Anziani e farmaci USO E ABUSO Assemblea ordinaria Associazione PIPA 20 febbraio 2014 fegato intestino CYP PGP bile CYP PGP Dr. Franco Tanzi Centro Multidisciplinare di Geriatria LUGANO
Farmacoterapia definizione Componente della cura. Comprende: - la decisione per l indicazione - la scelta del farmaco migliore - la scelta della dose e della modalità - la sorveglianza dell efficacia e della tossicità - l informazione/educazione del paziente
Farmacoterapia La prescrizione in età avanzata richiede particolare attenzione per le modifiche correlate all età: farmacocinetica (assorbimento, distribuzione, metabolismo ed eliminazione) farmacodinamica (azione diretta del farmaco) frequenza degli effetti collaterali!
Geriatria definizione La geriatria è la medicina che si fa carico della persona (anziana) fragile La fragilità è definita al meglio dalla ridotta riserva funzionale e comporta spesso la presenza di una poli-patologia La fragilità è correlata all età e consiste in una ridotta capacità di far fronte allo stress FRIED L et al In: HAZZARD W New York 1998: 1387-1402
Concetto di fragilita Riserva funzionale 30% = soglia di fragilità Età 1rst system 2nd system 3rd system 4th system
Stato funzionale ed età From Rowland and Tozer, Clinical Pharmacokinetics, Lea & Febinger, 1995
Riserve funzionali e invecchiamento capacità metabolica totale riserve disponibili capacità metabolica in uso Giovane Anziano In uso Disponibili JM ROBINE et JP MICHEL 2001
Attesa di vita a 65 anni 25 20 anni 15 10 5 0 uomini donne Anni senza limitazioni Anni con limitazioni Attesa di vita alla nascita (CH 2007): uomini 79.4, donne 84.2 anni
La % di persone con salute mediocre o cattiva cresce con l età 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Donne Uomini 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Età Source : Enquête suisse sur la santé 2002
Modifiche della farmacocinetica in età avanzata Avanzando in età può modificarsi la concentrazione del farmaco per: assorbimento distribuzione incluso il legame alle proteine biotrasformazione-eliminazione metabolismo renale ed epatico
Modifiche in età avanzata assorbimento e distribuzione L assorbimento è +/- invariato (l intestino non invecchia, ma...) Lo svuotamento gastrico é rallentato La distribuzione nel corpo dipende dalla composizione corporea: massa magra - massa grassa
Età e composizione corporea 100 % des Körpergewichts 80 60 40 20 0 20-30 60-80 20-30 60-80 Männer Frauen Fett Wasser Lean Body Mass
Modifiche in età avanzata fegato e reni La funzione renale decresce con l età filtrazione glomerulare, secrezione tubulare La funzione epatica rimane +/- invariata diminuisce la perfusione ma solo raramente ha un importanza clinica
Modifiche della farmacodinamica in età avanzata Si modifica la risposta alla terapia farmacologica perché decresce lo stato funzionale di ogni organo Aumentano gli effetti collaterali: Farmaci anticolinergici ritenzione urinaria Farmaci SNC sedazione, confusione Beta-bloccanti depressione ACE-inibitori, neurolettici ipotensione AINS insufficienza renale
Qualità della prescrizione farmacologica Contribuiscono alla qualità: uso corretto dei farmaci indicati sorveglianza del tasso ematico e degli effetti collaterali attenzione alle interazioni farmacologiche coinvolgimento del paziente
Farmaci inappropriati Numerosi studi hanno evidenziato che sono soprattutto i farmaci con proprietà anticolinergiche o sedative. Un alto indice anticolinergico correla con il rischio di eventi avversi - centrali: cadute, lipotimie, confusione, - periferici: xerostomia, stitichezza,
Anticholinergic risk scale and anticholinergic adverse effects in older person (Arch Intern Med 2008; 168:508)
Beers criteria drugs - 1991 (Drugs aging 2004; 21:939) Medicamenti che devono essere evitati Medicamenti raramente indicati Medicamenti a volte indicati più studi confermano un uso di farmaci inappropriati in circa il 20% dei pazienti farmaci inappropriati sono associati ad elevato rischio di ospedalizzazione e morte
Compliance in età avanzata Vengono assunti correttamente: 30% dei medicamenti prescritti 40% dei prodotti di banco (Piraino AJ. Hosp Pract 1995;30:59-64) Un informazione adeguata può arrivare a raddoppiare la disciplina terapeutica!
Eventi collaterali (ADR) Età avanzata polimorbidità Polimorbidità polifarmacoterapia Polifarmacoterapia effetti collaterali OTTIMIZZARE E NON MASSIMIZZARE LA TERAPIA!
Cause di eventi collaterali Prescrizione di farmaci «a cascata»
ITA La cascata farmacologica del signor B. Ramipril Abbassamento della PA Tinnito, disturbi uditivi Nicergoline Ipotensione Disturbi vascolari occasionali Cadute, dolore Pillola del consorte
Cause di eventi collaterali Prescrizione di farmaci «a cascata»
Cause di eventi collaterali Prescrizione di farmaci «a cascata» Interazioni farmacologiche proporzionali al numero dei farmaci
Eventi collaterali: interazioni 1-5 medicamenti: 3.4% dei pazienti presentano ADR >5 medicamenti: 25% presentano ADR clinici!
Eventi collaterali: interazioni Con più di 3 medicamenti le interazioni non sono prevedibili Con i pazienti geriatrici ci muoviamo in un campo sconosciuto La maggior parte dei medicamenti non sono studiati nei pazienti anziani
Eventi collaterali attesi Beta-bloccanti: arteriopatia periferica Tiazidici: peggioramento del diabete Antagonisti del calcio: edemi alle caviglie Farmaci anti-colinergici: confusione
Cause di eventi collaterali Prescrizione di farmaci «a cascata» Interazioni farmacologiche, proporzionali al numero dei farmaci Spesso in relazione con la posologia dei farmaci: frattura dell anca ansiolitici, AD, neurolettici Mancato adattamento della posologia alla funzione renale
Dove insorgono gli ADR? Attenzione al momento del passaggio da un istituto di cura all altro Eventi frequenti negli istituti di lunga-degenza: - in media 7-8 medicamenti/paziente - 9.8 ADR/100 pazienti-mese (42% prevedibili!) - neurolettici atipici, AC - eventi neuro-psichiatrici, cadute, emorrragie, disturbi gastro-intestinali
Analisi degli eventi collaterali prevedibili (30-50%!) prescrizione inadeguata insufficiente sorveglianza errori di trascrizione errori di distribuzione errori di somministrazione Necessità di un aiuto decisionale con PC?
Un approccio sistematico alla prescrizione rivedere periodicamente la prescrizione abbandonare i trattamenti non (più) necessari ad ogni nuovo sintomo considerare la possibilità di un ADR ricercare farmaci alternativi più sicuri ridurre la posologia ricorrere a terapie non farmacologiche Ma non tralasciare i farmaci benefici!
Alcuni ambiti in cui la sottomedicalizzazione è frequente dolore ipertensione antiaggregazione e anticoagulazione dislipidemia osteoporosi depressione
Conclusioni 1. Identifica situazioni ad alto rischio farmaci ad alto rischio pazienti ad alto rischio 2. Adotta un approccio sistematico nella revisione dei farmaci therapeutic validation tool
Raccomandazioni I Documentare l indicazione di ogni farmaco Informare il paziente sui rischi e benefici Allestire la lista dei medicamenti in uso Documentare la risposta alla terapia Vegliare sulla possibilità di effetti secondari Rivedere periodicamente la necessità di ogni farmaco Ricorrere a terapie non farmacologiche
Raccomandazioni II Ricercare l assunzione di farmaci vegetali o di complementi alimentari Ricordare la lista dei farmaci da evitare (non esaustiva!) Evitare la sotto-medicalizzazione Vigilare su effetti secondari, spec. nei pazienti di istituti di cura (AC e neurolettici atipici!)
GRAZIE PER L ASCOLTO