Massimo Del Sette Inquadramento clinico-diagnostico delle malattie cerebrovascolari
Caso clinico Donna di 78 anni, ipertesa e fibrillante, affetta da neopasia mammaria In trattamento con dicumarolici per prevenzione primaria Esordio ictale di emiparesi sinistra con emiipoestesia E.N.: emiplegia fbc sn, emiipoestesia sn
Ipotesi Evento cerebrovascolare o metastasi? Ischemia o emorragia? Lesione corticale o profonda? Se ischemica: : embolia cardiogena o da arteria ad arteria?
4 DOMANDE 1: E E un evento cerebrovascolare? 2: Dov è la lesione? 3: E E un ischemia o un emorragia? 4: Qual è la causa dell evento? evento?
1. E E UN EVENTO CEREBROVASCOLARE? T.I.A. E ICTUS TIA: sindrome clinica con perdita improvvisa di funzione neurologica focale o monoculare con durata inferiore a 24 ore (nel( 90%<3 ore), da causa vascolare Ictus: sindrome clinica con improvvisa o rapida perdita di funzione neurologica focale o monoculare, con durata>24 ore, da causa vascolare
Sintomi MOTORI: Paresi, atassia, disfagia TURBE DEL LINGUAGGIO: Afasia, disartria SENSITIVI E SENSORIALI: Ipoestesia, emianopsia, diplopia, amaurosi VESTIBOLARI: Vertigine COGNITIVI: Disorientamento spaziale, aprassia, emisomatoagnosia
Diagnosi differenziale dei T.I.A. Emicrania Epilessia Amnesia globale transitoria Sclerosi multipla Vestibulopatie Lesioni intracraniche (tumore, ematoma, MAV) Turbe metaboliche (ipoglicemia) Sintomi di conversione somatica
Sintomi non accettabili come TIA Perdita di coscienza Astenia generalizzata, drop attack Confusione mentale Calo del visus associato a riduzione del livello di coscienza Incontinenza sfinterica
Raccomandazione 5.2 Grado C Le diagnosi di TIA e di ictus sono diagnosi cliniche e non necessitano del dato di imaging. Tuttavia una TC o una RM è indicata per la diagnosi differenziale con altre patologie che possono mimare il TIA o l ictus. l
Diagnosi differenziale dell ictus Epilessia e deficit post-ictale Malattie strutturali intracraniche (ematoma subdurale,, tumore, MAV) Encefalopatie tossico-metaboliche (disionie,, s. di Wernicke,, alcool ) Encefaliti Traumi cranici Sclerosi Multipla Radiculo-neuropatie Disturbi funzionali
2. DOV E LA LESIONE? Stato di coscienza Paresi: distribuzione, entità Atassia e dismetria Ipoestesia: : distribuzione, entità Campo visivo Funzioni simboliche: linguaggio, somatognosia, prassie Nervi cranici
Sede anatomica e territorio vascolare Lesione superficiale o profonda Territorio carotideo o vertebro-basilare basilare
Raccomandazione 5.3 Grado C L identificazione clinica di un territorio vascolare è indicata perché ha risvolti pratici importanti per quanto riguarda l iter l degli esami strumentali, la correlazione con le informazioni fornite dal neuroimaging,, l identificazione l dei fattori patogenetici e prognostici e le decisioni terapeutiche, soprattutto in senso chirurgico.
Sintomi clinici e territorio vascolare Afasia Amaurosi Diplopia Vertigine Cecità bilaterale Sindromi alterne Disartria Atassia Disfagia Carotideo + + Emiparesi- ipoestesia Vertebro- basilare + + + + + C/VB + + + +
Sindromi cliniche TACS: Total Anterior Circulation Syndrome PACS: Partial POCS: Posterior LACS: LACunar
Sindromi lacunari Emiparesi motoria pura Ictus sensitivo puro Ictus sensori-motorio Emiparesi atassica
3. ISCHEMIA O EMORRAGIA? Prevalenza: 80% vs. 20% Storia clinica pregressa Profilo dei fattori di rischio Presenza di perdita di coscienza e segni meningei TC
I segni precoci di ischemia: nel 10-25% di ictus Spianamento dei solchi corticali Ipodensità precoce Effetto massa
Diagnosi differenziali radiologiche Emorragia/infarto emorragico (30% di ischemie) Emorragia primitiva/emorragia secondaria Emorragia parenchimale/subaracnoidea
ESA Cefalea, vomito, fotofobia, segni meningei, stato confusionale Diagnosi differenziale: meningite, emorragia cerebrale, ipertensione endocranica, trombosi venosa cerebrale, dissezione carotidea o vertebrale, emicrania TC Esame del liquor Angiografia
Raccomandazione 5.5 Grado C Nei pazienti con ictus in fase acuta, l esame del liquido cerebrospinale è indicato solo se sussiste il sospetto clinico di emorragia subaracnoidea e la TC risulta negativa.
4. QUAL E LA CAUSA?
4(a). QUAL E LA CAUSA DELL EPISODIO EPISODIO ISCHEMICO? * Uomo di 70 anni, iperteso e fibrillante * Emiparesi destra a decorso migliorativo * E.N: iperreflessia a destra; fenomeno di Babinski a ds.. Soffio carotideo sin * TC: lesione sottocorticale sinistra (<1.5cm) * ECG: pregresso IMA anteriore * EcoDoppler: : stenosi ACI sin dell 80%
Ipotesi Evento cardio-embolico Infarto atero-trombotico trombotico: da embolia arteriosa emodinamico Malattia dei piccoli vasi
Eziopatogenesi dell infarto cerebrale: Classificazione TOAST (Jama( 98) Aterotrombotico 40% Malattia dei piccoli vasi 20% Cardio-embolico 20% Di origine mista 5% Da altre cause 5% Di origine ignota 10%
Indagini per la diagnosi eziologica ENCEFALO: TC (RM) CUORE: ECG (Holter( Holter) ECOCARDIOGRAFIA VASI: ECODOPPLER + DOPPLER TRANSCRANICO ANGIO-RM TC COLLO ANGIOGRAFIA SANGUE STUDIO EMATOLOGICO
Raccomandazione 5.6 Grado C L elettrocardiogramma è indicato in tutti i pazienti con ictus o TIA tra gli esami della valutazione iniziale nell ambito delle procedure per la diagnosi patogenetica.
Raccomandazione 5.7 Grado C Il monitoraggio ECG delle 24 ore secondo Holter è indicato solo nei pazienti con TIA o ictus in cui si sospetti la natura cardioembolica o qualora non sia emersa una causa definita di tali eventi.
Raccomandazione 5.8 Grado C Nel TIA e nell ictus l ecocardiografia transtoracica è indicata solo in caso di sospetto clinico-anamnestico di malattia cardiaca.
Raccomandazione 5.9 Grado C Nel TIA o nell ictus, in cui si sospetti un origine cardioembolica, l ecocardiografia transesofagea è indicata solo nei pazienti <45 anni e qualora non vi siano cause evidenti dell evento evento ischemico, o evidenze strumentali di malattia dei vasi cerebrali, o fattori di rischio maggiori.
Raccomandazione 5.25 Grado C Lo studio con Doppler transcranico è indicato nei soggetti con sospetto shunt cardiaco destro-sinistro sinistro come sostitutivo dell ecocardiografia ecocardiografia transesofagea nella rilevazione del difetto.
Raccomandazione 5.19 Grado C Lo studio eco-doppler dei tronchi sovra-aortici aortici è indicato nella valutazione della stenosi carotidea ai fini della scelta terapeutica in senso chirurgico quale indagine conclusiva e quindi sostitutiva dell angiografia, dopo averne verificato l accuratezza, l e se completata con i dati angio-rm.
Raccomandazione 5.16 a Grado A L angiografia è indicata nella valutazione delle stenosi carotidee quando esiste un indicazione chirurgica, nel caso lo studio eco-doppler più angio-rm non sia utilizzabile o risulti dubbio.
Raccomandazione 5.4 Grado C Gli esami ematologici di routine sono indicati in fase acuta in tutti i pazienti con ictus o TIA.
Cause rare di ictus ischemico Dissezione arteriosa e displasia fibromuscolare Vasculite Emicrania Malattie ematologiche Infezioni (encefaliti, meningiti) Estrogeni, gravidanza, puerperio
4(b). QUAL E LA CAUSA DELL EMORRAGIA EMORRAGIA CEREBRALE? FATTORI ANATOMICI lipoialinosi e microenurismi MAV angiopatia amiloide FATTORI EMODINAMICI ipertensione arteriosa (85%) FATTORI EMOSTATICI coagulopatie o terapie (anticoagulanti, antiaggreganti, trombolitici) ALTRI: alcool, amfetamine, cocaina
4(c). QUAL E E LA CAUSA DELL EMORRAGIA EMORRAGIA SUBARACNOIDEA? Aneurisma sacculare (85%) Aneurisma micotico Dissezione arteriosa Anticoagulanti Traumi
TROMBOFLEBITE CEREBRALE Fattori di rischio: fumo, contraccettivo orale, coagulopatie,, sinusiti ed altre infezioni Clinica: deficit focali, cefalea, ipertensione endocranica, crisi comiziali Diagnosi: TC, angio-rm
ENCEFALOPATIA POSTERIORE REVERSIBILE Fattori di rischio: ipertensione Clinica: cefalea, deficit visivo bilaterale, stato confusionale Diagnosi: ipodensità posteriore alla TC (o RM), reversibile
AMNESIA GLOBALE TRANSITORIA Fattori di rischio: come TIA, inoltre emicrania Clinica: episodio transitorio di amnesia di fissazione ed a breve termine Patogenesi: vasospasmo,, stasi venosa, spreading depression Prognosi: buona