con la clavicola ed il posteriore con il margine superiore della scapola, presenta una mancanza nel lato mediale che non è definito e comunica direttamente col mediastino. La faccia superiore della prima costa divide la base in due regioni: una laterale, in continuità con la loggia ascellare e attraversata dalla vena succlavia e dal plesso brachiale, ed una mediale, corrispondente alla cupola pleurica, che vi sporge per circa cm. Tutte le formazioni vascolari e nervose che vi passano sono avvolte in uno strato di tessuto cellulo-adiposo [ ; ; ]. Figura.. Tavola raffigurante la regione Latero-Cervicale. Museo di Anatomia Umana Normale F.Civinini. ) Muscolo Sternocleidomastoideo; ) Muscolo Digastrico ( a: Ventre Anteriore, b: Ventre Posteriore); ) Muscolo Stiloioideo; ) Muscolo Omoioideo; ) Osso Ioide.