ABLAZIONE DEL RESIDUO TIROIDEO: CHI ABLARE? CHE ATTIVITA SOMMINISTRARE? Elena Pomposelli SC Medicina Nucleare San Martino-IST, Genova
Classificazione TNM 2010 T1 T2 Tumore di 2 cm o meno nella sua dimensione massima, limitato alla tiroide T1a = 1 cm T1b > 1cm ma < 2cm Tumore superiore a 2 cm, inferiore a 4 cm di dimensione massima, limitato alla tiroide T3 T3 Tumore superiore a 4 cm nella sua dimensione massima, limitato alla tiroide, o qualunque tumore con minima estensione extratiroidea T4a Tumore di qualunque dimensione esteso oltre la capsula tiroidea con invasione di tessuti molli sottocutanei, laringe, trachea, esofago o nervo laringeo ricorrente. T4b Nx N0 N1 Mx M0 M1 Tumore che invade la fascia prevertebrale o incorpora l arteria carotidea o i vasi mediastinici. I linfonodi regionali non possono essere definiti Non metastasi nei linfonodi regionali Metastasi nei linfonodali regionali N1a Metastasi al VI livello (pretracheale, paratracheale, prelaringeo/delfiniano) N1b Metastasi in linfonodi laterocervicali (I-II-III-IV o V livello) o retro faringei o mediastinici superiori (VII livello) monolaterali o bilaterali o contro laterali. metastasi a distanza non sono valutabili Assenza di metastasi a distanza. Metastasi a distanza
Stratificazione del rischio per i DTC Età <45 anni Età >45 anni Stadio I Stadio II Stadio III Stadio IVa Stadio IVb Stadio IVc Qualsiasi T Qualsiasi N M0 T1 N0 M0 Qualsiasi T Qualsiasi N M1 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T1-T3 N1a M0 T4a N1b M0 T1-T4a N1b M0 T4b Qualsiasi N M0 Qualsiasi T Qualsiasi N M1 http://www.pathologyoutlines.com/topic/thyroidstaging.html
Classi di rischio (ATA GL 2009) Basso rischio (tutte le seguenti) Assenza di metastasi Resezione completa Assenza di invasione di strutture circostanti o vascolari Assenza di istologia aggressiva (tall cell, insulare, colonnare) Assenza di captazione al WBS post-dose Rischio intermedio (una delle seguenti) Invasione microscopica dei tessuti peritiroidei Metastasi linfonodi cervicali o captazione extratiroidea tiroidea Invasione vascolare Istologia aggressiva (tall cell, insulare, colonnare) Alto rischio (una delle seguenti) Invasione macroscopica Resezione incompleta Metastasi a distanza HTG post-dose suggestiva per metastasi a distanza
Indicazioni della RAI pesate sulla classe di rischio del paziente: 1) ablazione, cioè la distruzione del tessuto tiroideo normale residuo dopo intervento di tiroidectomia totale, eseguita nei pazienti a basso rischio; ha lo scopo di facilitare il successivo follow-up, aumentando l accuratezza diagnostica del dosaggio della Tireoglobulina e della eventuale WBS diagnostico con 131I. 2) adiuvante ha lo scopo di distruggere il residuo post-chirurgico ed eventuali microfocolai neoplastici (presenti nel tessuto tiroideo residuo o in sede locoregionale/a distanza). 3) terapeutico, trattamento di nota malattia residua o metastatica, è effettuata nei pazienti ad alto rischio, ha lo scopo di ridurre la ricorrenza di malattia e di mortalità malattia specifica.
Thyroid 2009 EANM 2008
Radioiodine remnant ablation: BTA GL 2014
Radioiodine remnant ablation:bta GL 2014
2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer COSA CAMBIA? INDICAZIONI AL FNAB TERAPIA CHIRURGICA INDICAZIONI ALLA TERAPIA ABLATIVA
Lamartina L et al. JCEM 2015
Attività di 131I per RRA EANM 2008 RECOMMENDATION 36 The minimum activity (30 100 mci) necessary to achieve successful remnant ablation should be utilized, particularly for low-risk patients. RECOMMENDATION 37 If residual microscopic disease is suspected or documented,or if there is a more aggressive tumor histology (e.g., tall cell, insular, columnar cell carcinoma), then higher activities (100 200 mci) may be appropriate.
Mallick U N Engl J Med 2012 Schlumberger M, N Engl J Med 2012 Low- or high-dose radioiodine remnant ablation for differentiated thyroid carcinoma: a meta-analysis. Cheng W et al. J Clin Endocrinol Metab. 2013
Long-term survival in differentiated thyroid cancer is worse after low-activity initial post-surgical 131I therapy in both high- and low-risk patients Verburg FA,Mäder U,Reiners C Hänscheid H. Studio Retrospettivo da registro (1980-2008) 1298 pz con DTC: 698 a basso rischio (pt1-2, N0, M0), 434 ad alto rischio (pt3-4, M0) e 136 metastatici (M1). Stratificati per le attività di radioiodio (gruppo I < 2000 MBq, 117 pz; gruppo II: 2000-3000 MBq, pz 535; gruppo III > 3000 MBq, pz 646) e per l età (< o > 45 anni). pz > 45 anni a basso rischio la mortalità a 5 e 10 anni è risultata sovrapponibile nei 3 gruppi mentre a 15 anni è risultata statisticamente maggiore nel gruppo I nei pazienti > 45 anni, ad alto rischio, la mortalità a 15 anni e le percentuali di ripresa di malattia a 15 anni sono più elevate nel gruppo I rispetto agli altri due gruppi (mortalità 52% vs 13% e 9%; ripresa di malattia 44% vs 24% e 9%);
Preparazione alla RRA Obiettivo TSH >/= 30 miu/l BTA Clinical Endocrinology 2014
Conclusioni Indicazioni alla terapia ablativa probabilmente più limitate in futuro (in attesa di ATA 2015) Ottimizzazione della terapia in base alla classe di rischio del paziente