Le ostruzioni intestinali sono responsabili del

Valutazione e trattamento delle ostruzioni intestinali PATRICK G. JACKSON, MANISH RAIJI Georgetown University Hospital, Washington, District of Columbia, USA Un ostruzione intestinale acuta è caratterizzata da un interruzione del flusso anterogrado del contenuto intestinale. L interruzione può verificarsi in qualsiasi punto del tratto gastrointestinale, ed i sintomi clinici possono variare in base al livello di ostruzione. L ostruzione intestinale è più comunemente causata da aderenze intra-addominali, da neoplasie maligne, da ernie intestinali. La presentazione clinica comprende in genere nausea e vomito, dolore addominale crampiforme, chiusura dell alvo. La diagnosi viene suggerita da alcuni classici segni riscontrabili all esame obiettivo, come distensione addominale, timpanismo alla percussione dell addome, rumori intestinali di tono elevato. La conferma diagnostica può derivare da esami di imaging radiologico; questi esami possono essere utili anche come valutazione aggiuntiva nei casi meno chiari. L esame radiografico rappresenta spesso l esame iniziale. La tomografia computerizzata senza mezzo di contrasto è indicata nei casi in cui il sospetto diagnostico è elevato, oppure nei casi in cui il sospetto persiste anche dopo un esame radiografico negativo. Il trattamento delle ostruzioni intestinali non complicate comprende la somministrazione di liquidi, la correzione delle alterazioni metaboliche, la decompressione intestinale e la messa a riposo dell intestino. Le indicazioni all intervento chirurgico comprendono evidenze di interessamento vascolare, di perforazione, oppure la mancata risoluzione del quadro clinico in seguito ad un adeguata decompressione intestinale. (Am Fam Physician. 2011; 83 (2): 159-165. Copyright 2001 American Academy of Family Physicians). Le ostruzioni intestinali sono responsabili del 15% di tutte le visite condotte presso dipartimenti di urgenza per un dolore addominale acuto. 1 Le complicanze comprendono l ischemia e la perforazione intestinali. La disponibilità di esami diagnostici più sofisticati ha ottenuto una diminuzione della morbilità e della mortalità associate all ostruzione intestinale, che rimane tuttavia una diagnosi impegnativa. Nella scelta dell intervento terapeutico il medico deve fare un bilancio tra i rischi associati all intervento chirurgico e le possibili conseguenze di un trattamento conservativo inappropriato. L approccio al paziente in cui si sospetta un ostruzione del piccolo intestino viene riassunto in Figura 1. Fisiopatologia I principali rischi associati all ostruzione intestinale riguardano gli effetti sull equilibrio idroelettrolitico sistemico, nonché gli effetti meccanici della compressione sulla perfusione intestinale. Prossimalmente al punto di ostruzione il tratto intestinale si dilata, in quanto si riempie di secrezioni intestinali e di aria deglutita. 2 L impossibilità di progressione dei contenuti intestinali determina la chiusura dell alvo. Le ostruzioni intestinali possono essere distinte in ostruzioni del piccolo intestino ed ostruzioni del colon. La perdita di liquidi attribuibile al vomito, all edema intestinale ed alla perdita della capacità di assorbimento intestinale di liquidi può condurre a disidratazione. Il vomito si associa ad una perdita di ioni potassio, idrogeno e cloro presenti nello stomaco; una significativa disidratazione stimola il riassorbimento di bicarbonato e la secrezione di cloro a livello del tubulo renale prossimale, con aggravamento dell alcalosi metabolica. 3 In aggiunta alle alterazioni dell equilibrio idroelettrolitico, la stasi intestinale può favorire la proliferazione della flora batterica intestinale, che può condurre a vomito fecaloide. La proliferazione della flora batterica nel piccolo intestino può inoltre determinare traslocazione batterica attraverso la parete intestinale. 4 La dilatazione progressiva dell intestino determina un aumento delle pressioni luminali. Quando le pressioni luminali superano la pressione venosa, la perdita della capacità di drenaggio venoso aggrava l edema e l iperemia dell intestino. Il processo può infine compromettere l apporto di sangue arterioso all intestino, con rischio di ischemia, necrosi e perforazione. In presenza di un ostruzione ad ansa chiusa, in cui una sezione dell intestino è ostruita sia prossimalmente sia distalmente, i processi descritti in precedenza possono avvenire rapidamente, con una relativa scarsità di sintomi. Il volvolo intestinale, il prototipo di 33 - giugno 2011 - Minuti

Figura 1. Algoritmo per la valutazione ed il trattamento di pazienti in cui si sospetta un ostruzione addominale Il paziente presenta segni e sintomi di ostruzione del piccolo intestino Condizioni cliniche stabili? No Laparatomia esplorativa Radiografia o tomografia computerizzata Sì Problema di perfusione o perforazione? Ostruzione completa Ostruzione parziale Sì Laparotomia esplorativa No Nessuna introduzione alimentare per via orale, intubazione naso-gastrica, reidratazione per via endovenosa Nessuna introduzione alimentare per via orale, intubazione naso-gastrica, reidratazione per via endovenosa Risoluzione entro 24-48 ore? Risoluzione entro 24-48 ore? No Sì Sì No Laparatomia esplorativa Esame fluoroscopico seriato del tratto gastrointestinale superiore / del piccolo intestino / enteroclisi? Dieta Sì Risoluzione? No Laparatomia esplorativa ostruzione ad ansa chiusa, causa torsione dei vasi arteriosi e venosi, e rappresenta una vera e propria emergenza chirurgica. Cause e fattori di rischio Le cause più comuni di ostruzione intestinale comprendono aderenze, neoplasie ed ernie (Tabella 1). Le aderenze derivanti da precedenti interventi chirurgici rappresentano la causa più importante (60% dei casi) delle ostruzioni che interessano il piccolo intestino. 5 Gli interventi chirurgici condotti a livello dei quadranti addominali inferiori, come appendicectomie, interventi chirurgici colon-rettali, interventi ginecologici, riparazioni di ernie, conferiscono un rischio più elevato di ostruzioni da aderenze post-chirurgiche. Le cause meno frequenti di ostruzione intestinale comprendono intussuscezioni intestinali, volvoli, ascessi addominali, calcoli biliari, presenza di corpi estranei. Anamnesi ed esame obiettivo La raccolta anamnestica deve riguardare condizioni associate ad un aumento del rischio di ostruzione addominale, come neoplasie addominali, ernie addominali, interventi per la riparazione di ernie addominali, patologie intestinali infiammatorie. I sintomi cardinali dell ostruzione intestinale comprendono dolore addominale crampiforme, nausea, vomito, distensione addominale, chiusura dell alvo. È importante distinguere tra un ostruzione intestinale vera e propria ed altre possibili cause dei sintomi menzionati (Tabella 2). Le ostruzioni distali consentono una riserva intestinale 35 - giugno 2011 - Minuti

Tabella 1. Causa di ostruzione intestinale Aderenze (60%) Neoplasie (20%) Ernie (10%) Patologie infiammatorie dell intestino (5%) Intussuscezione (<5%) Volvolo (<5%) Altre cause (<5%) maggiore; in questi pazienti il dolore e la distensione addominale risultano più pronunciati rispetto ad altri sintomi, come ad esempio il vomito. I pazienti con ostruzioni prossimali, d altro canto, possono presentare una distensione addominale minima ma un vomito grave. Ipotensione e tachicardia sono segni indicativi di una grave disidratazione. La palpazione addominale può evidenziare un addome disteso, timpanico; questi segni possono tuttavia non essere presenti in pazienti con ostruzione in fase precoce oppure prossimale. Nei pazienti con ostruzione in fase precoce l auscultazione dell addome può evidenziare rumori intestinali di tono elevato, mentre i pazienti con ostruzione in fase tardiva possono presentare rumori intestinali minimi, in quanto il tratto intestinale diviene ipotonico. Esami di laboratorio e di imaging Esami di laboratorio Nei pazienti in cui si sospetta un ostruzione intestinale la valutazione di laboratorio deve comprendere un esame emocromocitometrico completo ed esami ematochimici. I pazienti con vomito grave possono presentare un alcalosi metabolica ipopotassiemica e ipocloremica. Un innalzamento dei livelli di azoto ureico è compatibile con una condizione di disidratazione; in questi casi possono aumentare anche i livelli di emoglobina e di ematocrito. Se i batteri intestinali traslocano in circolo il paziente può presentare una leucocitosi, con lo sviluppo di una sindrome da risposta infiammatoria sistemica, o di una sepsi. Lo sviluppo di acidosi metabolica può indicare una condizione di ischemia intestinale, in particolare quando è associata ad un aumento dei livelli sierici di lattato. Esami radiografici La valutazione iniziale di pazienti con segni e sintomi di ostruzione intestinale deve comprendere una semplice radiografia addominale, con il paziente in posizione eretta. L esame può rapidamente identificare una perforazione; in tale evenienza, infatti, immagini ottenute con il paziente in posizione eretta o in decubito laterale sinistro evidenziano aria libera al di sopra del fegato. La radiografia consente una diagnosi accurata di un ostruzione addominale in circa il 60% dei casi; 6 nei pazienti con ostruzione intestinale di grado elevato il valore predittivo positivo dell esame si avvicina all 80%. 7 In presenza di un ostruzione in fase precoce, oppure nei casi di ostruzione del digiuno o del duodeno prossimale, d altro canto, gli esami radiografici possono risultare normali. Pertanto, se il sospetto clinico di ostruzione intestinale è elevato e persiste, malgrado un esame radiografico iniziale negativo, occorre richiedere una tomografia computerizzata (TC) senza mezzo di contrasto. 8 Nei pazienti con ostruzione del piccolo intestino gli esami radiografici condotti con il paziente in posizione supina evidenziano una dilatazione di più anse ileali, con scarsità di aria nel colon (Figura 2). I pazienti con ostruzione del grosso intestino possono presentare dilatazione del colon, con decompressione dell ileo in presenza di una valvola ileo-cecale pervia. Esami radiografici condotti con il paziente in posizione eretta o in decubito laterale possono evidenziare livelli aria-liquido (Figura 3). Questi reperti, in associazione all assenza di aria e feci a livello del colon distale e del retto sono altamente suggestivi per un ostruzione intestinale meccanica. Tomografia computerizzata La TC è indicata per una valutazione più approfondita, da eseguire nei pazienti con sospetta ostruzione intestinale nei quali l esame clinico e gli esami radiografici non consentono di porre una diagnosi definitiva. La TC è sensibile nell individuazione di ostruzioni di grado elevato (secondo alcuni studi la sensibilità raggiungerebbe il 90% 9 ), e presenta il vantaggio ulteriore di consentire di definire, nella maggior parte dei pazienti, la causa ed il livello di ostruzione. 10-12 La TC, inoltre, consente di identificare eventuali cause emergenti di ostruzione intestinale, come un volvolo o uno strangolamento intestinale. I reperti evidenziabili alla TC comprendono una dilatazione delle anse poste prossimalmente alla sede di ostruzione, con decompressione dell intestino posto distalmente. La presenza di un punto di transizione discreto è utile nella definizione dell approccio clinico più indicato (Figura 4). Un 37 - giugno 2011 - Minuti

Tabella 2. Diagnosi differenziale di un paziente con dolore e distensione addominale, nausea, chiusura dell alvo Diagnosi alternative Indizi diagnostici Ascite Insufficienza epatica acuta, storia di epatite o di alcolismo Farmaci (es. antidepressivi triciclici, narcotici) Ischemia mesenterica Perforazione di un viscere / sepsi intraaddominale Ileo paralitico postchirurgico Pseudo-ostruzione (sindrome di Oglivie) Valutazione dei farmaci assunti; diagnosi di esclusione Storia di vasculopatie periferiche, condizioni di ipercoagulabilità, angina addominale post-prandiale; recente uso di farmaci vasopressori Febbre, leucocitosi, addome acuto, aria libera agli esami di imaging Recente intervento chirurgico addominale, chiusura dell alvo Dilatazione acuta del grosso intestino, storia di alterazioni della motilità intestinale, diabete mellito, sclerodermia importante segno di ostruzione completa è dato dall assenza di materiale di contrasto nel retto. Per tale motivo occorre evitare la somministrazione di materiale di contrasto per via rettale. L osservazione di un ansa a C di intestino disteso, con aspetto radiale dei vasi mesenterici è altamente indicativa per un volvolo intestinale. Un inspessimento della parete intestinale ed uno scarso flusso del materiale di contrasto in una sezione dell intestino suggeriscono un ischemia; la pneumatosi intestinale, la presenza intraperitoneale di aria libera e la disomogeneità del grasso mesenterico suggeriscono invece necrosi e perforazione. Mentre la TC è altamente sensibile e specifica per le ostruzioni intestinali di grado elevato, il valore diagnostico dell esame diminuisce nei pazienti con ostruzione parziale. In questi pazienti, materiale di contrasto somministrato per via orale può attraversare l intera lunghezza dell intestino fino al retto, senza aree discrete di transizione. Per la conferma diagnostica può essere più utile la fluoroscopia. Lo American College of Radiology consiglia la TC senza mezzo di contrasto come esame di imaging iniziale. 13 La maggior parte delle cause di ostruzione del piccolo intestino è associata a manifestazioni sistemiche, oppure non presenta una tendenza alla guarigione spontanea, con conseguente necessità di una terapia chirurgica; il valore diagnostico aggiuntivo della TC, rispetto alla radiografia, appare limitato. Anche il problema dell esposizione a radiazioni va tenuto in attenta considerazione. Nella maggior parte dei pazienti, pertanto, la TC andrebbe richiesta in presenza di dubbi diagnostici, in assenza di una storia di interventi chirurgici o di ernie come possibili cause eziologiche dell ostruzione, oppure in presenza di forti sospetti per un ostruzione completa o di grado elevato. Fluoroscopia con mezzo di contrasto In pazienti in condizioni cliniche stabili nei quali il trattamento conservativo iniziale non è risultato efficace, in presenza di un elevato sospetto clinico esami come la fluoroscopia del piccolo intestino, con immagini seriate in seguito a somministrazione per via orale di mezzo di contrasto, possono essere utili nella diagnosi di ostruzioni intestinali parziali. 14 Nei pazienti con ostruzione parziale del piccolo intestino l utilizzazione di mezzi di contrasto idrosolubili può avere un ruolo non solo diagnostico, ma anche terapeutico. Uno studio randomizzato e controllato condotto su 124 pazienti ha evidenziato ad esempio una diminuzione del 40% della necessità di interventi chirurgici nei pazienti che venivano sottoposti a fluoroscopia con gastrografina entro 24 ore dalla presentazione iniziale. 15 La fluoroscopia con mezzo di contrasto può essere utile anche nel determinare la necessità dell intervento chirurgico; la presenza di materiale di contrasto nel retto entro 24 ore dopo la sua somministrazione orale possiede una sensibilità del 97% in favore di una risoluzione spontanea dell ostruzione intestinale. 16,17 Esistono diverse varianti della fluoroscopia con mezzo di contrasto. Negli studi di follow through del piccolo intestino, dopo aver somministrato al paziente il mezzo di contrasto, contenuto in una bevanda, vengono eseguite radiografie addominali seriate in modo da visualizzare il passaggio del mezzo attraverso le diverse porzioni dell intestino. L enteroclisi prevede invece un intubazione naso- o oro-duodenale, seguita dall instillazione del mezzo di contrasto direttamente nel piccolo intestino. Benché questo esame presenti una sensibilità superiore rispetto agli esami di follow through, 18 esso richiede un maggiore impegno di personale e viene pertanto raramente eseguito. La fluoroscopia rettale può essere utile nel determinare la sede di una sospetta ostruzione del grosso intestino. 39 - giugno 2011 - Minuti

Ecografia In pazienti con ostruzione di grado elevato l ecografia addominale presenta un elevata sensibilità (vicina all 85%) nell individuare l ostruzione. 19 La diffusione della TC ha tuttavia fatto sì che questo esame abbia ampiamente sostituito l ecografia come esame di prima scelta nei pazienti con sospetto di ostruzione intestinale ed in condizioni cliniche stabili. L ecografia rimane utile nei pazienti in condizioni cliniche instabili con diagnosi ambigua, nonché nei pazienti in cui l esposizione a radiazioni è controindicata, come ad esempio le donne in gravidanza. Figura 2. Immagine radiografica di ostruzione intestinale in un paziente in posizione supina. Sono visibili anse dilatate del piccolo intestino (indicate dalle frecce). Imaging con risonanza magnetica Gli esami di imaging mediante risonanza magnetica (magnetic resonance imaging, MRI) sono più sensibili della TC nella valutazione di un ostruzione intestinale. 20 L enteroclisi mediante MRI, che prevede l intubazione del duodeno e l infusione del mezzo di contrasto direttamente nel piccolo intestino, Figura 3. Immagine radiografica dell addome in un paziente in decubito laterale, che evidenzia livelli aria liquido (indicati dalle frecce) compatibili con un ostruzione intestinale. Figura 4. Tomografia computerizzata assiale che evidenzia, dal lato sinistro, anse dilatate con mezzo di contrasto (frecce gialle), mentre dal lato destro si osserva una decompressione della parte distale del piccolo intestino (frecce rosse). L immagine consente anche di evidenziare la causa dell ostruzione, un ernia ombelicale incarcerata (freccia verde), con dilatazione intestinale prossimale e decompressione intestinale distale. 41 - giugno 2011 - Minuti

Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica Nei pazienti in cui si sospetta un ostruzione intestinale la radiografia del torace rappresenta un efficace esame iniziale La tomografia computerizzata è indicata nei casi in cui la radiografia indica un ostruzione intestinale di grado elevato oppure non è conclusiva Nei pazienti con ostruzione parziale la fluoroscopia del tratto gastrointestinale superiore, con immagini seriate del piccolo intestino, consente di determinare la necessità di un intervento chirurgico Nei pazienti con ostruzione intestinale la somministrazione di antibiotici può avere un effetto protettivo nei confronti della traslocazione batterica e della successiva batteriemia I pazienti in condizioni cliniche stabili possono essere trattati in maniera conservativa con la messa a riposo dell intestino, l intubazione e la decompressione intestinali, nonché con la somministrazione di liquidi per via endovenosa L intervento chirurgico è indicato nei pazienti con ostruzione intestinale che non si risolve entro 48 ore dopo l inizio di un trattamento conservativo Livello di evidenza Referenze bibliografiche Commenti C 6, 7 La radiografia del torace presenta una maggiore sensibilità per le ostruzioni di grado elevato rispetto alle ostruzioni parziali C 8-10 Nella maggior parte dei pazienti con ostruzioni di grado elevato la tomografia computerizzata è in grado di determinare in maniera affidabile la causa dell ostruzione, e la presenza o meno di gravi complicanze C 14, 15 Il passaggio nel cieco del mezzo di contrasto entro 4 ore dopo la somministrazione per via orale risulta altamente predittivo per il successo di un trattamento non-chirurgico C 22 In pazienti che necessitano di un intervento chirurgico batteri enterici possono essere identificati da esami colturali condotti su campioni ottenuti mediante raschiamento sieroso e biopsie di linfonodi mesenterici A 22, 26 Diversi studi controllati e randomizzati hanno dimostrato che un trattamento conservativo è in grado di ovviare alla necessità di ricorrere alla terapia chirurgica B 25 Secondo uno studio un trattamento conservativo continuato oltre le 48 ore non diminuisce la necessità di ricorrere all intervento chirurgico, ma bensì aumenta la mortalità chirurgica A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml è in grado di determinare con maggiore affidabilità la localizzazione e la causa dell ostruzione. 21 In considerazione della facilità di esecuzione e del rapporto favorevole tra costi e benefici della TC addominale, tuttavia, MRI viene tuttora considerata una procedura da utilizzare a livello di ricerca, oppure una modalità di imaging aggiuntiva. Trattamento Il trattamento dell ostruzione intestinale è rivolto alla correzione delle alterazioni fisiologiche causate dall ostruzione, alla messa a riposo dell intestino, alla rimozione della causa responsabile dell ostruzione. Il primo obiettivo prevede la somministrazione per via endovenosa di un liquido isotonico. Per valutare l adeguatezza della somministrazione è necessario inserire un catetere vescicale, in modo da monitorare attentamente l emissione di urina. La situazione clinica può tuttavia rendere necessari altri interventi di tipo invasivo, come il monitoraggio della pressione venosa centrale. Per il trattamento della proliferazione batterica intestinale e per impedire la traslocazione dei batteri attraverso la parete intestinale possono essere somministrati antibiotici. 22 La presenza di febbre e di leucocitosi deve indurre il medico ad inserire gli antibiotici nel trattamento iniziale del paziente. Gli antibiotici devono assicurare una copertura nei confronti di microorganismi gram-negativi ed anaerobi; la scelta del farmaco specifico va condotta in base ai risultati dei test di sensibilità ed alla disponibilità. Dopo aver 43 - giugno 2011 - Minuti

assicurato un adeguata funzione renale occorre procedere ad un aggressivo trattamento sostitutivo degli elettroliti. La decisione se ricorrere o meno all intervento chirurgico può essere complessa. Segni e sintomi di peritonite, di instabilità clinica oppure una leucocitosi o un acidosi non spiegabili altrimenti devono far sorgere il sospetto di sepsi addominale, ischemia intestinale, o di una perforazione; in questi casi occorre procedere ad un immediata esplorazione chirurgica. I pazienti con ostruzione che si risolve dopo la riduzione di un ernia vanno sottoposti ad una riparazione chirurgica elettiva dell ernia stessa; nei pazienti con ernia non riducibile o strangolata l intervento chirurgico deve essere invece immediato. I pazienti in condizioni cliniche stabili con una storia di neoplasie maligne addominali, oppure i pazienti con forte sospetto di neoplasia maligna vanno accuratamente valutati per la definizione della strategia chirurgica ottimale. Le neoplasie maligne possono essere trattate con una resezione primaria seguita da ricostruzione, con una diversione palliativa, oppure con l inserimento di cateteri per l aspirazione o per l alimentazione parenterale. Il trattamento di pazienti con ostruzione addominale, condizioni cliniche stabili ed una storia di interventi chirurgici a livello intestinale può presentare delle difficoltà. In presenza di un ostruzione di grado elevato, in una fase iniziale è consigliabile un trattamento conservativo, con intubazione e decompressione intestinale, con un aggressiva reidratazione per via endovenosa e con la somministrazione di antibiotici. In uno studio randomizzato e controllato, condotto su 144 pazienti con ostruzioni parziali del piccolo intestino, l utilizzazione di idrossido di magnesio per via orale, simeticone e probiotici ha ottenuto una diminuzione della durata del ricovero in ospedale. 23 Se i segni clinici e radiologici suggeriscono un ostruzione completa occorre osservare una maggiore cautela; in questi pazienti la stimolazione dell intestino può infatti aggravare l ostruzione ed indurre l ischemia dell intestino. Un trattamento conservativo è efficace nel 40-70% dei pazienti in condizioni cliniche stabili; i tassi di successo terapeutico sono più alti nei pazienti con ostruzione parziale. 24-26 Benché il trattamento conservativo sia associato ad un ricovero ospedaliero iniziale più breve (4,9 giorni rispetto a 12), l intervento risulta associato anche ad un tasso più elevato di recidive (40,5% rispetto a 26,8%). 27 Con un trattamento conservativo la risoluzione avviene in genere entro 24-48 ore. Dopo tale periodo il rischio di complicanze (compresi i problemi di perfusione intestinale) aumenta. Se il trattamento conservativo non è risolutivo occorre procedere ad una valutazione chirurgica. 25 Le figure da 2 a 4 sono state gentilmente fornite dal Dr. Cirrelda J. Cooper. Gli Autori I Dr. Patrick G. Jackson e Manish Raiji sono, rispettivamente, Direttore e Medico Interno presso il reparto di Chirurgia Gastrointestinale, Georgetown University Hospital, di Washington, DC (Stati Uniti). Gli autori non riferiscono conflitti di interesse con gli argomenti trattati nel presente articolo. Note bibliografiche 1. Irvin TT. Abdominal pain: a surgical audit of 1190 emergency admissions. Br J Surg. 1989;76(11):1121-1125. 2. Wright HK, O Brien JJ, Tilson MD. Water absorption in experimental closed segment obstruction of the ileum in man. Am J Surg. 1971;121(1):96-99. 3. Wangensteen OH. Understanding the bowel obstruction problem. Am J Surg. 1978;135(2):131-149. 4. Rana SV, Bhardwaj SB. Small intestinal bacterial overgrowth. Scand J Gastroenterol. 2008;43(9):1030-1037. 5. Shelton BK. Intestinal obstruction [published correction appears in AACN Clin Issues. 2000;11(1):following table of contents]. AACN Clin Issues. 1999;10(4):478-491. 6. Maglinte DD, Heitkamp DE, Howard TJ, Kelvin FM, Lappas JC. Current concepts in imaging of small bowel obstruction. Radiol Clin North Am. 2003;41(2):263-283. 7. Lappas JC, Reyes BL, Maglinte DD. Abdominal radiography findings in small-bowel obstruction: relevance to triage for additional diagnostic imaging. AJR Am J Roentgenol. 2001;176(1):167-174. 8. Stoker J, van Randen A, Laméris W, Boermeester MA. Imaging patients with acute abdominal pain. Radiology. 2009;253(1):31-46. 9. Suri S, Gupta S, Sudhakar PJ, Venkataramu NK, Sood B, Wig JD. Comparative evaluation of plain films, ultrasound and CT in the diagnosis of intestinal obstruction. Acta Radiol. 1999;40(4):422-428. 10. Furukawa A, Yamasaki M, Furuichi K, et al. Heli- 45 - giugno 2011 - Minuti

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