IL PROCESSO DI NURSING ACCERTAMENTO DIAGNOSI OBIETTIVI PIANIFICAZIONE ATTUAZIONE VALUTAZIONE Standard assistenziale di cure infermieristiche
ACCERTAMENTO E la raccolta sistematica di dati oggettivi e soggettivi riguardanti il paziente ottenibili attraverso fonti primarie e/o secondarie e organizzati secondo un modello teorico.
MODELLO DI GORDON 1. Percezione e gestione della salute 2. Nutrizione e metabolismo 3. Eliminazione 4. Attività ed esercizio 5. Cognizione e percezione 6. Sonno e riposo 7. Percezione di se e concetto di se 8. Ruoli e relazioni 9. Sessualità e riproduzione 10. Tolleranza allo stress 11. Credenze e valori
ACCERTAMENTO BASATO SUL MODELLO FISIOLOGICO
ACCERTAMENTO BASATO SUL MODELLO FISIOLOGICO
ACCERTAMENTO BASATO SUL MODELLO FISIOLOGICO
ACCERTAMENTO BASATO SUL MODELLO FISIOLOGICO
ACCERTAMENTO BASATO SUL MODELLO FISIOLOGICO
DIAGNOSI INFERMIERISTICA E un giudizio clinico riguardante le risposta della persona, della famiglia o della comunità a problemi di salute attuali o potenziali e/o a processi vitali.
PIANIFICAZIONE DELL ASSISTENZA N.O.C. Enunciazione diagnostica Risultati attesi N.I.C. Interventi infermieristici Ci si troverà spesso ad agire senza un piano scritto, ma non si agirà mai senza un piano.
PIANIFICAZIONE DELL ASSISTENZA PERSONALIZZATA STANDARDIZZATA Linee guida e procedure Percorsi clinici
ATTUAZIONE DEL PIANO DI ASSISTENZA Diagnosi infermieristica Problema collaborativo ATTUAZIONE fare delegare registrare
REGISTRAZIONE Scheda di accertamento inf.co Piano di assistenza Diario infermieristico Scheda di decorso clinico Scheda terapeutica Sintesi di dimissione
L ESAME FISICO Ispezione Palpazione Percussione Auscultazione
ACCERTAMENTO RESPIRATORIO DATI SOGGETTIVI Fattori di rischio per malattie polmonari Sintomi respiratori (tosse, dispnea, ecc.) Posizione durante il sonno Allergie Ecc.
ACCERTTAMENTO RESPIRATORIO DATI OBIETTIVI Ispezione Frequenza e qualità del respiro Difficoltà, sforzo respiratorio (Dispnea) Cianosi Conformazione toracica Palpazione Simmetria toracica Aree dolenti Deviazioni della trachea
ACCERTAMENTO RESPIRATORIO Percussione DATI OBIETTIVI Qualità del suono (risonante / ottuso) Auscultazione Suoni normali (bronchiali-broncovescicolari-vescicolari) Suoni irregolari (scricchiolii - sibili - gorgoglii ronchi rantoli - sfregamenti)
UNGHIA A BACCHETTA DI TAMBURO
PUNTI DI RIFERIMENTO TORACICI
SEQUENZA DI AUSCOLTAZIONE TORACICA POSTERIORE
ACCERTAMENTO CARDIO-VASCOLARE DATI SOGGETTIVI Fattori di rischio per malattie cardiovascolari Sintomi cardiovascolari (palpitazioni, dolore, vertigini, ecc.) Posizione durante il sonno Allergie Ecc.
ACCERTAMENTO CARDIO-VASCOLARE DATI OBIETTIVI Ispezione Frequenza e qualità del respiro Cianosi Sudorazione Ecc. Palpazione Polsi centrale e periferici Edemi Riempimento capillare Ecc.
AUSCULTAZIONE CARDIACA
PARAMETRI VITALI SEMPLICI Polso Respiro Temperatura Pressione arteriosa Coscienza Indicano la funzione di alcuni meccanismi omeostatici
OMEOSTASI E la capacità degli esseri viventi di autoregolarsi, di mantenere, cioè, relativamente costanti le condizioni fisiche e chimiche interne, malgrado i cambiamenti che possono avvenire nell ambiente circostante e nonostante lo svolgimento di altre funzioni da parte dell organismo.
OMEOSTASI NORMALE NORMALE Feed-back negativo
FEED-BACK NEGATIVO REGOLATORI TERMOSTATICI OBIETTIVI COSTANTI PREDEFINITI attivazione - disattivazione TEMPERATURA APPETITO GLUCOSIO
FEED-BACK NEGATIVO REGOLATORI FLUTTUANTI LIVELLI CONTINUAMENTE FLUTTUANTI ACTH STH - TIROXINA CICLO MESTRUALE
IL POLSO ARTERIOSO E la dilatazione della parete elastica di un arteria prodotta dal passaggio dell onda sfigmica.
I POLSI
CARATTERISTICHE DEL POLSO Frequenza Ritmo Ampiezza Consistenza Simmetria
CARATTERISTICHE DEL POLSO FREQUENZA BRADICARDICO < 60 b/mp NORMALE 60-90 b/mp TACHICARDICO > 90 b/mp
CARATTERISTICHE DEL POLSO RITMO RITMICO ARITMICO
CARATTERISTICHE DEL POLSO AMPIEZZA AMPIO PICCOLO
CARATTERISTICHE DEL POLSO CONSISTENZA DURO NORMALE MOLLE
CARATTERISTICHE DEL POLSO SIMMETRIA SIMMETRICO ASIMMETRICO
TIPI DI RESPIRO -Eupnea -Tachipnea -Bradipnea -Apnea -Iperpnea -CheyneStokes -Biot -Kussmaull -Apneustico
TEMPERATURA CORPOREA UCCELLI E MAMMIFERI PESCI - RETTILI - ANFIBI OMEOTERMI A sangue caldo PECILOTERMI a sangue freddo
TEMPERATURA CORPOREA MECCANISMI DI DISPERSIONE TERMICA 1. Vasodilatazione cutanea 2. Sudorazione 3. Aumento della respirazione 4. Diminuzione attività metabolica 5. Diminuzione attività muscolare 6. Diminuzione secrezione TSH MECCANISMI DI PRODUZIONE E CONSERVAZIONETERMICA 1. Vasocostrizione cutanea 2. Orripilazione 3. Brividi 4. Aumento attività metabolica 5. Aumento attività muscolare 6. Aumento secrezione TSH ADR.
FATTORI CHE INFLUENZANO LA T.C. Età Ambiente Ritmo circadiano Esercizio Stress Ormoni
SITI DI MISURAZIONE DELLA T.C. Orale (7-8 min.) Rettale (2-3 min) Auricolare Ascellare (9 min.)
DISPOSITIVI DI MISURAZIONE DELLA T.C. Termometri di vetro e mercurio Termometri elettronici Termometri da timpano Termometri monouso Strisce termosensibili
SCALE DI MISURAZIONE DELLA T.C. F = (9/5 X C) + 32 C = ( F 32 ) x5/9
TEMPERATURE NORMALI NEGLI ADULTI
LA FEBBRE Aumento della T.C. al di sopra dei valori massimi, non determinata da eccesso di calore ambientale o da riscaldamento del corpo mediante mezzi fisici.
LA FEBBRE CONTINUA Variazioni giornaliere < 1 C senza mai raggiungere i valori normali (polmonite pneumococcica)
LA FEBBRE REMITTENTE Variazioni giornaliere > 1 C senza mai raggiungere i valori normali (broncopolmonite)
LA FEBBRE INTERMITTENTE Variazioni giornaliere marcate e rapide con momenti di defervescenza, seguiti da accessi febbrili (setticemia malaria)
LA FEBBRE INTERMITTENTE TERZANA L accesso febbrile compare ogni due giorni (malaria)
LA FEBBRE INTERMITTENTE QUARTANA L accesso febbrile compare ogni tre giorni (malaria)
LA FEBBRE ONDULANTE Periodi febbrili alternati a periodi di defervescenza (brucellosi linfogranuloma maligno)
LA FEBBRE RICORRENTE Periodi di iperpiressia alternati a periodi di apiressia con innalzamento e defervescenza rapidi
PRESSIONE ARTERIOSA E la forza che il sangue arterioso esercita contro la parete dei vasi in cui è contenuto. GITTATA CARDIACA X RESISTENZE PERIFERICHE SISTOLICA DIASTOLICA DIFFERENZIALE
FATTORI CHE INFLUENZANO LA P.A. Età Sistema nervoso autonomo Volume circolante Fluttuazioni circadiane ed ambientali
RILEVAMENTO DELLA P.A. METODO INDIRETTO (o incruento) METODO DIRETTO (o cruento)
RILEVAMENTO DELLA P.A.
SUONI DI KOROTKOFF
RILEVAMENTO DELLA P.A.
Classificazione dei valori di P.A. Secondo l OMS Ottimale Normale Normale- alta SISTOLICA <120 <130 130-139 DIASTOLICA <80 <85 85-89 Ipert. di Sottogruppo borderline Ipert. di grado 1 grado 2 SISTOLICA 140-159 140-149 160-179 DIASTOLICA 90-99 90-94 100-109 Ipert. di Ipert. Sistolica Sottogruppo grado 3 isolata borderline SISTOLICA >180 >140 140-149 DIASTOLICA >110 <90 <90
COME MISURARE LA PRESSIONE ARTERIOSA
La prima misurazione della pressione arteriosa (1707-1711) Stephen Hales (1677-1761)
Sfigmomanometro di Riva-Rocci (1896) Quando il paziente è stato posto nella migliore posizione possibile sono indispensabili un completo riposo e la calma più assoluta perché anche la minima emozione può indurre una modificazione della pressione arteriosa
J Hypertens 1985; 3:293
Scelta delle dimensioni del bracciale Dimensioni (cm) Per bambini Per adulti di corporatura regolare (apparecchiatura standard) Per adulti di corporatura regolare (apparecchiatura alternativa ) Per adulti di grossa taglia Dimensioni manicotto 3 x 20 6 x 20 12,5 x 22,5 12,5 x 35 17,5 x 37,5 Circonferenza braccio < 8 8-15 15-22 22-43 > 32 Cosciale (manicotto per la coscia) 17,5 x 50 _ Camera d aria troppo stretta o corta: sovrastima PA Camera d aria troppo larga o lunga: sottostima PA
MANOMETRI 1. Mercurio è un apparecchio semplice ed accurato il serbatoio deve essere pieno il menisco è mantenuto sullo zero se non viene applicata alcuna pressione la colonna deve muoversi liberamente quando viene applicata una pressione il filtro e il foro di sfiato devono essere puliti ogni anno il mercurio è tossico
MANOMETRI 2. Aneroide è un apparecchio poco accurato deve essere tarato dopo pochi mesi il 58% degli sfigmomanometri aneroidi sottostimano di 4 mmhg i valori di PA
Numero di misurazioni In ogni occasione effettuare almeno due misurazioni separate da un intervallo di 1-2 minuti; se i due rilevamenti differiscono notevolmente, effettuarne altri finchè i valori si avvicinano Misurare la pressione arteriosa ad entrambi gli arti superiori alla prima visita per identificare possibili differenze dovute ad arteriopatia periferica (in questo caso considerare il valore più alto). Misurare la pressione arteriosa dopo 1 e 5 minuti dall assunzione della posizione eretta negli anziani, nei diabetici ed in tutti i casi in cui può essere sospettata ipotensione ortostatica. A scopo diagnostico effettuare almeno tre gruppi di misurazioni distanziate di almeno una settimana
Misurazione della pressione arteriosa negli anziani Negli anziani a causa dell aumento della rigidità delle arterie, il bracciale può non essere in grado di comprimere completamente l arteria radiale, dando origine a misurazioni falsamente elevate, ovvero a pseudoipertensione. La pseudoipertensione dovrebbe essere sospettata in pazienti con modesto od assente danno d organo nonostante valori pressori elevati.
Misurazione della pressione arteriosa negli anziani La pressione arteriosa nell anziano ha valore prognostico come per il giovane Gli anziani presentano notevole variabilità della pressione arteriosa La misurazione clinica può sovrastimare la prevalenza di ipertensione sistolica isolata nell anziano (Syst-Eur Trial) Gli anziani sono più spesso soggetti a episodi di ipotensione (posturale e post-prandiale)e più spesso possono presentare ipertensione da camice bianco
Automisurazione della pressione arteriosa a domicilio Può essere utile per a) fornire ulteriori informazioni utili per le decisioni del medico b) migliorare l aderenza del paziente al trattamento c) procurare indicazioni per l esecuzione di un monitoraggio ambulatorio È necessario evitare tuttavia che a) induca modificazioni della terapia da parte del paziente b) favorisca uno stato d ansia Valori normali per la pressione arteriosa a domicilio: 135/85 mm/hg
Caratteristiche degli sfigmomanometri automatici Sono più facili da usare e sono meno soggetti all imprecisione dell osservatore Gli apparecchi devono essere certificati dall Unione Europea L accuratezza deve essere validata dal protocollo dell AAMI e del BHS Devono esprimere la PA sia in mmhg che in kpa Quelli al dito non sono raccomandati Quelli al polso devono essere utilizzati con grande accuratezza (es. mantenere il polso all altezza del cuore) Quelli al braccio sono di prima scelta Devono essere prodotti con un manicotto adattabile al braccio del paziente Devono essere utilizzati con una supervisione medica
sfigmomanometri automatici
È sorprendente come una condizione come l ipertensione arteriosa, che viene essenzialmente definita in termini di livelli di pressione arteriosa, venga diagnosticata il più delle volte mediante misurazioni isolate, spesso ottenute frettolosamente dal medico A. Zanchetti
COME VALUTARE LO STATO DI COSCIENZA