MEDICAL FUTILITY ALLA FINE DEL A VITA: COME PRENDERSI CURA QUANDO NON SI PUÒ PIÙ CURARE? Gian Antonio Dei Tos MD, MA Medico Bioeticista Vicepresidente Comitato per la Bioetica Regione Veneto Presidente Fondazione CARE
LE TRASFORMAZIONI Il progresso medico-scientifico L incremento esponenziale dei costi La relazione medico-paziente (dal paternalismo all autonomia) L appropriatezza nell uso della tecnologia La medical futility
I DOVERI DEL MEDICO (1) Di fronte alla persona in salute: collaborare a prevenire la malattia e a mantenere lo stato di benessere
I DOVERI DEL MEDICO (2) Di fronte alla persona malata: operare per recuperare lo stato di salute
I DOVERI DEL MEDICO (3) Di fronte ad una persona affetta da una malattia cronica: recuperare il maggior numero di aspetti funzionali possibili e di migliorare la qualità della vita
I DOVERI DEL MEDICO (4) Nel caso di una persona affetta da una malattia considerata inguaribile e destinata alla morte o in condizioni di terminalità: migliorare la qualità della vita e prevenire e/o controllare il dolore e la sofferenza
I DOVERI DEL MEDICO (5) Di fronte al morente: passaggio dall intervento curativo alla presa in carico
Il PROCESSO DEL MORIRE the dying process is the time in the course of an irreversibile illness when treatment will no longer influence it and death is inevitabile (John R. Canavagh, MD, Bene Mori: The Right of Patient to Die with Dignity, Linacre Quarterly May 1963)
FUTILITY il medico dovrebbe rinunciare al trattamento quando il paziente è ormai in una fase così avanzata della malattia di fronte alla quale la medicina non è più in grado di influenzarne il decorso (IPPOCRATE)
IL CONCETTO DI MEDICAL FUTILITY La presenza di un obiettivo terapeutico La presenza di un azione o attività finalizzata a raggiungere questo obiettivo terapeutico La presenza di una virtuale certezza che l azione fallirà nel raggiungere l obiettivo desiderato
DEFINIZIONE DI MEDICAL FUTILITY Il paziente ha una diagnosi letale e una prognosi di morte imminente C è evidenza che il trattamento proposto non raggiunge il suo scopo fisiologico C è evidenza che la terapia suggerita non raggiunge gli obiettivi desiderati dal paziente e/o dalla famiglia C è evidenza che il trattamento non è più in grado di dare speranza di vita C è evidenza che il trattamento non può neanche influenzare o migliorare la qualità di vita
L INCERTEZZA DELLA DEFINIZIONE (1) Cosa si intende per morte imminente? È una morte immediata o si può includere un tempo più lungo (fino a 6 mesi o più)? Cos è che definisce l impossibilità di raggiungere l obiettivo fisiologico? Vorrebbe dire che l obiettivo non potrà mai essere raggiunto o che può essere raggiunto in meno dell 1%, o del 5% dei casi o con altri limiti stabiliti?
L INCERTEZZA DELLA DEFINIZIONE (2) Su quale base si definisce l impossibilità di raggiungere gli obiettivi del paziente o della famiglia? Cosa vuol dire aumentare l aspettativa di vita: 1 giorno, 1 settimana, 1 mese? Come si può misurare la qualità della vita? Chi ha il compito di determinare ciò che è una soddisfacente qualità di vita?
MEDICAL FUTILITY Il medico non è obbligato a somministrare un trattamento che ritiene non efficace o addirittura dannoso per il paziente. Il medico è tenuto ad un atteggiamento aperto e trasparente nei confronti del paziente e dei familiari e deve essere disponibile a discutere eventuali alternative al proprio orientamento. Il medico deve sempre assumere che comunque il prendersi cura, la presa in carico non è mai futile.
NELLA PRATICA QUOTIDIANA (1) Rendere trasparenti fin da subito gli obiettivi del piano di trattamento, distinguendo con chiarezza fra possibile beneficio e semplice effetto medico Coinvolgere subito il paziente e i familiari nel piano terapeutico includendovi anche gli obiettivi da loro espressi Evitare di chiedere al paziente o ai familiari se desiderano che sia fatto di tutto. Piuttosto informare il paziente e i familiari di quali siano gli interventi da cui può trarre sicuro beneficio e fornire un range di scelte, escludendo quelle che portano alla medical futility
NELLA PRATICA QUOTIDIANA (2) Enfatizzare l impegno dell equipe medicoassistenziale a cercare il bene del paziente e ad applicare i trattamenti palliativi. Enfatizzare l impegno a non abbandonare mai il paziente. Rassicurare il paziente e la famiglia sul massimo impegno per il controllo del dolore e della sofferenza, sopratutto nelle fasi finali della vita.
NELLA FASE FINALE (1) Il trattamento palliativo e di conforto, evitando il trattamento curativo ormai inutile. Il sostegno nella preparazione al morire (psicologico, affettivo, spirituale ). Non dare mai la sensazione di abbandono e di solitudine al morente (valorizzare i momenti di condivisione e di solidarietà umana)
NELLA FASE FINALE (2) Non cercare di prolungare il processo del morire Non cercare di affrettare intenzionalmente la morte del paziente Astenersi da ogni accanimento Non uccidere intenzionalmente il morente
CONCLUSIONI (1) Te spectem, suprema mihi cum venerit hora; et teneam moriens deficiente manu Voglio specchiarmi in te quando verrà la morte e tenerti con la mano che s abbandona (Albio Tibullo I sec. a.c.)
CONCLUSIONI (2) Verrà la morte e avrà i tuoi occhi. (Cesare Pavese)