EMOGLOBINA GLICATA IN PAZIENTI DIABETICI Razionale L emoglobina glicata (HbA1c) è usata per identificare la concentrazione plasmatica media del glucosio per un lungo periodo di tempo. Se l emoglobina è glicata significa che essa ha circolato in un ambiente ricco di glucosio e, dunque, è avvenuto il fenomeno della glicazione, cioè la proteina che normalmente è contenuta nel globulo rosso ha acquisito glucosio dentro la sua struttura. L iperglicemia cronica è un fattore di rischio di eventi cardiovascolari e di morte in pazienti diabetici (1). Anche se le modalità ottimali del monitoraggio della glicemia plasmatica sono ancora oggetto di dibattito (2), la necessità di misurare regolarmente il valore di emoglobina glicata nei pazienti affetti da diabete è indicata in tutte le linee guida (3). Esistono evidenze scientifiche che uno stretto controllo glicemico per mantenere un valore target di HbA1c < 7.0% (53 mmol/mol) riduce il rischio di complicanze microvascolari (classe di raccomandazione I, livello di evidenza) e l incidenza di eventi cardiovascolari in pazienti diabetici (classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza C) (4). Pertanto la misura di HbA1c è considerabile un indicatore surrogato di esito. PROTOCOLLO OPERATIVO Le date relative agli intervalli di osservazione suggeriti in questo protocollo possono essere modificate dalle Regioni partecipanti alla sperimentazione in base alla disponibilità e all aggiornamento dei propri sistemi informativi sanitari. Tuttavia, per un coerente confronto dei risultati, è necessario utilizzare la stessa durata del periodo di follow-up e gli stessi criteri per la selezione della popolazione affetta da diabete. I risultati di questo indicatore andranno interpretati con attenzione e cautela, alla luce della potenziale eterogeneità di copertura del Sistema informativo delle Prestazioni specialistiche tra le Regioni che parteciperanno a questa sperimentazione. 1
- Definizione Proporzione di pazienti con diabete mellito di tipo 2 con almeno una misurazione di emoglobina glicata in un periodo di 6 mesi di follow-up. - Numeratore Numero di pazienti diabetici e viventi al 31/12/2012 (definita come data indice) con: - almeno un codice di prestazione 90.28.1 (emoglobina glicata) nel sistema informativo delle prestazioni specialistiche ambulatoriali nei 180 giorni successivi alla data indice; oppure - almeno un ricovero ospedaliero in qualunque tipo di regime con diagnosi principale di diabete (ICD-9-CM: 250.XX) 1 nei 180 giorni successivi alla data indice. - Denominatore Popolazione con diabete mellito (la definizione è riportata nella sezione successiva del documento) e vivente alla data indice. - Fonti informative Numeratore - Sistema Informativo Prestazioni Specialistiche Ambulatoriali - Sistema Informativo Ospedaliero Denominatore - Sistema Informativo Ospedaliero - Sistema Informativo Prescrizioni farmaceutiche (Farmaceutica territoriale e farmaci ad erogazione diretta) - Esenzioni ticket per patologia Tracciabilità del paziente nel follow-up - Accertamento dello stato in vita (in base ai sistemi informativi disponibili). - Anagrafe degli assistiti. 1 Si assume che un soggetto ricoverato per diabete sia sottoposto a valutazione dell emoglobina glicata. 2
Selezione della coorte di pazienti diabetici Sono considerati come casi di diabete tutti i soggetti con età maggiore o uguale a 35 2 anni, vivi, residenti e assistiti nella Regione al 31 dicembre dell anno di stima, che soddisfano i criteri di inclusione di seguito riportati: dal Sistema informativo ospedaliero, inclusivo della mobilità passiva, si selezionano i dimessi, in regime ordinario, con diagnosi principale o secondaria di diabete (ICD-IX-CM: 250.XX) nell anno di stima o nei cinque anni precedenti. Per la mobilità la ricerca è ristretta ai cinque anni precedenti la stima; dall archivio delle Prescrizioni Farmaceutiche (Farmaceutica territoriale e farmaci ad erogazione diretta) si selezionano i soggetti con un consumo cronico (definito come consumo di almeno 2 prescrizioni in un anno) di farmaci antidiabetici (ATC=A10) in almeno uno dei tre anni precedenti l anno di stima; dall archivio delle esenzioni si selezionano i soggetti con un codice di esenzione per diabete (013) attivato precedentemente al periodo in cui si effettua la stima. 2 Vengono esclusi i pazienti con meno di 35 anni in quanto si tratta, nella quasi totalità, di Diabete di Tipo1 (insulinodipendente), caratterizzato da bassa numerosità e gravità clinica tale da portare questi malati ad essere seguiti da centri specialistici che garantiscono uniformità di cure, due condizioni che producono stime instabili e scarsa variabilità. 3
- Intervalli di osservazione Periodo di follow-up per la valutazione delle misurazioni di emoglobina glicata: sei mesi a partire dalla data indice. Criteri di esclusione Pazienti non residenti nella regione in studio all inizio del periodo di follow-up. Pazienti con età < 35 anni al 31/12/2012. Pazienti deceduti durante il periodo di follow-up. Pazienti che non risultano sempre presenti nell anagrafe degli assistiti durante il periodo di follow-up. In base alla tipologia di confronto effettuato (vedi attribuzione dell esito ), pazienti che hanno cambiato ASL, Distretto o Provincia di residenza durante il periodo di follow-up. Definizione dell esito Nella popolazione diabetica, l esito in studio è costituito dalla presenza di almeno una misurazione di emoglobina glicata nel periodo di follow-up oppure, di almeno un ricovero ospedaliero, in qualunque tipo di regime, con diagnosi principale di diabete nel periodo di follow-up. Attribuzione dell esito: tre scenari possibili L esito viene attribuito sia al Distretto che alla ASL di assistenza 3. L esito viene attribuito sia al Distretto che alla ASL di residenza. L esito viene attribuito alla Provincia di residenza. 3 La possibilità di effettuare le analisi per Distretto e ASL di effettiva assistenza dipende dai sistemi informativi disponibili. E, infatti, necessario attribuire al paziente il Medico di medicina generale e, di conseguenza, il Distretto e la ASL del medico. 4
Identificazione e definizione di condizioni di rischio aggiuntivo o fattori protettivi Tutti i pazienti affetti da diabete mellito devono monitorare l emoglobina glicata, indipendentemente dalle condizioni cliniche, età o patologie concomitanti. Tuttavia, le proporzioni grezze saranno affiancate dalle proporzioni aggiustate per età e genere con metodo diretto. Bibliografia 1. Zhang Y1, Hu G, Yuan Z, Chen L. Glycosylated hemoglobin in relationship to cardiovascular outcomes and death in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. PLoS One, 2012; 7(8): e42551. 2. Buehler AM1, Cavalcanti AB, Berwanger O, Figueiro M, Laranjeira LN, Zazula AD, Kioshi B, Bugano DG, Santucci E, Sbruzzi G, Guimaraes HP, Carvalho VO, Bordin SA. Effect of tight blood glucose control versus conventional control in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials. CardiovascTher, 2013; 31(3): 147-60. 3. NICE clinical guidelines. The management of type 2 diabetes. Developed by the National Collaborating Centre for Chronic Conditions. May 2008. 4. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J, 2013; 34(39): 3035-87. 5