Trauma Toracico : quando sospettare un trauma cardiaco? Un particolare ringraziamento al Dott. Giovanni Baldi Tigullio Cardiologia 2012, 16-18 febbraio, SML IRCCS-A.O.U. S. Martino-IST Medicina e Chirurgia d Urgenza ed Accettazione (Direttore P. Moscatelli)
Elevato numero di pazienti che arrivano presso il Dipartimento d Emergenza con trauma toracico Indagini radiologiche Ecg Enzimi cardiaci Ecocardiogramma Eco transesofageo
Trauma toracico 2011 Pronto Soccorso IRCCS A.O.U. San Martino IST, Genova: totale 445 pazienti ( dati sottostimati in relazione alla concomitanza con traumi a carico di altri organi) Distribuzione sovrapponibile nei diversi giorni della settimana Codici di priorità : bianco 16, verde 379, giallo 45, rosso 5 Incidente stradale 91, infortunio sul lavoro 38, trauma accidentale 148
Trauma toracico Femmine 211 ( Europa 205) Maschi 234 ( Europa 224) Ricoverati 57: Medicina d urgenza 41 Rianimazione 3 Dimessi da Sala di Pronto Soccorso 286
Blunt Cardiac Injury : descrive un gruppo di lesioni miocardiche dovute a meccanismi non-penetranti Incidenza : 17%-70% Marie-Carmelle Elie, The Mount Sinai Journal of Medicine, Vol. 73, N. 2, March 2006
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) U.S.A. June 2004 : 30000 pazienti per anno con diagnosi di blunt cardiac injury sopravvivono fino alla dimissione
Anamnesi : trauma toracico ( es. volante, airbag,. ), dolore toracico, fattori di rischio cardiovascolare, uso di alcool e/o sostanze stupefacenti Esame obiettivo : ipotensione, turgore giugulare, tachipnea, segni di trauma toracico, tachicardia, bradicardia, polso paradosso
Rx torace : profilo fascio cardiovascolare, fratture costali e/o sternale, contusioni polmonari, emotorace, pneumotorace, frattura clavicola. Ecg : tachicardia sinusale, extrasistoli atriali e/o ventricolari, t negative, fibrillazione/flutter atriale, ST sopra o sottoslivellato, disturbi di conduzione, aritmie ventricolari, onde Q.
Meta analisi di 43 studi (Maenza et al.) : Ecg anormale correla con il rischio di sviluppare complicazioni da trauma cardiaco chiuso Pazienti con Ecg anormale : monitoraggio continuo per 24 ore ed Ecg di controllo Ecg : buon valore predittivo negativo
Enzimi cardiaci : alterazioni Troponina I indicative di danno cardiaco e predittive di aumento di mortalita ( 4 volte ) in pazienti chirurgici ( Relos et al.) Troponina I nei traumi cardiaci chiusi : sensibilità 23%-100%, specificità 85%- 97%
Pazienti con normale Ecg e Troponina I possono essere dimessi in relazione alla patologia cardiaca. 34% pazienti con anormalità Ecg ed enzimi cardiaci sviluppano ipotensione, aritmie cardiache, anormalità ecocardiografiche, o low cardiac index-2.5
Aritmie : complicazione più frequente associata a trauma cardiaco +70% pazienti con trauma cardiaco sviluppano un disturbo del ritmo Aritmie atriali, ventricolari e disturbi di conduzione Terapia : antiaritmici, cardioversione elettrica
Trauma cardiaco Ecocardiogramma : più del 30% di pazienti con danno cardiaco hanno un esame alterato Versamento pericardico, contusioni cardiache, danno valvolare, alterazione cinesi, versamento pleurico, trombi intracardiaci, lesioni aortiche
Ecocardiogramma : non è utile nei pazienti con «blunt cardiac injury» in condizioni di stabilità Eco Transesofageo : identifica con accuratezza contusioni e danno valvolare non riscontrati al TTE
Fratture coste, sterno, clavicola ed entità del trauma Patologia cardiovascolare nota Assunzione di alcool e/o sostanze stupefacenti
Emopericardio Rottura isolata vena polmonare superiore dx Rottura del pericardio Danno del ventricolo dx (piu frequente ) Danno ventricolo sn Danno atrio dx Danno atrio sn Rottura del setto
Contusioni miocardiche Aritmie Disfunzione del ventricolo dx Embolia polmonare Blocco atrioventricolare
Trauma cardiaco : trombosi arteriosa coronarica Lesioni arterie coronariche : -2% BCI Cause : trauma diretto in regione precordiale, schiacciamento tra sterno e colonna con conseguente edema cardiaco Lesioni coronariche : contusione arteriosa coronarica, spasmo, rottura placca coronarica, lacerazione, dissezione, occlusione
Trauma cardiaco : trombosi arteriosa coronarica Dolore toracico di tipo anginoso, ischemia cardiaca e infarto sono espressione di tale patologia Coronaria discendente anteriore sn più spesso danneggiata di coronaria dx Ecg : St sopraslivellato o alterazioni suggestive per ischemia o infarto Ecocardiogramma e/o coronarografia d urgenza Follow up a lungo termine : da completa remissione a complicazioni ( angina, scompenso cardiaco, morte )
Trauma cardiaco Camere cardiache più vulnerabili al massimo riempimento Cuore dx più frequentemente danneggiato Rottura camera cardiaca: immediata, ritardata Rottura atrio dx : maggiore sopravvivenza
Valvole cardiache: più vulnerabili per rottura nel periodo di chiusura del ciclo cardiaco (aorta : diastole precoce, quando Vsn e vuoto, mitrale : sistole precoce durante contrazione isovolumetrica ) Valvole aortica e mitrale : le più coinvolte Rottura valvolare : +6% traumi cardiaci chiusi
Rottura valvole aorta e mitrale : insufficienza valvolare e scompenso cardiaco con evidenza immediata o entro settimane Rottura valvole tricuspide o polmonare : insufficienza valvolare tipicamente asintomatica per alcuni anni
Trauma cardiaco Caso clinico: Circulation 2008; 117: e333-e335 Donna, 53 anni, colpita da calcio di animale ( cavallo) Lamenta dolore toracico E.O.: contusione in regione sternale auscultazione cardiaca n.n.
Trauma cardiaco Rx torace : non fratture, non lesioni polmonari, FCV n.n. ECG: tachicardia sinusale, difetto minore di conduzione intraventricolare dx, non segni di ischemia Troponina I: 3,60 ng/ml (v.n. 0,08 ng/ml)
Trauma cardiaco TTE: flail parziale lembo settale valvola tricuspide, insufficienza tricuspidalica moderata con jet diretto anteriormente. RMN: conferma lesioni TTE. Volume regurgitante tricuspidalico 25 cm 3, frazione regurgitante 32%
Trauma cardiaco Terapia : analgesica Paziente dimessa dopo 48 ore di monitoraggio elettrocardiografico Dopo 4 mesi : paziente asintomatica, pratica equitazione
Trauma cardiaco Mancanza di criteri diagnostici standard Il danno valvolare più comune è quello della valvola aortica, a cui seguono mitrale e tricuspide Alta incidenza di danno valvolare sn nei traumi toracici severi con morte sulla scena dell incidente.
Trauma cardiaco Danno valvola tricuspide sotto diagnosticato per le lievi manifestazioni cliniche Trattamento chirurgico valvola tricuspide riservato ad insufficienza valvolare severa con sovraccarico di volume del ventricolo dx
Trauma cardiaco Caso clinico, The Journal of Trauma, Volume 71, Number 1, July 2011. Uomo, 43 anni, trauma toracico chiuso, parametri emodinamici stabili all ingresso. E.O. : ematoma toracico sn, rumore sistolico all auscultazione cardiaca Rx torace: n.n. ECG: difetto di conduzione intraventricolare Troponina I: positiva
Trauma cardiaco Dopo tre settimane dall ingresso intervento chirurgico: chiusura del difetto interventricolare e riparazione parete libera ventricolo sn con patch xenopericardico. Paziente dimesso dopo 4 giorni Un mese dopo la dimissione : TTE normale
Trauma cardiaco Ecardiogramma: rottura parziale ventricolo sn e difetto acuto traumatico setto interventricolare. Tac torace : minimo pmeumotorace sn e contusioni polmonari TTE seriati invariati
Trauma cardiaco Journal of Trauma 2009 Dec ; 67 ( 6 ) : 1259-64 Analisi autoptica completa di vittime per morte traumatica, per identificare l incidenza di lesioni cardiache e descrivere le lesioni associate Los Angeles County Forensic Medicin Division, 2005
Trauma cardiaco 304 pazienti : età media 43 +/- 21 anni, uomini 71%, intossicati 39% Collisione tra veicoli a motore 50%, investimento da parte di automobile 37% Danno cardiaco 32% Morte immediata più frequente in pazienti con danno cardiaco ( 78% vs 65% )
Camere dx piu frequentemente danneggiate : 30% atrio dx, 27% ventricolo dx Camere sn : 17% atrio sn, 19% ventricolo sn Rottura transmurale 64% Rottura di camere multiple 26% ( atrio dx 25%, ventricolo dx 20% ) 96 pazienti con lesioni cardiache
Trauma cardiaco Pazienti con danno cardiaco avevano più spesso altre lesioni associate : Aorta toracica ( 47% vs 27% ) Emotorace ( 81% vs 59% ) Fratture costali ( 91% vs 71% ) Fratture sternali ( 32% vs 13% ) Lesioni intra addominali ( 77% vs 48% ) : fegato, milza, vescica e mesentere
Trauma cardiaco 96 pazienti con lesioni cardiache : 78% deceduti sulla scena dell incidente 22% deceduti durante il trasporto in ospedale Numero di morti significativamente aumentate quando la lesione cardiaca era associata a patologia dell aorta toracica ( 53% vs 26% ), emotorace ( 85% vs 64% ), danno epatico (65% vs 35% ), danno splenico ( 41% vs 21% ), frattura clavicola ( 21% vs 6% ), rottura diaframmatica ( 16% vs 4% )
Confronto vs Studio di Parmley (Nonpenetrating traumatic injury of the heart, Circulation 1958 ): maggiore energia di collisione, largo uso di airbags, diverse caratteristiche meccaniche dei veicoli
Quadro di lesioni autoptiche simile a distanza di circa 50 anni
Trauma cardiaco Il danno cardiaco e una evidenza frequente al riscontro autoptico di pazienti con trauma toracico non penetrante Il più alto numero di decessi si verifica sul luogo dell incidente
La più alta incidenza e a carico delle cavità cardiache destre Pazienti con danno cardiaco sono a rischio aumentato di avere lesioni associate toraciche ed intra addominali
Trauma cardiaco Dipartimento di Emergenza IRCCS A.O.U. San Martino IST Genova Studio osservazionale prospettico : pazienti con trauma toracico e/o fratture di segmenti ossei con sospetto trauma cardiaco (fase iniziale)
Trauma cardiaco 14 pazienti : 10 uomini e 4 donne Età media : 48 anni ( eccezione : femmina di 93 anni con voluminoso ematoma retrosternale)
Trauma cardiaco Esami strumentali : Tac torace Ecg Ecocardiogramma Curva enzimatica Esami tossicologici
Risultati preliminari : 11 pz con fratture segmenti ossei e/o contusioni polmonari e/o pnx 2 pz con ecg alterati 11 pz con versamento pericardico o iper rifrangenza del foglietto pericardico posteriore
Trauma cardiaco Paziente di 28 anni Tac torace neg, ECG : t neg in d3 e avf, Tn I ( 0) 0.056, Ecocardiogramma negativo Assunzione di alcool e cocaina
Trauma cardiaco: secondo paziente Paziente di 22 anni Tac torace : minimo pnx + contusioni polmonari sn, infrazione 8-9-10-11- 12 costa sn Curva enzimatica positiva : TnI (0) 1.64, TnI (6) 2.25, TnI (24) 1.39 Presenza di contusioni cardiache all ecocardiogramma: buon decorso clinico