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Trauma cranico: frattura e lesione cerebrale 76 frattura non frattura ematoma epidurale ematoma subdurale acuto ematoma subdurale cronico emorragia subaracnoidea edema cerebrale emorragia cerebrale lacerazione cerebrale 1 1 2 5 8 5 3 0 5 1 22 16 7 0 La presenza di frattura cranica non risulta significativamente associata alla presenza di lesioni cerebrali Cohen RA, AJNR 1986
Trauma cranico: accidentale o abuso? 28 casi di abuso 56 casi accidente 77 Solo frattura cranica Solo concussione Frattura cranica e concussione Solo emorragia intracranica Altre lesioni intracraniche Frattura ed emorragia intracranica abuso 11 % 28 % 50 % 92 % 100 % 100 %% accidente 89 % 72 % 50 % 8 % 0 % 0 %% L abuso è significativamente associato ad una maggiore gravità delle lesioni intracerebrali Billmire RE, Pediatrics 1985
Dinamica e tipo di trauma cranico 78 forze lineari altezza inferiore a 120 cm fratture lineari, ematoma epidurale altezza superiore a 120 cm fratture complesse, emorragie sub-aracnoidee, contusioni focali forze rotazionali lesione severa con concussione ematomi subdurali, diffusa lesione assionale, fratture craniche complesse fratture base cranica
L ematoma subdurale 79 la decelerazione angolare sulla testa determina un movimento rotatorio dell'encefalo rispetto a cranio e dura che rimangono più stabili si determina una dislocazione dell encefalo rispetto alla dura con rottura delle vene a ponte tra encefalo e seni venosi
Fattori predisponenti le lesioni intracerebrali nei primi due anni di vita 80 flessibilità del calvario aumentata plasticità cerebrale ampi spazi fluido cerebro-spinale vasoreattività cerebrale forze transazionali causano lesioni dirette forze rotazionali causano accelerazione-decelerazione
Trauma cranico da abuso: gravità e esiti 81 Glasgow Coma Scale Score 3-8 9-12 13-15 abuso accidentale 7 7 5 8 8 5 Test cognitivi 45% abusati con ritardo mentale vs. 5% gruppo controllo Glasgow Outcome Scale Nessun esito Modesta disabilità Grave disabilità abuso accidentale 4 11 13 5 3 4 Ewing-Cobbs Pediatrics 1998
Trauma cranico da abuso: immagini e segni fisici associati 82 20 soggetti con abuso, 20 con trauma accidentale Maggiore incidenza di ematoma subdurale in caso di abuso (16/20) e di lesioni parenchimali nel gruppo di trauma accidentale (subdurale solo se incidente da traffico ) abuso accidentale Emorragie retiniche Fratture Abrasioni, ferite 14 0 12 10 21 23 Accidentali: faccia e cervicale Abuso: ossa lunghe e coste Convulsioni 13 3 Emiparesi 6 10 Ewing-Cobbs Pediatrics 1998 Evidenza di segni riferibili a precedenti lesioni cerebrali solo nel gruppo di soggetti abusati Atrofia cerebrale 7/20 Igroma subdurale 3/20
Shaken baby 83 Patogenesi Sintomi e segni Profonda sofferenza neurologica Convulsioni Emorragie retiniche Emorragie subdurali o subaracnoidee. Fratture metafisarie lesione alla giunzione cervico-midollare con ematoma sub-epidurale del midollo cervicale e contusione midollo prossimale E necessario un impatto finale? Shaken impact syndrome? Fattori favorenti testa relativamente grande, iposviluppo legamenti muscolatura paraspinale debole ossificazione cervicale incompleta larghi spazi subaracnoidei
Indagini neuroradiologiche 84 Rx cranio fratture cranio con affondamento frattura che attraversa linea mediana frattura occipite più frequenti in cadute da altezza superiore a 120 cm fratture cranio lineari La frattura lineare non è predittiva di presenza di lesioni intracraniche più frequenti in cadute da altezza inferiore a 120 cm Più della metà dei soggetti abusati che presenta una lesione cerebrale, non ha frattura
Indagini neuroradiologiche ematomi extradurali, subdurali e parenchimali 85 TAC maggiore facilità esecuzione permette visualizzazione emorragie subaracnoidee e fratture RMN più sensibile e specifica per definire l epoca di formazione permette la visualizzazione di ematomi in fossa posteriore
Fratture vertebrali e lesioni spinali 86 raramente le lesioni del midollo sono associate a fratture vertebrali le fratture interessano il corpo vertebrale o comportano un avulsione del processo spinoso; interessano per lo più il tratto toraco lombare, attraverso movimenti di flessione-estensione possono verificarsi lesioni del midollo non associate a frattura per una tolleranza meccanica della dura e dei legamenti maggiore di quella del midollo le fratture possono determinare deformità La RMN è in grado di evidenziare edema ed emorragia del midollo
Emorragia sub-aracnoidea e shaken baby Liquor xantocromico. Che fare? 87 Traumaticità della rachicentesi? Se la presenza di sangue è legata alla rachicentesi, il liquor diventa meno ematico nel tempo (a meno che il prelievo non interessi un plesso). Se la xantocromia persiste dopo centrifugazione significa che vi è una lisi dei globuli rossi ovvero che la presenza di sangue nel liquor data da almeno 1-2 ore.
Trauma cranico e coagulopatia PT Attivazione coagulazione 88 147 soggetti con trauma cranico e diagnosi di abuso con danno parenchimale senza danno parenchimale 54 % 20 % 37 % 7 % Danno Disturbo della coagulazione cerebrale + Maggiore gravità decessi 94% prolungamento PT 63% attivazione coagulazione Fattore tissutale + Fattore VII Via estrinseca Attivazione coagulazione Coagulopatia da consumo Aumento PT