3 Giornate Gastro-epatologiche Cuneesi Vicoforte, 19-20 febbraio 2010 TEST AL LATTOSIO : quando richiederlo? Carlo Sguazzini, Marco Astegiano, Renato Bonardi, Daniele Simondi S.C. Gastro-epatologia 1 U. Ospedale San Giovanni Battista, Torino
EPIDEMIOLOGIA Deficienza di lattasi : congenita / primaria / secondaria Non persistenza della lattasi: più diffuso Persistenza della lattasi: C/T 13910; G/A 22018 Diminuzione fisiologica della lattasi dopo lo svezzamento Diminuzione della lattasi: di solito completo nell infanzia, ma variabile secondo le etnie Non persistenza della lattasi: Caucasici Nord Europa, Nord America, Australia: 5-17% Sud America, Africa, Asia: > 50% Alcuni paesi dell Asia: 100% Lomer et al., Aliment Pharmacol Ther 2008; 27 :93-103
Lomer et al., Aliment Pharmacol Ther 2008; 27 :93-103
INDICAZIONI DEL TEST MALASSORBIMENTO Alterazione dei processi biologici implicati nella scissione e nell assimilazione del lattosio con conseguente incapacità di trasportare lo stesso dal lume intestinale verso il circolo ematico. INTOLLERANZA Comparsa di sintomi o segni clinici conseguenti all eccesso di zucchero nel tubo digerente L indicazione all esecuzione del test si ha quando il bambino presenta uno o più dei seguenti sintomi: dolori addominali, flatulenza, borborigmi, crampi e distensione addominale, nausea e diarrea. Casellas F. et al. Dig Dis Sci 2003,48:1333 Gremse D.A. Clin Ped 20003,42:341
INDICAZIONI DEL TEST Il breath test all idrogeno è ampiamente utilizzato nella diagnosi di malassorbimento di lattosio. La scarsa invasività e la semplicità di esecuzione lo rendono un test particolarmente adatto alla popolazione pediatrica. Il lattosio è importante per l accrescimento del bambino in quanto favorisce ed incrementa l assorbimento del calcio; promuove l assorbimento di magnesio e di alcuni aminoacidi; infine il galattosio, uno dei monomeri del lattosio, entra nella sintesi dei cerebrosidi, utili per i processi di sintesi del sistema nervoso centrale. Newcomer AD et al Ann Int Med 1978; 89:218
INDICAZIONI DEL TEST L American Academy of Pediatrics stabilisce tuttavia che la valutazione del malassobimento di lattosio nel bambino può essere fatta con una dieta di eliminazione del lattosio e successivo challenge con lo stesso. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: Lactose Intolerance in Infant, Children, and adolescents. Pediatrics 2006, 118, 1279
Diagnosi di maldigestione del lattosio NO GOLD STANDARD Anamnesi Glucosio sierico Lomer et al., Aliment Pharmacol Ther 2008; 27 :93-103 Gasbarrini et al., Aliment Pharmacol Ther 2009, 29 (suppl I): 1-49 Biopsie digiunali Breath test all idrogeno RT - PCR Sensibilità : 77,5% Specificità : 97,6%
Aliment Pharmacol Ther 2009, 29 (suppl I): 1-49
PROBLEMI APERTI HBT FALSI NEGATIVI Terapia antibiotica Transito accelerato Bassa produzione di H2 (CH4?) FALSI POSITIVI Sovracrescita batterica tenue Dieta impropria Fumo Attività fisica
METODOLOGIA STATEMENTS 1. Tutti gli apparecchi (stazionari) dedicati presentano una buona accuratezza Livello di prova-forza della raccomandazione: I-A 2. I valori di idrogeno ottenuti con il two-bag system, l Y-piece device ed il sistema Haldane-Priestley modificato sono sovrapponibili. Livello di prova-forza della raccomandazione: I-B
METODOLOGIA 3. Il sistema di raccolta più accurato in campo pediatrico in soggetti non collaboranti è rappresentato da maschere facciali con sistema di rilevazione automatico della fase finale dell espirazione. Livello di prova-forza della raccomandazione: I-B 4. Il metodo più corretto per raccogliere il campione di espirato nel paziente collaborante è rappresentato da un'inspirazione massimale seguita da una espirazione prolungata effettuata dopo aver trattenuto il respiro per 15 sec. Livello di prova-forza della raccomandazione: I-B
METODOLOGIA 5. Il campione di espirato è stabile per 6 h a temperatura ambiente e quindi deve essere dosato assolutamente entro tale periodo di tempo. Se il dosaggio è differito, si deve conservare il campione a -20 C. Livello di prova-forza della raccomandazione: I-B 6. Gli antibiotici modificano l'escrezione respiratoria di idrogeno. Livello di prova-forza della raccomandazione: I-B 7. Le procedure di pulizia del colon in preparazione ad esami endoscopici, radiologici od interventi chirurgici, modificano l'escrezione respiratoria di idrogeno. Livello di prova-forza della raccomandazione: I-B
METODOLOGIA 8. Una dieta priva di carboidrati non assorbibili la sera precedente il test mantiene bassi I livelli di escrezione di idrogeno a digiuno. Livello di prova-forza della raccomandazione: I-A 9. Il fumo di sigaretta modifica i livelli di escrezione respiratoria di idrogeno con il respiro e deve essere evitato la mattina dell'esame e durante l'esame. Livello di prova-forza della raccomandazione: I-B
METODOLOGIA 10. La detersione del cavo orale con un colluttorio alla clorexidina prima dell'assunzione del substrato-test permette di prevenire una possibile interferenza da parte della flora batterica ivi residente. Livello di prova-forza della raccomandazione: I-B 11. L'iperventilazione legata all'esercizio fisico interferisce con l'escrezione respiratoria di idrogeno. Pertanto, i pazienti durante il test devono rimanere a riposo. Livello di prova-forza della raccomandazione: I-B
METODOLOGIA 12. La misurazione del escrezione respiratoria del metano non è attualmente raccomandata per migliorare l accuratezza diagnostica del breath test all idrogeno. Livello di prova-forza della raccomandazione: IIa-B
Caterina Anania Marco Astegiano Emanuela Miceli Massimo Montalto Antonio Tursi Paolo Usai Satta* MALASSORBIMENTO DEGLI ZUCCHERI
MALASSORBIMENTO DEL LATTOSIO STATEMENTS adulti 1. Nonostante non esista un univoco test di riferimento per la diagnosi di malassorbimento di lattosio, il breath test è utile per studiare i soggetti sia adulti che pediatrici con tale sospetto clinico. Livello di prova-forza della raccomandazione: I-A 2. Il lattosio in soluzione in soluzione acquosa alla dose di 50 g al 10% è il substrato più standardizzato. Livello di prova-forza della raccomandazione: I-A
MALASSORBIMENTO DEL LATTOSIO STATEMENTS adulti 3. Si raccomanda nella pratica clinica la dose più fisiologica di 25 g di lattosio in soluzione acquosa al 10%. Livello di prova-forza della raccomandazione: IIa-B 4. L'utilizzo del latte come substrato non è raccomandato. Livello di prova-forza della raccomandazione: IIb-C
MALASSORBIMENTO DEL LATTOSIO STATEMENTS adulti 5. Si raccomanda un cut-off di 20 ppm rispetto al valore basale, un campionamento ogni 30 min e una durata di esame di 4 ore per la diagnosi di malassorbimento al lattosio. Livello di prova-forza della raccomandazione: I-A 6. La valutazione di un unico valore assoluto > 6 ppm alla 6 ora è un'alternativa diagnostica con minori evidenze scientifiche. Livello di prova-forza della raccomandazione: IIb-B
MALASSORBIMENTO DEL LATTOSIO STATEMENTS pediatrici Si raccomanda nella pratica clinica la dose di lattosio 1 g/kg in soluzione al 10% per un massimo di 25 g. Livello di evidenza-forza della raccomandazione: IIa-A 2. L'utilizzo del latte come substrato non è raccomandato in età pediatrica. Livello di prova-forza della raccomandazione: IIb-C
MALASSORBIMENTO DEL LATTOSIO STATEMENTS pediatrici 3. Si raccomanda un cut-off di 20 ppm rispetto al valore basale, un campionamento ogni 30 min ed una durata di esame di 3 h per la diagnosi di malassorbimento al lattosio. Livello di prova-forza della raccomandazione: I-B
MALASSORBIMENTO DEL LATTOSIO STATEMENTS Si ritiene utile sia nell'adulto che nel bambino la raccolta dei sintomi (dolore addominale, meteorismo, flatulenza, diarrea) durante l'esame e nelle 8 h successive per valutare l'intolleranza al lattosio sia nell adulto che nel bambino. Livello di prova-forza della raccomandazione: IIb-B
60 pazienti con sospetto malassorbimento di lattosio Glucosio sierico Breath test con 25 g di lattosio e misurazione di H2 e CH4 Test genetico (solo sui 10 pazienti coi primi due test discordanti) Concordanza insoddisfacente tra i diversi test I sintomi, anche quelli a precoce insorgenza e lunga durata (entro 5 ore e per almeno 2 ore), presentano proprietà diagnostiche inaccettabili. Scarse informazioni sul test genetico (utilità limitata da varietà delle mutazioni ed eventuali patologie organiche) Breath Test al lattosio con la misurazione di H2 + CH4x2 miglior test (anche vs solo H2 o H2 + CH4) BMC Gastroenterology 2009, 9:82
99 pazienti con elevato malassorbimento al lattosio al breath test con 25 g di lattosio (HBT-25) sottoposti a test con 12,5 g (HBT 12,5) 17,77% positivi a HBT-25 erano anche positivi a HBT-12,5 Una rigorosa riduzione del lattosio nella maggior parte di HBT-25 + non è necessaria. World J Gastroenterol 2008; 14 (40) : 6204-6207
IBS e lattosio Anche se controverso, il malassorbimento del lattosio non sembra essere una causa dell IBS o essere più frequente nei pazienti con IBS che nella popolazione generale e testare i pazienti con IBS per il malassorbimento del lattosio non sembra essere utile. Heizer et al., J Am Diet Assoc. 2009; 109 : 1204-1214 La relazione tra queste due condizioni è stata probabilmente sovrastimata nel passato e ora si ritiene che l esclusione del lattosio dalla dieta raramente migliori i sintomi in questi pazienti. Perciò, un breath test al lattosio nei pazienti affetti da IBS non dovrebbe essere raccomandato. Gasbarrini et al., Aliment Pharmacol Ther 2009, 29 (suppl I): 1-49
77 pazienti con maldigestione ed intolleranza al lattosio (sovracrescita batterica esclusa con breath test al glucosio) Capsula con mg 400 di lattosio vs mg 400 di placebo Differenze non significative nell escrezione di H2 e nei sintomi Il deficit di lattasi non dovrebbe più essere considerato una controindicazione all uso di farmaci con mg 400 di lattosio. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28 : 1003-1012
CONCLUSIONI Il test del respiro al lattosio è indicato in tutte quelle situazioni in cui un anamnesi accurata suggerisce una correlazione tra sintomi ed assunzione di questo carboidrato. Il test del respiro al lattosio è anche indicabile nei pazienti che ritengono di essere intolleranti al lattosio senza aver eseguito tests affidabili. E necessario un test valido ed affidabile in base al quale consigliare norme dietetiche: una restrizione inappropriata di alimenti contenenti lattosio può anche portare a malnutrizione (Calcio). In caso di restrizione dietetica, considerare supporti di Calcio. Basse dosi di lattosio (g 12) possono essere tollerate dalla maggior parte dei pazienti con maldigestione di lattosio a tests usuali, soprattutto se assunte nell arco della giornata (adattamento della microflora colica).