TRIBUNA MEDICA TICINESE

TRIBUNA MEDICA 7 6 AN NI TICINESE ORGANO UFFICIALE DELL ORDINE DEI MEDICI DEL CANTONE TICINO 676 ANNO GIUGNO 2011

TRIBUNA MEDICA TICINESE TMT Mensile organo ufficiale Ordine dei medici del Cantone Ticino Corrispondenza OMCT, Via Cantonale, Stabile Qi CH-6805 Mezzovico info@omct.ch Tel. +41 91 930 63 00 - fax +41 91 930 63 01 Direttore responsabile Dr. Med. Vincenzo Liguori 6915 Pambio-Noranco Tel. +41 91 993 21 10 - fax +41 91 993 21 32 vincenzo.liguori@hin.ch Comitato redazionale scientifico Sezione scientifica TMT Agnese Bonetti Pissarello, Segretaria Istituto cantonale di patologia, 6601 Locarno Tel. +41 91 816 07 16/11 agnese.bonetti@ti.ch Responsabile Prof. Dr. Med. Luca Mazzucchelli luca.mazzucchelli@ti.ch Dr. Med. Ignazio Cassis Dr. Med. Fabio Cattaneo Prof. Dr. Med. Augusto Gallino Dr. Med. Mauro Capoferri Fotocomposizione-stampa e spedizione Tipografia Poncioni SA, Via Mezzana 26 - CH-6616 Losone (tribunamedica@poncioni.biz) Tel. +41 91 785 11 00 - fax +41 91 785 11 01 SOMMARIO TACCUINO SEZIONE SCIENTIFICA Insufficienza surrenalica: solo per specialisti? E. Andreani Safwan 255 Feocromocitoma: una diagnosi sempre intrigante, O. Giannini, 259 C. Cereghetti, L. Giovanella Errore medico: un uomo con malattia di Cushing, fratture 265 vertebrali e un dolore alla gamba sinistra, A. Badaracco Quiz di dermatologia e venereologia, C. Mainetti 267 Journal Club, T. Schmidhauser (Ospedale Regionale di Lugano) 269 Patologia in pillole, A. Genini, M. Motta, L. Leoncini 271 ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL OMCT Date da ricordare 275 Offerte e domande d impiego 275 Persone 276 Lista oncolunches 2011 277 EOC, perfezionamento e aggiornamento in medicina intensiva 2011 278 Corsi di formazione interna, Reparto di Medicina, Ospedale 278 Regionale di Locarno Ordine dei medici vicino alla natura Pubblicità Axel Springer Schweiz AG Fachmedien Yvette Guggenheim Postfach 3374, CH-8021 Zürich (tribuna@fachmedien.ch) Tel. +41 43 444 51 04 - fax +41 43 444 51 01 RASSEGNA DELLA STAMPA 279 Abbonamento annuale Fr. 144. (11 numeri) Medici Assistenti Fr. 48. 76 GIUGNO 2011 TRIBUNA MEDICA TICINESE

TACCUINO Le vacanze: prima, durante e dopo Ancora una volta non abbiamo visto il tempo passare, non abbiamo avuto il tempo di programmare le vacanze, perché tanto l estate è ancora lontana e prima ci sono cose molto più urgenti e poi bisogna capire quando si può fare e poi: non c è più tempo perché giugno è arrivato! Chi di noi non si trova tutti gli anni in questa situazione, me lo faccia sapere, così gli offro una pagina di Tribuna Medica, meglio ancora quella iniziale per darci qualche dritta per non ricadere sempre nello stress pre-estate! Le tematiche che hanno marcato gli ultimi mesi, sono di quelle che definirei toste e ricorrenti, quelle che, certamente, non spariscono come per incanto a fine maggio anzi, si ripresentano con pervicacia proprio durante l estate, perché è in questo periodo che hanno luogo la preparazione delle strategie e le trattative per i progetti e i traguardi più importanti da raggiungere entro la fine dell anno. Fra i vari temi, uno dei più scottanti è certamente quello della difesa del valore del punto: vi ricordate la scorsa estate, quando eravamo, per dirla alla francese, dans le feu de l action delle trattative con santésuisse, che abbiamo potuto sbloccare solo con l intervento del Consiglio di Stato che ha deciso di prolungare la convenzione attuale per il valore del punto fino al 31.12.2011, senza alcun ricorso da parte di santésuisse? Ebbene, ad oggi, siamo di nuovo alle prese con il valore del punto per il 2012. I dati di santésuisse sono sempre meno affidabili, in particolare da quando anche Helsana, KPT e VISANA non mettono più a disposizione i loro dati: la rappresentatività del Datenpool è scesa appena sopra il 60%; con la conseguenza che l Ufficio di Pilotaggio non ha potuto emanare (come da contratto LeiKoV) la raccomandazione del mese di giugno per il valore del punto a partire dal 1. gennaio 2012. A completare ulteriormente il quadro, vi è poi la revisione in atto del contratto LeiKoV che, proprio a causa delle inadempienze contrattuali di santésuisse, è praticamente un malato terminale. È allo studio una nuova bozza di contratto sulla quale abbiamo già potuto esprimere un primo giudizio negativo soprattutto in merito alla prospettata attribuzione di competenza decisionale circa il valore del punto tariffale all Ufficio di Pilotaggio. Apparentemente questa nostra obiezione, supportata anche da altri ordini cantonali, sembra essere stata compresa; ma attendiamo la stesura definitiva della bozza che dovrebbe esserci sottoposta per fine giugno 2012. Certo, non sono un indovino e perciò non posso semplicemente guardare nella boccia e vedere a quanto ammonterà il valore del punto per il 2012, ma di sicuro posso mettere in atto e abbiamo già cominciato tutto il necessario per difendere la nostra posizione, ed è proprio in quest ottica che la Commissione Trattative impiegherà parte dell estate. Un ulteriore tema scottante sarà la probabile imminente fine della moratoria per gli specialisti (31.12.2011), sulla quale attendiamo notizie da Berna. Anche se le voci dalla Capitale ci dicono che non sarà ulteriormente prorogata e in Ticino ad oggi ci sono oltre 160 medici sulle liste di attesa e pochi sono i medici di famiglia. In stretto collegamento con questo tema, rammento anche il grande dibattito sul finanziamento pubblico alle cliniche private, che vedrà lo Stato entrare in gioco con un ruolo di primo piano. In questo campo sarà essenziale partecipare attivamente alla pianificazione ospedaliera, in modo da permettere al corpo medico e a tutti i cittadini pazienti di cogliere l opportunità di avere a disposizione dei poli di eccellenza strutturati in un Sistema di accoglienza Ticino che potremmo raffigurare come una stella che abbia al centro l EOC con il suo esteso ventaglio di prestazioni, nelle punte le cliniche private, specializzate in cure di nicchia e, come una rete tesa fra le braccia della stella, gli studi medici sul territorio. Già che di medici sul territorio stiamo parlando, eccovi le ultime, recenti informazioni riguardo alla medicina di famiglia. Il controprogetto, elaborato dal Consiglio federale ha lasciato il Comitato d iniziativa esterrefatto per la sua superficialità: figuriamoci che, oltre a non portare proposte concrete per arginare la crescente carenza di medici sul territorio, ha addirittura inventato una specie di contenitore definito come Cure di base nel quale sono stati inscatolate alla rinfusa diverse professioni mediche e paramediche, il tutto in una grande confusione che certamente non giova né alla medicina di famiglia né tantomeno ai pazienti! Il Comitato d iniziativa si è quindi pubblicamente espresso negativamente sul controprogetto in una conferenza stampa che ha avuto luogo il 17 maggio a Berna e alla quale i quotidiani ticinesi (Corriere del Ticino, Giornale del Popolo, Telegiornale TSI e Teleticino) hanno dato ampio riscontro. Per finire poi, dovremo seguire l evoluzione della tematica valutazione dell economicità che, attraverso la mozione del collega Ignazio Cassis, passerà al vaglio del Consiglio nazionale il 16 giugno e chiederà, lo rammento, la revisione della compensazione dei rischi attraverso la messa in atto di condizioni quadro per la valutazione fondate sui fattori della morbilità. Chiaramente, sulla base della decisione delle Camere, dovremo poi adeguare la nostra strategia nei confronti di santésuisse. Ecco quindi quello che bolle nella pentola dell estate 2011: ci impegneremo come sempre a favore del corpo medico ticinese e dei cittadini-pazienti e vi terremo al corrente sugli sviluppi. Buona estate e buone vacanze a tutti voi e ai vostri Cari. Franco Denti Presidente Ordine dei Medici 76 GIUGNO 2011 TRIBUNA MEDICA TICINESE 253

SEZIONE SCIENTIFICA INSUFFICIENZA SURRENALICA: SOLO PER SPECIALISTI? E. Andreani Safwan L insufficienza surrenalica primaria è un entità rara (circa 5 nuovi casi su un milione all anno) che nella maggior parte dei casi è dovuta ad una autoimmunità (isolata o poliendocrina), e in una minoranza è appannaggio degli infeziologi (TBC, HIV, CMV, miceti) dei pediatri (sindromi ereditarie o congenite) o degli intensivistiurgentisti (Whaterhouse-Friederichsen, traumi, emorragie, surrenectomia bilaterale), oncologi (solo pochi sfortunati vedranno un carcinoma surrenalico o metastasi completamente destruenti le ghiandole). Poco frequente pure l insufficienza surrenalica secondaria ad iposecrezione di ACTH (ormone adrenocorticotropo), dovuta a lesioni espansive sia intra che extrasellari, ipofisite, apoplessia ipofisaria, Sheehan, emorragia sub aracnoidea, ischemia cerebrale, neurochirurgia o radioterapia, accompagnandosi di regola ad altri deficit ipofisari (panipopituitarismo). Forse ci è più familiare l insufficienza surrenalica da pregresso trattamento steroideo: quando si assumono corticosteroidi essi operano un feed back negativo ipofisario bloccando la produzione di ACTH: se questo avviene con durata e posologie sufficienti, al momento della sospensione della te- rapia corticosteroidea può insorgere un insufficienza surrenalica. Oltre le tre settimane di terapia con >20 mg/die di prednisone o equivalenti il rischio è elevato. Al di sotto delle tre settimane di terapia con qualsiasi dosaggio il rischio è basso. Esso è intermedio con dosaggi tra 10 e 20 mg/die di prednisone per tre settimane e per dosaggi inferiori a 10 mg assunti per periodi più prolungati. Se la patologia è relativamente rara, perché occuparcene al di fuori di un ambito specialistico? La risposta sta nella drammaticità della clinica acuta in pazienti dove l insufficienza surrenalica non era precedentemente nota: ipotensione arteriosa, iponatremia, iperpotassemia, acidosi metabolica, disidratazione fino allo shock ipovolemico, che possono venir innescati da uno stress acuto infettivo, chirurgico o traumatico. Inoltre è tipico che la diagnosi venga misconosciuta per anni ed avvenga molto tardivamente. Sembra emergere con il tempo l esistenza di una condizione di insufficienza surrenalica relativa, dove individui abitualmente asintomatici e che secernono sufficienti quantità di corticosteroidi non sono in grado di rispondere adeguatamente alle aumentate richieste dovute allo stress; è importante poter riconoscere in anticipo questi individui tramite il depistaggio di fattori predisponenti, per poter anticipare o, se già instaurata, riconoscere e trattare la crisi surrenalica 1. I sintomi della forma cronica sono aspecifici: astenia, anoressia, nausea, vomito, perdita di peso (o anche assente nei panipopituitarismi), epigastralgie e algie addominali, vertigini, appetito per il sale, riduzione della libido nelle donne, non necessariamente tutti presenti contemporaneamente. Quanti pazienti conoscete che presentano alcuni o tutti questi sintomi? I segni da ricercare: la melanodermia (non obbligatoria, ma molto suggestiva) con pigmentazione anche delle cicatrici, delle gengive e delle linee del palmo della mano, ipotensione, assenza di adrenarca o pubarca nei bambini, quindi assenza dei peli ascellari, iponatremia e iperpotassiemia, perdita di peso; questi segni sono esclusivi delle forme primarie, dove la distruzione o la assenza delle ghiandole comportano anche l assenza degli androgeni surrenalici e dei mineralcorticoidi e l eccesso di ACTH e MSH. Gli altri segni comuni anche alle forme secondarie (sia da lesione pituitaria sia da soppressione cronica con steroidi esogeni): anemia, linfocitopenia, ipoglicemia. Essendo la clinica sfuggente, bisogna mantenere un livello di sospetto elevato specialmente in categorie a rischio, che negli ultimi anni si vanno ampliando. 1. Utilizzo di determinati farmaci Oltre al già citato utilizzo cronico di corticosteroidi per indicazioni reumatologiche, ortopediche, oncologiche o immunosoppressive (solitamente ben noto ai curanti ma non sempre dichiarato ai medici in PS), bisogna fare mente locale sull impiego topico cronico di corticoidi potenti in dermatologia, specialmente se associato a terapie con inibitori del citocromo CYP3A4 (ketoconazolo, eritromicina e similari, diltiazem ) che prolungano l emivita degli steroidi e quindi la possibilità di sopprimere la ghiandola surrenale. Sono anche da depistare autoprescrizioni di corticosteroidi, magari effettuate tramite Internet. Il medrossiprogesterone acetato utilizzato in ginecologia e in oncologia inibisce anch esso l asse ipotalamoipofisi-surrene. 76 GIUGNO 2011 TRIBUNA MEDICA TICINESE 255

SEZIONE SCIENTIFICA L antifungino ketoconazolo è un potente inibitore della sintesi del cortisolo. Se usati ad alte dosi anche fluconazolo e itraconazolo possono causare una insufficienza ghiandolare. Anche l etomidato (agente usato in anestesiologia) può diminuire in modo significativo i livelli di cortisolo, perfino dopo una singola dose. Gli inibitori della tirosina-kinasi sempre più utilizzati in oncologia (sunitinib ecc.) negli animali hanno mostrato tendenza a dare emorragie e disfunzione surrenaliche. Dunque pazienti trattati con tutti questi farmaci possono rientrare nelle categorie a rischio in caso di stress acuto. Bisogna tener presente l effetto additivo di anche piccole dosi di farmaci anti-surrenalici in combinazione fra loro e non dimenticare che anche degli agenti ambientali, come insetticidi comunemente usati (lindani) e fitoestrogeni flavonoidi (soja) hanno, almeno in vitro, effetti inibenti la secrezione surrenalica. 2. Malattie preesistenti Pazienti noti per determinate malattie sono pure loro predisposti a sviluppare insufficienza surrenalica. Tra le malattie infettive è arcinoto che la sindrome di Waterhouse-Friderichsen (setticemia con emorragia intrasurrenalica) è causata dal meningococco; meno noto che anche infezioni stafilococciche possono causarla. L adrenalite TBC nei paesi in via di sviluppo è ancora la causa di insufficienza surrenalica più frequente. In Ticino entra piuttosto in considerazione in pazienti provenienti dai suddetti paesi e affetti da TBC, o nei soggetti con AIDS, per i quali bisogna anche tenere alto il sospetto di insufficienza surrenalica se hanno in corso infezione da citomegalovirus o se vengono trattati con gli antifungini citati prima. In ambito ospedaliero fino al 20% delle iponatremie (normovolemiche) è causato da empty sella, sindrome di Sheehan, o tumori ipofisari misconosciuti che causano una insufficienza surrenalica secondaria. In ambulatorio alcune malattie autoimmuni sono frequenti, come la tiroidite di Hashimoto, o più rare come il Basedow, il diabete mellito tipo 1, l anemia perniciosa, l atrofia gastrica, la vitiligine, l insufficienza gonadica primitiva. Anche queste diagnosi dovrebbero far scattare l allerta (in caso di disturbi suggestivi) sulla possibile associazione con l adrenalite autoimmune, nell ambito di una sindrome familiare polighiandolare. I pazienti con insufficienza epatica e i trapiantati di fegato sembrano ampiamente predisposti a sviluppare una insufficienza surrenalica, sia in condizioni acute che croniche, probabilmente per la diminuzione delle lipoproteine circolanti, il che potrebbe generare una carenza di substrato (colesterolo) nel momento in cui i surreni debbono produrre grandi quantità di corticosteroidi. Una situazione particolare da ricordare sono i traumi cranici, dove fino al 50% degli adulti colpiti possono sviluppare immediatamente o nel tempo (anche dopo 1 anno) un deficit ipofisario, specialmente se vi è stata un emorragia o se il GCS era inferiore a 13. Va però considerato che gli ormoni dell ipofisi più spesso interessati sono il GH e le gonadotropine, più raramente TSH e ACTH. 3. Malattie ereditarie Infine vi è una varietà di malattie geneticamente determinate che provocano vari livelli di insufficienza surrenalica: anche se i pazienti diagnosticati o i loro genitori dovrebbero essere stati istruiti sulle misure da prendere in caso di infezioni, malattie maggiori o interventi chirurgici, è utile che tutti i medici siano attenti al fatto che queste condizioni, se non si prendono le necessarie misure, possono essere letali. Il più frequente (1:15000 nati vivi) è il deficit di 21-idrossilasi (iperplasia surrenalica congenita, CAH) la cui forma classica può essere grave con virilizzazione e salt-wasting oppure moderata con solo virilizzazione; l esordio è precoce già alla nascita o nella prima infanzia. La forma non-classica (adulta) non comporta rischio di insufficienza surrenalica. L adrenoleucodistrofia (1:20000) inizia usualmente nell età infantile, mentre l adrenomieloneuropatia nella adolescenza o prima età adulta, sono espressioni di un carattere recessivo legato al cromosoma X, che comporta insufficienza surrenalica e paralisi spastica, di grado più marcato nella adrenoleucodistrofia, ma che potrebbe mancare nel quadro clinico della adrenomieloneuropatia presentandosi come iposurrenalismo isolato. Gli esami da effettuare di fronte ad un sospetto Una determinazione del cortisolo entro le ore 09.00, se inferiore a 80-100 nmol/l (3-3.7 mcg/dl) permette di diagnosticare un iposurrenalismo e non è necessario effettuare test dinamici. Se il dosaggio basale di cortisolemia in qualsiasi orario è superiore a 550 nmol/l possiamo ragionevolmente escludere un insufficienza surrenalica. La presenza di valori normali tra 100 e 550 nmol/l (3.7-20 mcg/dl) non esclude una insufficienza surrenalica relativa; è indicato in tali casi un test breve all ACTH sintetico (Synachten) con 250 mcg iv, che dopo un ora presume un valore di cortisolo almeno 500-550 nmol/l come normale. È stato validato un test con 1 mcg di ACTH, che sarebbe più sensibile, tuttavia risulta meno praticabile (necessità di diluizione). Il test di riferimento (gold-standard) resta comunque l ipoglicemia provocata. Il dosaggio dell ACTH plasmatico ci aiuta a discriminare la causa dell insufficienza surrenalica (primaria se elevato, secondaria se basso o normale). 256 TRIBUNA MEDICA TICINESE 76 GIUGNO 2011

SEZIONE SCIENTIFICA Cosa fare in caso di shock apparentemente settico, ma che dubitiamo possa essere conseguente ad una misconosciuta insufficienza surrenalica (tipicamente: scarsa risposta pressoria alle catecolamine)? Il test al Synachten non può nuocere al paziente, a patto che non rallenti la presa a carico dell emergenza. Per rendere leggibile il risultato bisogna però fino alla determinazione del cortisolo (a un ora) somministrare solo glucocorticoidi che non interferiscono con l esame (dexametazone). I risultati si otterranno solo tardivamente, di solito non prima di 24h, tuttavia potrebbero essere a utili per il seguito della terapia. Con il test Synachten 1 mcg si è riscontrato una risposta inadeguata all ACTH nel 60% dei pazienti con sepsi. Tuttavia vi possono essere fattori confondenti quali la diminuzione della proteina legante il corti- solo. Studi controllati nell ambito dello shock settico 3 non hanno evidenziato aumento della sopravvivenza con la somministrazione di alte dosi di steroidi, nonostante vi sia stato beneficio sulla risoluzione dello shock settico. Ciò potrebbe essere dovuto a complessi effetti collaterali dei glucocorticoidi ad alte dosi. Il consenso internazionale attuale è che, indipendentemente dai risultati del test, si somministrino dosi moderate di idrocortisone (Solu-Cortef 200-300 mg/die) a tutti quei pazienti in shock settico che non rispondono ad adeguata somministrazione di fluidi e vasopressori. Non è raccomandata la somministrazione di mineralcorticoidi. La terapia cronica Al di fuori delle emergenze la terapia standard dell insufficienza surrenalica accertata si basa su idrocortisone 10-25 mg, suddivisi in due a tre dosi giornaliere, che sembra la più fisiologica, anche se comporta maggiori sforzi di compliance. Si possono utilizzare anche glucocorticoidi sintetici a emivita più lunga (prednisone, dessametasone), che hanno minore effetto mineralocorticoide e richiedono solamente una presa quotidiana. Per le insufficienze primarie si deve sempre somministrare anche fludrocortisone (0,05-0,2mg/die). È opzionale la sostituzione androgeno-surrenalica con DHEA 25-50 mg/die, che parrebbe migliorare la qualità di vita generale e la funzione sessuale nelle donne con Addison. Il monitoraggio della terapia è difficile anche per l endocrinologo esperto, e gli esami ormonali non aiutano particolarmente; la condizione clinica del paziente, il decorso del peso, la PA in clino- ed ortostasi, gli elettroli- Stress In chirurgia Dose di Idrocortisone In medicina Dose di Idrocortisone minimo Interventi < di 1 h abituale Tosse o infezione abituale anestesia locale respiratoria superiore (es biopsia cutanea, senza febbre routine dentale) lieve colonoscopia, ernia 25 mg i.v. all inizio Infezione virale Raddoppiare o triplicare inguinale, procedure della procedura. bronchite la dose orale abituale dentali >1h in Poi dose abituale infezione urinaria anestesia locale per os o cellulite non complicate moderato Open cholecystectomy 75 mg idrocortisone /d Gastroenterite 75 mg idrocortisone /die Segmental colon resection suddiviso in 3 dosi, Polmonite suddiviso in 3 dosi, Lower limb revascularisation scalare nei 1-2 giorni Pielonefrite fino a risoluzione Total joint replacement successivi fino Abdominal hysterectomy alla dose abituale per os severo Cardiothoracic surgery 150 mg/die in tre dosi Pancreatite 150 mg/die in tre dosi Whipple s procedure Scalare in 3 giorni Infarto miocardico Scalare quando il paziente Oesophagogastrectomy fino alla dose per travaglio è stabile Total proctocolectomy os abituale Liver resection Pituitary adenomectomy Dental procedures under general anaesthesia, orthognathic surgery, severe facial trauma critico Cure intense trauma maggiore, 200 mg/die in 4 Shock settico 200 mg/die in 4 situazione life-threatening somministrazioni somministrazioni o in infusione continua o in infusione continua Tab. 1: Terapia con idrocortisone i.v. in corso di stress Modificata da: C. Jung and W. J Inder, MJA 2008; 188 (7): 409-413, Management of adrenal insufficiency during the stress of medical illness and surgery 76 GIUGNO 2011 TRIBUNA MEDICA TICINESE 257

SEZIONE SCIENTIFICA ti, la glicemia e la valutazione della qualità di vita ci guidano al dosaggio individuale. Educazione del paziente È di cruciale importanza l educazione del paziente (e se del caso dei familiari) sulla necessità di essere complianti con la terapia e di reagire rapidamente a situazioni di stress, quali febbre, malattie acute intercorrenti, stress psichico intenso, attività sportiva intensa, 3 trimestre di gravidanza, con l aumento del dosaggio (raddoppiare o triplicare la dose giornaliera); in caso di situazioni più gravi o di mancata assunzione di terapia per vomito, diarrea o digiuno per motivi diagnostici, è importante che il paziente contatti il suo medico e che sappia iniettarsi i.m. la dose sostitutiva di idrocortisone. I medici interessati somministreranno e.v. adeguate dosi di idrocortisone secondo la gravità della situazione (vedi Tabella 1). È da notare che si cerca di somministrare anche in acuto solo dosi paragonabili a quelle che fisiologicamente il surrene sano produce 4. I pazienti dovrebbero essere provvisti di un tesserino per le emergenze, che informa sulla diagnosi e sulla necessità di somministrare dosi adeguate di steroidi. Dr. med. E. Andreani Safwan Specialista Endocrinologia e Diabetologia Viale Stazione 30 6500 Bellinzona Messaggi chiave L insufficienza surrenalica acuta è un emergenza medica, che non trattata è letale. Esistono categorie di pazienti più predisposti a sviluppare insufficienza surrenalica acuta in situazioni di stress (malattie concomitanti, farmaci assunti, familiarità per malattie autoimmuni). Si deve sospettare la diagnosi sulla base dell anamnesi, della clinica e degli esami di laboratorio di base, specialmente in pazienti predisposti. La diagnosi va confermata con l aiuto dello specialista, che dove seguire il decorso La terapia deve assicurare una buona qualità di vita evitando effetti indesiderabili È necessario adeguare i dosaggi e/o la modalità di somministrazione alla situazione clinica Il paziente deve essere bene informato e deve avere un tesserino per le emergenze. È utile interagire con anestesisti/chirurghi per interventi elettivi/urgenti. Dopo un evento acuto è opportuno riportare il più rapidamente possibile i dosaggi a quelli di mantenimento. Lo shock settico è un avvenimento ad alto rischio di insufficienza surrenalica acuta. Alte dosi di steroidi non migliorano l outcome. Dosi moderate sono riconosciute utili. Bibliografia 1 S. R. Bornstein, Predisposing factors for adrenal insufficiency, NEJM 2009 360;22 2328 2 Tanriverdi et al., High risk of hypopituitarism after traumatic brain injury J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:2105-11 3 Sprung C.L. et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock, NEJM 2008; 358:111 4 C. Jung and W. J Inder, MJA 2008; 188 (7): 409-413, Management of adrenal insufficiency during the stress of medical illness and surgery Utili collegamenti web: www.morbodiaddison.org (associazione italiana) www.nadf.us (associazione americana) 258 TRIBUNA MEDICA TICINESE 76 GIUGNO 2011

SEZIONE SCIENTIFICA - Approfondimento di un caso clinico FEOCROMOCITOMA: UNA DIAGNOSI SEMPRE INTRIGANTE O. Giannini, C. Cereghetti, L. Giovanella 1 Caso clinico Una donna di 55 anni giunge alla nostra osservazione riferendo l insorgenza di algie coliche al fianco sinistro, della durata di circa 30 minuti, associate a nausea e vomito. I dolori regrediscono dopo assunzione di anti-infiammatori non steroidei. Non vi è macroematuria né febbre. Nel 2004 la paziente è stata sottoposta a surrenalectomia sinistra presso l Inselspital di Berna per feocromocitoma. Da circa un mese la signora, precedentemente normotesa, assume dell amlodipina poiché i valori pressori rilevati dal medico curante risultano in ambito leggermente ipertensivo (grado 1, secondo SSI). Note in anamnesi anche una proctocolite ulcerosa (dal 1987) ed un angioedema cronico idiopatico (dal 1980). All esame clinico troviamo una donna in buone condizioni generali, normotesa 110/70 mmhg, normocardica 64 bpm, con un BMI di 22 kg/m2; la palpazione addominale risulta blanda, indolente e i rumori intestinali sono normovivi. Riscontriamo delle ampie macchie di iperpigmentazione cutanea al dorso e al décolleté che a detta della paziente sono comparse da circa un mese (Figura 1). Fig. 1: Iperpigmentazione maculare al dorso di recente nuova insorgenza Agli esami di laboratorio si evidenzia una minima epatopatia (GPT 77 U/l, fosfatasi alcalina 251 U/l, GGT 265 U/l). La VES è di 18 dopo 60 min. I restanti esami ematologici ed ematochimici rientrano nella norma. A questo punto la nostra diagnosi differenziale è quella di una nefrolitiasi, una recidiva della malattia intestinale infiammatoria, un angioedema intestinale, una patologia splenica o pancreatica ma soprattutto, in considerazione dell anamnesi remota e dell insorgenza di ipertensione arteriosa, di una recidiva di feocromocitoma. La TAC addominale dimostra una tumefazione di probabile pertinenza adenopatica in sede para-aortica sinistra oltre a più piccoli linfonodi in sede di surrenalectomia. La Risonanza Magnetica (IRM) evidenzia un processo espansivo localizzato infero-posteriormente alla vena renale di sinistra con caratteristiche morfo-strutturali simili al pregresso feocromocitoma asportato nel 2004 e, pertanto, compatibile con una recidiva di malattia (Figura 2). Completiamo la diagnostica radiologica con un duplex della vena renale che permette di escludere una trombosi ma evidenzia un importante riduzione di calibro di circa 1,7 mm, emodinamicamente rilevante, su compressione estrinseca. ll dosaggio delle catecolamine plasmatiche rileva a 2 riprese valori elevati di adrenalina (1.2 nmol/l, v.n. < 0.5), noradrenalina (22.7 nmol/l, v.n. < 4) e dopamina (3.8 nmol/l, v.n. < 0.5). Nelle urine delle 24 ore riscontriamo tassi elevati di noradrenalina (2210 nmol/24h, v.n. 572) e normetanefrina frazionata (4620 nmol/24h, v.n. 570-1930). Elevato risulta anche il tasso di Cromogranina A (225, v.n 19-98 μg/l). La scintigrafia del tessuto cromaffine con [iodio-123]-metaiodobenzilguanidina ( 123 I-MIBG); eseguita con tecnica whole body e SPET-CT non evidenzia focali iperaccumuli del tracciante. In considerazione del forte sospetto morfologico e biochimico di recidiva di feocromocitoma integriamo la diagnostica con uno studio PET-CT con [Fluoro-18]- fluorodesossiglucosio ( 18 FDG) che dimostra intensa captazione della massa evidenziata dalla MRI senza ulteriori focolai di significato patologico nei restanti ambiti corporei (Figura 3). Il quadro diagnostico suggerisce pertanto una recidiva di feocromocitoma in sede di pregressa surrenalectomia sinistra senza indizi di metastatizzazione a distanza. Fig. 2: MRI addominale. Processo espansivo (Ø 3cm) ipointenso in ponderazione T1, leggermente iperintenso e disomogeneo in T2. La lesione assume moderatamente il mezzo di contrasto, con wash-out centrale e persistenza di enhancement ad anello in periferia. 76 GIUGNO 2011 TRIBUNA MEDICA TICINESE 259

SEZIONE SCIENTIFICA - Approfondimento di un caso clinico Fig. 3: Tomografia ad emissione di positroni ( 18 FDG-PET/CT). Massa espansiva addominale localizzata infero-posteriormente ai vasi renali di sinistra intensamente FDG-captante. 2 Discussione 2.1 Segni clinici e sintomi Pur essendo i tumori secernenti catecolamine delle rare cause di ipertensione secondaria e probabilmente inferiori allo 0.2% dei pazienti ipertesi, questo caso è per la sua eccezionalità ricco di spunti di discussione. L età media di comparsa dei feocromocitomi è di 47 anni e spesso si manifestano con la triade classica di cefalea (90% dei casi), sudorazione (60-70%) e tachicardia. Il 50% dei pazienti manifesta un ipertensione parossistica ma è importante ricordare che nel 10-15% dei casi, la pressione arteriosa può essere normale. Picchi ipertensivi parossistici in pazienti con feocromocitoma sono tipicamente scatenati da eventi acuti come nelle procedure endoscopiche, nell induzione di anestesia o durante gli interventi chirurgici. Nei casi in cui il tumore secerna unicamente adrenalina e non noradrenalina, i pazienti non sono ipertesi ma possono al contrario manifestare un ipotensione ortostatica. In alcuni casi la produzione massiccia di catecolamine può indurre una cardiomiopatia dilatativa ( stress induced cadiomyopathy ) come nella cardiomiopatia di Takotsubo 1,2. Le coliche e in generale la sintomatologia algica, presenti nel caso della nostra paziente, non sono frequenti in caso di feocromocitoma; in questi casi la sintomatologia dipende da una intermittente stasi venosa dovuta alla compressione estrinseca da parte del tumore ed evoca per caratteristiche la sintomatologia delle coliche renali al momento dell espulsione di un calcolo. Riteniamo che la compressione della vena renale sinistra con intermittente stasi venosa induca, così come nella nefrolitiasi, una tumefazione renale dovuta all incremento delle pressioni venose con aumento secondario delle pressioni intrarenali e successiva liberazione di prostaglandine. Il dolore risponde tipicamente agli anti infiammatori non steroidei. Il fatto che la paziente abbia sviluppato ad un mese dalla diagnosi di feocromocitoma delle nuove lesioni cutanee molto simili a delle macchie caféau-lait, ci ha indotti ad approfondirne l etiologia e considerarle secondarie alla malattia neuroendocrina. In letteratura vi sono solo pochi casi descritti di associazione tra queste lesioni cutanee ed il feocromocitoma e vengono correlate ad una sindrome da produzione ectopica di ACTH 3. Nella Tabella 1 elenchiamo la diagnosi differenziale e le possibili associazioni di queste macchie di iperpigmentazione, tra queste anche il feocromocitoma. 2.2 Diagnostica di Laboratorio A livello di laboratorio, i pazienti possono manifestare una leucocitosi, una tendenza all iperglicemia, una VES elevata o una poliglobulia dovuta ad un 260 TRIBUNA MEDICA TICINESE 76 GIUGNO 2011

SEZIONE SCIENTIFICA - Approfondimento di un caso clinico Anomalie oftalmiche (glaucoma, ptosi, noduli di Lisch o amartoma dell iride) Lipomi Angiomi Spina bifida, scoliosi Sindrome di Gaucher Neurofibromatosi Sclerosi tuberosa Feocromocitomaa Anemia di Fanconi Pseudoartrosi congenita della tibia Sindrome di McCune-Albright Sindrome di Silver-Russel 10% Maligni 10% Recidivanti 10% Multipli, bilaterali 10% Asintomatici 10% Extra-surrenalici (paragangliomi) Tab. 2: Manifestazione clinica del feocro mocitoma nella popolazione adulta: regola del 10 ( Zehner-Regel ). Tab. 1: Diagnosi differenziale di lesioni di tipo café-au-lait. Più in generale tra le manifestazioni cliniche del feocromocitoma ricordiamo la regola del 10 (Tabella 2) 1,2. Sensitività Adrenalina (p) 55% 90% Nordrenalina (p) 81% 92% Adrenalina+Nordrenalina (p) 72% 90% Metanefrina (p) 71% 90% Normetanefrina (p) 95% 98% Metanefrina+Normetanefrina (p) 85% 95% Specificità Adrenalina (u) 46%% 100% Noradrenalina (u) 83% 97% Adrenalina+Noradrenalina (u) Metanefrina (u) 50% 100% Normetanefrina (u) 96% 97% Metanefrina+Normetanefrina (u) 99% 98% Acido vanillil mandelico (u) 64% 95% Cromogranina A 98% 97% Tab. 3: Sensibilità e specificità degli esami di screenig plasmatici (p) e urinari (u) nel caso di sospetto di feocromocitoma 7-9. aumentato tasso di eritropoietina sierica. Sono descritti alcuni casi di epatopatia transitoria. Tutti questi parametri sono però aspecifici. A tutt oggi non vi è un consenso unanime su quale sia il miglior test analitico di screening per diagnosticare un feocromocitoma. L indagine di primo livello suggerita in letteratura è il dosaggio mediante tecnica HPLC delle metanefrine frazionate plasmatiche o, in alternativa, urinarie (raccolta 24-ore, acidificazione con HCl). Il dosaggio plasmatico ed urinario delle catecolamine (adrenalina e noradrenalina) e dell acido vanilmandelico, viceversa, dovrebbero essere abbandonati in quanto meno sensibili e specifici4,5. La sospensione di antidepressivi triciclici (2 settimane) nonché di paracetamolo, clonidina, β- e α-bloccanti, Madopar e di alcool (minimo 2 giorni) è fondamentale per ottimizzare la sensibilità e la specificità di questi esami. Inoltre deve essere evitata l esposizione a mezzi di contrasto radiologici per il rischio di risultati falsamente positivi6. In ogni caso i livelli di metanefrine plasmatiche o urinarie sono indicative, con certezza, di feocomocitoma quando i valori rilevati sono 4 volte superiori al limte di riferimento 7. I livelli sierici della Cromogranina A (CgA) risultano aumentati nel 90-100% dei casi di feocromocitoma ma una sua elevazione può essere riscontrata anche in 76 GIUGNO 2011 TRIBUNA MEDICA TICINESE 261

SEZIONE SCIENTIFICA - Approfondimento di un caso clinico altri tumori neuroendocrini ed in caso di assunzione di inibitori della pompa protonica8-10. Recenti evidenze indicano come l impiego sequenziale delle metanefrine plasmatiche e della CgA consenta la massima accuratezza diagnostica con un razionale impiego delle risorse. In sostanza la Cromogranina A deve essere misurata nei pazienti con metanefrine plasmatiche elevate ma con livelli inferiori a 4 volte il limite di riferimento: una negatività della CgA in questi casi esclude la presenza di feocromocitoma 7,11. Nella Tabella 3 riassumiamo la sensitività e la specificità dei principali marcatori biochimici di feocromocitoma. 2.3 Diagnostica per Immagini Tipicamente la diagnosi radiologica iniziale viene posta mediante TAC o MRI le cui sensitività sono equivalenti. In pazienti con una sintomatologia conclamata e in cui il sospetto clinico è elevato si consiglia di favorire l esame MRI onde evitare delle crisi ipertensive o alterare i risultati diagnostici bioanalitici. Alla TAC si rilevano tipicamente delle alterazioni di tipo cistico-emorragico, spesso di diametro superiore ai 4 cm con un elevata densità (> 30 HU). Caratteristico è anche l aumentato enhancement della lesione con prolungata eliminazione del mezzo di contrasto (< 50% dell eliminazione in 10 min). Alla MRI invece il feocromocitoma appare iperintenso in T2 mentra altri tumori neuroendocrini risultano prevalentemente isontensi se paragonati al parenchima epatico. La scintigrafia con 123 I-MIBG è indicata nei pazienti con massa surrenalica evidenziata mediante TAC o MRI allo scopo di evidenziare/escludere lesioni bilaterali e/o extra-surrenaliche ed in caso di negatività dell imaging morfologico surrenalico (i.e. paragangliomi) allo scopo di localizzare la malattia in ambito extra-surrenalico. Attualmente l indagine viene eseguita con metodiche SPECT e SPECT/CT che hanno notevolmente aumentato la sensibilità e l accuratezza della metodica anche i presenza di lesioni di piccole dimensioni e di localizzazioni in distretti anatomici di difficile esplorazione mediante imaging planare 12. In caso di sospetto biochimico e radiologico di feocromocitoma, la negatività della scintigrafia con 123 I- MIBG deve essere tuttavia integrata dallo studio con traccianti alternativi quali la scintigrafia (SPET) con [Indio- 111]-Pentetreotide (Octereoscan ) e la tomografia a emissione di positroni (PET/CT) con il 18 FDG e/o 18 F-Fluoro- DOPA. Quesi traccianti sono particolarmente utili, infatti, nella identificazione di malattia aggressiva e/o metastatica che, occasionalmente, può perdere completamente il meccanismo di captazione della MIBG in seguito a precessi di de-differenziazione cellulare. Questo meccanismo spiega la negatività della scintigrafia con 123 I-MIBG e l intensa captazione del 18 FDG nel caso della nostra paziente. Il mismatch MIBG/FDG assume inoltre un importante significato prognosticoe e definisce, in questo caso, un aumentato rischio di ulteriori recidive e/o metastasi 13,14. 2.4 Follow-up Si consiglia un follow-up a 5 anni con esame clinico, misurazione dei valori pressori e diagnostica bioanalitica annuale. Casi di recidiva sono però descritti anche a distanza di 20 anni 1,15. 3 Decorso La paziente viene messa a beneficio di una terapia α-bloccante a base di Dibenzyran e trasferita all Inselspital di Berna dove viene eseguita l escissione retroperitoneale di una lesione all ilo renale di sinistra. L istologia depone a favore di una metastati linfonodale di un feocromocitoma maligno. Essendo le recidive di feocromocitoma tre volte più frequenti nelle forme famigliari, sono tutt ora in corso le analisi genetiche per rilevare una eventuale mutazione predisponente (MEN 2). Una biopsia epatica intraoperatoria ha evidenziato una steatosi macrovescicolare con fibrosi focale di grado moderato perisinusoidale aspecifica. A 6 mesi dall intervento la paziente è asintomatica, normotesa senza terapia. 4 Ringraziamenti Ringraziamo il Prof. Dr. med. M.G. Mohaupt e il prof. Dr. med. G.N. Thalmann (Universitätsspital Bern), il Dr. med. C. Mainetti (Bellinzona), la Dr.ssa med. Paola Rodoni-Cassis (Mendrisio) e il Dr. med A. Bührer (Novazzano) per la preziosa collaborazione. Olivier Giannini 1,2, Claudio Cereghetti 2, Luca Giovanella 3 Reparto di Medicina Interna 1, Servizio di Nefrologia ed Emodialisi 2, Ospedale Regionale della Beata Vergine, Mendrisio; Medicina Nucleare e Centro PET/CT 3, IOSI, Bellinzona/Lugano Gli autori non presentano conflitti d interesse Indirizzo per la corrispondenza Dr. med. Olivier Giannini Viceprimario Medicina Interna Ospedale Regionale della Beata Vergine CH-6850 Mendrisio olivier.giannini@eoc.ch Tel +41 91 811 32 27 Fax +41 91 811 30 48 Bibliografia 1 Young FY, Lacroix A, Kaplan NM. Clinical presentation and diagnosis of pheochromocytoma. UpToDate 2010; v 18.2. 2 Young, WF Jr. Pheochromocytoma: 1926-1993. In: Trends in Endocrinology and Metabolism, vol 4, Elsevier Science, Inc 1993, p 122. 3 Forman BH, Marban E, Kayne RD et al. Ectopic ACTH Syndrome due to Pheochromocytoma: Case Report and Review of the Literature. The Yale Journal of Biology and Medicine 1979; 52: 181-189. 4 Lenders JW, Pacak K, Walther MM et al. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: which is the best test? JAMA 2002; 287: 1427-34. 262 TRIBUNA MEDICA TICINESE 76 GIUGNO 2011

SEZIONE SCIENTIFICA - Approfondimento di un caso clinico 5 Eisenhofer G, Goldstein DS, Walther MM, Friberg P, Lenders JW, Keiser HR, Pacak K. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: how to distinguish true- from falsepositive test results. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2656 2666. 15. Amar L, Servais A, Gimenez-Roqueplo AP et al. Year of diagnosis, features at presentation, and risk of recurrence in patients with pheochromocytoma or secreting paraganglioma. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 2110-6. 6 NIH state-of-the science statement on management of the clinically inapparent adrenal mass ( incidentaloma ). NIH Consens State Sci Statements 2002; 6/19: 1-25. 7 Algeciras-Schimnich A et al. Plasma chromogranin A or urine fractionated metanephrines follow-up testing improves the diagnostic accuracy of plasma fractionated metanephrines for pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 191-195. 8 Giovanella L, Ceriani L. Serum chromogranin A immunoradiometric assay in the diagnosis of pheochromocytoma. Int J Biol Markers 2002; 17: 130-134. 9 D Herbomez M, Gouze V, Huglo D et al. Chromogranin A assay and (131)I-MIBG scintigraphy for diagnosis and follow-up of pheochromocytoma. J Nucl Med 2001; 42: 993-997. 10 Grossrubatscher E, Dalino P, Vignati F et al. The role of chromogranin A in the management of patients with phaeochromocytoma. Clin Endocrinol 2006; 65: 287-293. 11 Giovanella L. Serum chromogranin A assay in differential diagnosis of incidentally discovered adrenal masses. Anticancer Res 2005; 25: 1547-1550. 12 Giovanella L, Ceriani L, Ghelfo A. Serum chromogranin A immunoradiometric assay in diagnosis of phaeochromocytoma: comparison with free plasma metanephrines and 123I-MIBG scintigraphy. Quart J Nucl Med 2006; 50: 344 347. 13 Timmers HJLM, Chen CC, Carrasquillo JA et al. Comparison of 18F-Fluoro-L-DOPA, 18F-Fluoro-Deoxyglucose, and 18F-Fluorodopamine PET and 123I-MIBG Scintigraphy in the Localization of Pheochromocytoma and Paraganglioma. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 4757-4767. 14 Oczan Kara T, Kara T, Kara Gedik G et al. The role of fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography in differentiating between benign and malignant adrenal lesions. Nucl Med Commun 2011; 1 32: 106-112. 76 GIUGNO 2011 TRIBUNA MEDICA TICINESE 263

SEZIONE SCIENTIFICA - Errore medico IMPARO DAI MIEI ERRORI UN UOMO CON MALATTIA DI CUSHING, FRATTURE VERTEBRALI E UN DOLORE ALLA GAMBA SINISTRA A. Badaracco Un uomo di 40 anni è seguito da alcuni anni da un endocrinologo per una malattia di Cushing su adenoma di una ghiandola surrenale già trattato chirurgicamente. In questo ambito presenta una grave osteoporosi secondaria con fratture vertebrali multiple. Mi viene inviato per una riabilitazione orientata al problema della schiena. Nel corso della prima visita il paziente mi racconta di un dolore alla gamba sinistra che lo tormenta da anni, tanto da porre in secondo piano il mal di schiena. Si tratta di un dolore ben localizzato all inizio del terzo centrale della gamba, lateralmente. Il dolore si presenta prevalentemente al carico ed è associato a sensazioni elettriche che irradiano verso prossimale e verso distale. Il paziente ha l impressione di palpare una piccola massa sottocutanea dove ha origine il dolore. Pensando a uno schwannoma, un reumatologo che aveva avuto in cura il paziente qualche anno prima aveva richiesto una IRM del ginocchio sinistro e della gamba prossimale, esame risultato perfettamente normale. Richiedo il referto della IRM che descrive effettivamente un reperto normale. Allo status, oltre a sequele della malattia di Cushing soprattutto a livello del volto e una lieve cifosi dorsale dovuta alle fratture, non trovo anomalie di rilievo. In particolare non ho evidenza per problemi alle articolazioni del ginocchio o dell anca sinistra né per una sindrome radicolare. Easperato, dopo qualche mese, il paziente consulta un terzo reumatologo che richiede una nuova IRM marcata e risolve il problema diagnostico. Il paziente beneficia di un piccolo intervento chirugico e da allora non ha più alcun dolore alla gamba sinistra. Diagnosi del medico inviante Osteoporosi secondaria con fratture vertebrali. Dolore alla gamba sinistra di origine indeterminata. Diagnosi di precedenti specialisti Schwannoma? La mia diagnosi Dolore alla gamba sinistra di origine indeterminata. 76 GIUGNO 2011 TRIBUNA MEDICA TICINESE 265

SEZIONE SCIENTIFICA - Errore medico Diagnosi corretta Schwannoma di un ramo del nervo peroneo a sinistra. Perché ho sbagliato Quando un ipotesi di lavoro è già stata esclusa con indagini strumentali adeguate, siamo portati a fidarci e di conseguenza a ridurre il lavoro sistematico su aspetti clinici caratteristici per la diagnosi che riteniamo già esclusa. Siamo inoltre giustamente portati a non ripetere esami già fatti. Infine non è sempre facile recuperare indagini radiologiche realizzate anni prima per guardarle di persona. Spesso abbiamo a disposizione solo il referto, come in questo caso. La IRM del nostro paziente era stata realizzata leggermente sopra la lesione. Solo una IRM marcata esattamente dove il paziente da anni affermava di palpare una piccola massa ha permesso di confermare la prima diagnosi clinica di schwannoma. Andrea Badaracco 266 TRIBUNA MEDICA TICINESE 76 GIUGNO 2011

SEZIONE SCIENTIFICA - Quiz di dermatologia e venereologia QUIZ DI DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA NR. 1 C Mainetti Storia clinica Uomo di 27 anni, senza antecedenti clinici rilevanti, eterosessuale, che presenta due giorni dopo rapporti coitali un cordone circolare, color mucosa, duro, fermo, quasi cartilagineo e non doloroso alla palpazione, localizzato vicino al solco balano-prepuziale. Non ci sono nozioni anamnestiche di traumi locali, febbre, disuria o disturbo funzionale. Nessun secreto uretrale. Nessuna adenopatia inguinale palpabile. Esame delle urine e sedimento: nella norma. PCR urine per Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium: negativa. Sierologia HIV e sifilide: negativa. Indica la diagnosi corretta: a Trombosi venosa del pene b Erisipela c Linitis penis plastica (malattia de La Peyronie) d Linfedema del pene e Canali e cisti disembrioplasiche del rafe f Linfangite sclerosante (plastica) del pene 76 GIUGNO 2011 TRIBUNA MEDICA TICINESE 267

SEZIONE SCIENTIFICA - Quiz di dermatologia e venereologia Diagnosi Linfangite sclerosante (plastica) del pene Commento La trombosi del pene si manifesta con un priapismo doloroso secondario ad un trauma o in caso di malattie sistemiche o tumori favoreggianti lo sviluppo di trombosi. L esame duplex conferma la diagnosi. L erisipela del pene si presenta con un edema eritematoso molto doloroso e ipertermico alla palpazione associato a febbre con o senza brividi. La malattia de La Peyronie colpisce soprattutto gli individui dopo la quinta decade di vita, affetti da arteriosclerosi o diabete mellito. Ma anche traumi ripetuti, cure con β-bloccanti, fattori immuno-genetici e famigliari sembrano giocare un ruolo nella sua manifestazione. Si tratta di un indurimento dei corpi cavernosi, che provoca una deviazione dell asse del pene al momento dell erezione. Il linfedema del pene può essere primitivo a causa di anomalie linfatiche congenite, che possono rilevarsi anche tardivamente nel corso della vita, o secondario al seguito di infezioni recidivanti o croniche della regione genitale o pelvica, di interventi chirurgici o radioterapia per tumori delle vie urinarie. È più frequente nelle zone endemiche della filariosi linfatica. I canali e le cisti disembrioplasiche del rafe appaiono verso la terza decade di vita a volte dopo un infezione. La loro disposizione è lineare lungo il rafe e la loro cura è chirurgica. Nella diagnosi differenziale bisogna inoltre considerare ogni malattia che può formare dei noduli: sarcoidosi, granuloma anulare, granuloma a corpi estranei, metastasi, cicatrici La linfangite sclerosante (plastica) del pene (sclerosing lymphagitis of the penis) è stata descritta per la prima volta da E. Hoffmann nel 1923, che la meglio definì in una pubblicazione successiva nel 1938. Si tratta di un affezione non a trasmissione venerea, la cui frequenza è rara e colpisce soprattutto gli uomini tra i 20 e 40 anni. La sua eziologia è sconosciuta. Nella letteratura la maggioranza degli autori discute un origine traumatica dopo attività sessuale intensa (coito, ma anche masturbazione) prima dell apparizione. Altri autori hanno messo in evidenza un origine post-infettiva (gonorrea, herpes simplex, clamidiosi e sifilide). Ma la correlazione tra queste infezioni precedenti o concomitanti e la linfangite sclerosante non è conosciuta. Recenti studi la discutono come un equivalente della malattia di Mondor del pene, per il fatto che studi istologici e di microscopia elettronica hanno mostrato che nella maggioranza dei casi si tratta più di trombosi venose che linfatiche. L aspetto clinico è caratteristico con un tipico cordone indurito, translucido color mucosa, alla palpazione fermo e cartilagineo, raramente poco doloroso. È localizzato sul prepuzio in parallelo ed in prossimità al solco balano-prepuziale, a volte si estende verso la base del pene. Raramente si palpano adenopatie inguinali. La diagnosi si base sull esame clinico. Una biopsia non è obbligatoria, perché non apporta elementi diagnostici determinanti. Un esame duplex può essere utile soprattutto in caso di dubbi diagnostici con una trombosi venosa. La ricerca di un eventuale infezione sessualmente trasmissibile concomitante è obbligatoria anche per il fatto che possono essere codiagnosticate. Dal punto di vista terapeutico, bisogna innanzi tutto rassicurare il paziente spiegandogli che guarirà spontaneamente. Per accelerare il processo di guarigione si raccomanda un astinenza dell attività sessuale. L utilizzo di un farmaco anti-infiammatorio non steroideo si può discutere per ottenere anche in questo caso una remissione più rapida. L escissione chirurgica è riservata solo in casi estremi, quando la linfangite sclerosante persiste senza risoluzione o è recidivante. Guarigione spontanea dopo 2 mesi. Dr. med. Carlo Mainetti Primario Servizio di Dermatologia EOC ORBV-OBV, Bellinzona-Mendrisio Bibliografia Nickel WR, Plumb RT. Nonvenereal sclerosing lymphangitis of the penis. Arch Dermatol 1962;86:761-3. Kumar B, Narang T, Radotra BD, Gupta S. Mondor s disease of penis: a forgotten disease. Sex Transm Infect 2005;81:480-2. 268 TRIBUNA MEDICA TICINESE 76 GIUGNO 2011