Evoluzione e trattamento di una gravidanza consistente in un feto normale e una mola vescicolare completa. R.Rossi; D. Stacchiotti; L. Pizzichini; M. Rossi. Il fenomeno della coesistenza di un feto normale con una mola idatiforme completa è un evento estremamente raro la cui frequenza è stata stimata in letteratura in un caso a 22.000 100.000 gravidanze. La mola vescicolare è stata suddivisa fin dal 1978 in mola completa ( diploide, senza parti fetali) e mola parziale ( triploide, con presenza di parti fetali). Una gravidanza gemellare consistente in una mola idatiforme completa ed un feto coesistente si distingue da una gravidanza molare parziale perché in essa ci sono due diversi concepiti: una placenta normale che è attaccata al feto e una gravidanza molare. Caso Clinico C.C. di anni 32. A. Fam.: positiva per gemellarità. A.Ost.: 3 gravida; la p. è stata seguita dalla nostra equipe fin dal 1990 per sterilità primitiva anovulatoria e tutti i cicli mestruali cui hanno fatto seguito le gravidanze sono stati stimolati con Clomifene a dosaggi standard e monitorizzati ecograficamente. In tutti
i casi l ovulazione è stata indotta con HCG 5000 U.I. 1 gravidanza: esitata in aborto spontaneo alla 10 settimana nel 1991. Es. istol: Placenta con villi coriali in parte idropici e con diffusi depositi calcifici. Mesenchima embrionario privo di alterazioni di rilievo. Membrane indenni da lesioni. 2 gravidanza : nel 1992 con esito in Taglio Cesareo a termine per sproporzione feto-pelvica. Gravidanza attuale: U. M. il 17-3-99. Ciclo stimolato con Clomifene cui fa seguito lo sviluppo di due follicoli che raggiungono in 13 gg il diametro di 18 e 20 mm rispettivamente. Somministrazione di HCG 5000 U.I. Test di gravidanza positivo il 16-4-99. Una prima ecografia alla 6 settimana ha evidenziato la presenza di una camera gestazionale intrauterina, singola con presenza di echi embrionali e diametro corrispondente all epoca di amenorrea. Le ecografie sono state eseguite poi settimanalmente per via transvaginale fino alla 9 settimana ed in nessuna di esse è stata notata la presenza di due camere gestazionali. Alla 12 settimana una ecografia evidenziava un feto singolo di CRL 57,4 mm dotato di attività cardiaca e motoria. Decorso fisiologico della gravidanza fino alla 16 settimana epoca alla quale veniva segnalata ecograficamente la presenza di una tumefazione ovalare del diametro di circa 4 cm lateralmente alla placenta e apparentemente clivata da essa ed apparentemente non infiltrante la parete uterina, ad ecostruttura mista per la presenza di numerose zone transoniche (fig.1). Gli ovarii, di volume aumentato (cm 7 e 10 di diametro massimo rispettivamente) presentavano macrofollicoli come per la presenza di cisti teca-luteiniche. Alla 21 settimana compariva attività contrattile sporadica; un controllo clinico permetteva di rilevare la presenza di un collo uterino
svasato seppure ancora conservato e chiuso.per la comparsa di gestosi caratterizzata da ipertensione borderline, ipoprotidemia (albumina 2,29),proteinuria (20 mg/dl) e di anemia sideropenica (Hb 8,8) la p. veniva ospedalizzata e trattata con isossisuprina, terapia marziale, terapia antiipertensiva, dieta iposodicaiperproteica. I valori delle β-hcg controllati settimanalmente sono andati aumentando da 434.100 fino a raggiungere 3.985.000 alla 25 settimana. Dopo tale data si è verificata una inversione di tendenza della curva. Al momento del parto il valore delle β-hcg era 443.400. L ecografia, anch essa eseguita settimanalmente evidenziava un feto di sesso maschile con normali parametri di accrescimento in assenza di anomalie morfologiche. La neoformazione a livello placentare aveva a termine di gravidanza un diametro di circa 13 cm., conservava le sue caratteristiche ecostrutturali iniziali e non sembrava mostrare atteggiamento infiltrante nei confronti della parete uterina (fig.2). Durante la gravidanza sono state inoltre eseguite due radiografie del torace con adeguata schermatura e ripetuti esami ecografici addominali al fine di evidenziare la eventuale comparsa di metastasi. Controlli clinici seriati permettevano di escluderne la presenza a livello vaginale. Non sono mai comparsi segni clinici neurologici che potessero far pensare alla presenza di lesioni ripetitive a livello cerebrale. A partire dalla 24 settimana si è iniziata la terapia cortisonica per favorire la maturazione polmonare fetale secondo le modalità classiche.
All inizio della 29 settimana insorgeva spontaneamente travaglio di parto accompagnato da perdite ematiche di discreta entità. Si è proceduto d urgenza a taglio Cesareo iterativo secondo Stark. Estratto un feto di sesso maschile, di gr 1160 (Apgar 8-9) si procedeva alla rimozione della placenta che appariva morfologicamente normale. Esteriorizzato l utero si favoriva l espulsione spontanea della mola vescicolare che veniva facilitata con massaggio del fondo uterino. Si completava poi manualmente l estrazione del tessuto molare e si procedeva a revisione completa della cavità uterina. (fig. 3). L intervento procedeva nella maniera usuale con la ricostruzione della breccia uterina. Veniva effettuato un attento controllo degli organi addominali che non presentavano segni di lesioni ripetitive. Entrambi gli ovarii, sede di numerose cisti teca-luteiniche avevano un diametro di circa 10 cm. L esame istologico evidenziavatessuto placentare normale accanto ad una mola vescicolare completa (fig. 4) Il decorso postoperatorio è stato del tutto regolare. Non sono state somministrate emotrasfusioni e tutti i parametri ematochimici sono rientrati nella norma al momento della dimissione avvenuta in quinta giornata. Al momento della dimissione il valore delle β-hcg è di 35.700 U.I. Dopo venti giorni dall'intervento il valore delle β-hcg era sceso a 2908 U.I./ml e all'improvviso compariva una metrorragia che costringeva la paziente al ricovero. La paziente veniva sottoposta a tamponamento utero vaginale stipato; persistendo la metrorragia ed essendo salito il valore delle β-hcg a 4258 U.I./ml in soli due giorni dall'ultima determinazione si è
deciso di procedere ad intervento di laparoisterectomia totale e annessiectomia bilaterale per la presenza di voluminose cisti teca-luteiniche eper espressa volontà della paziente. All'esame macroscopico l'utero presentava a livello del fondo, in corrispondenza dell'angolo tubarico destro e della parete posteriore una zona di invasione trofoblastica di circa mezzo centimetro nello spessore della parete uterina (fig. 5). Dieci giorni dopo l'intervento il valore delle β-hcg era sceso a 134 U.I./ml e la paziente veniva dimessa in controllo ambulatoriale. La p. è sottoposta a dosaggi settimanali delle β-hcg che a tutt oggi continuano ad essere negative.