Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) 6 dicembre 2012 Maurizio Azzurro U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva ULSS 21 - Legnago
Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous technique Gauderer, T Ped Surg 1980 Scarsi dati in letteratura sulla numerosità delle procedure Negli USA: 15000 nel 1989 216000 nel 2000 nel 10% ospiti case di riposo (Roche, Geriatrics 2003) In Germania: nel 6.6% ospiti case di riposo (With, Gerontology 2010)
twenty years of percutaneous endoscopy gastrstomy: origin and evolution of a concept and its expanded applications a causa della sua semplicità e sicurezza, questa procedura minimamente invasiva tende ad essere sovrautilizzata. Pertanto nel futuro i nostri sforzi debbono essere diretti a considerare gli aspetti etici dell alimentazione enterale prolungata... Affinchè i nostri interventi producano realmente benefici ai nostri pazienti M. Gauderer - Gastroint Endosc 1999
peg nell anziano: mortalità In molti studi elevata mortalità a 30 giorni dopo PEG (>20%) Malmgren: Food and Nutr Res 2011 Callahan: J Am Geriatr Soc 2000
indicazioni alla PEG Mancanza di indicazioni condivise Inefficace per anziani con demenza avanzata Simpson EL e Coll.: Enteral tube feeding for older people with advanced dementia Cochrane review, 2009 Metanalisi su 7 studi osservazionali controllati (nessun rct) No benefici per sopravvivenza, qualità di vita, nutrizione, ulcere da decubito, deficit mentale
indicazioni alla PEG mancano studi randomizzati Presupposti normativi non univoci Pareri autorevoli non condivisi Mancanza di legislazione sulle direttive anticipate Fattori psicologici Fattori religiosi condizionamenti per facilitare l assistenza (Van Rosendaal: Am J Gastroent 1999)
GASTRO (DIGIUNO) STOMIA Creazione di una fistola tra stomaco o digiuno e l esterno attraverso la parete addominale. Attraverso la stomia è possibile infondere liquidi e nutrimenti (nutrizione enterale) in pazienti che non sono in grado di alimentarsi
TIPI DI GASTRO (DIGIUNO) STOMIA Chirurgica Laparoscopica Radiologica Endoscopica
Gastrostomia Percutanea Endoscopica (PEG) Procedura più rapida e semplice (minore mortalità operatoria) Minori costi Quasi immediata ripresa della alimentazione Basso impatto sul paziente Semplice gestione domiciliare Agevole sostituzione e reversibilità
TECNICHE PER PEG PULL (Ponsky-Gauderer 1979) PUSH (Sachs 1983) INTRODUCER (Russel 1984)
PEG: valutazioni e provvedimenti preliminari Regime ambulatoriale in sicurezza (Willhelm, Am J Surg 2010) Condizioni generali (patologia acuta? ricovero? assistenza anestesiologica?) Eventuali controindicazioni/difficoltà operative (gastroresezione, stenosi esofago, laparocele ) Consenso informato (secondo normativa vigente) Stato coagulativo (piastrine, PT, PTT recenti)
PEG: valutazioni e provvedimenti preliminari Profilassi antibiotica Discussa, ma di comprovata efficacia (Lipp, Cochram 2006, Taffre 2007) Penicillina o cefalosporine, da 1 a 5 giorni Rocefin o analoghi 1 gr la mattina dell intervento e per i due giorni successivi 20 ml di bactrim nella sonda dopo l inserzione (Blomberg, BMJ luglio 2010) Singola dose ev di amoxicillina/ac clavulanico o cefuroxime (o equivalenti) 30-60 min prima dell intervento (grado di evidenza 1 ; raccomandazione grado A)
PEG: tipi di sonda
PEG: tipi di sonda
PEG: materiali SILICONE (morbido e flessibile, ottima biocompatibilità, pareti più spesse, soggetto a contaminazione batterica e fungina, durata 12 mesi) POLIURETANO (più rigido, ottima biocompatibilità, pareti sottili, durata fino a 2 anni) CARBOTANO (come poliuretano ma durata fino a 3 anni) PVC (VIETATO perché rilascia sostanze tossiche dopo infusioni di lipidi > 24 ore)
PEG: gestione iniziale Prime 24-48 ore delicate! Attenzione alla trazione della sonda Obiettività addominale dolore e febbre Utilizzo peg dopo 24 ore (anche prima! Szary 2010: 3 ore) Pulizia e disinfezione giornaliera per 4-5 giorni Successivamente: Solo pulizia No medicazioni pesanti Verificare spesso la mobilità della sonda
PEG: SUCCESSO E COMPLICANZE % successo > 95% morbilità complessiva 9,4% (9-17%) complicanze maggiori 1-3% mortalità 0,53% Potack, Medsc J Med 2008
PEG: FATTORI PREDITTIVI DI COMPLICANZE Ipoalbuminemia Basso indice di massa corporea (ma rischio di peritonite in pz ricoverati in rianimazione con bmi elevato Shah 2009) Neoplasie avanzate Patologie acute Diabete Età>75 anni Pregressi ab-ingestis La % di complicanze severe e di mortalità è maggiore nei pazienti ospedalizzati affetti da patologie acute. Shurink 2001
PEG: CLASSIFICAZIONE DELLE COMPLICANZE LEGATE ALLA SONDA LEGATE ALLA STOMIA LEGATE ALLA SOMMINISTRAZIONE PRECOCI (connesse al posizionamento) TARDIVE (nel corso del trattamento) MAGGIORI (in genere precoci, alta mortalità) MINORI (in genere tardive, con terapia efficace)
PEG: COMPLICANZE MAGGIORI PRECOCI TARDIVE PERITONITE EMORRAGIA DIGESTIVA FASCITE NECROTIZZANTE INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA PNEUMOPERITONEO SEPSI POLMONITE AB-INGESTIS OCCLUSIONE INTESTINALE FISTOLA GASTRO-COLICA TRASMISSIONE DI METASTASI BURIED BUMPER SYNDROME
PEG: COMPLICANZE MAGGIORI polmonite ab ingestis Favorita da RGE Valutare il ristagno gastrico (sovente all inizio) Modalità infusione (no bolo, velocità adeguata) Posizione paziente Eventuali procinetici Eventuale prolungamento digiunale della sonda (efficacia non comprovata Marik 2003)
PEG: COMPLICANZE MAGGIORI buried bumper Migrazione del bumper fuori dal lume gastrico, all interno della stomia (parziale o totale) Segni: sonda non mobilizzabile, deflusso bloccato o fuoriuscita di alimenti attorno alla sonda Rimedi: ospedalizzazione e rimozione della sonda (mediante endoscopia, laparoscopia o chirurgia)
PEG: COMPLICANZE MINORI LEGATE ALLA STOMIA Soprattutto leakage cioè fuoriuscita del liquido infuso dallo stoma Cura di eventuali infezioni, aumentare la trazione, rimuovere per qualche giorno la sonda, aumentare il calibro della sonda, rifare peg LEGATE ALLA SONDA Ostruzione (disostruire o sostituire) LEGATE ALLA SOMMINISTRAZIONE Reflusso G-E (pericolo di ab-ingestis!) Gonfiore, diarrea
PEG: RIMOZIONE Per rimozione definitiva o per sostituzione Bumper morbido: semplice trazione o endoscopia Bumper rigido: solo endoscopia Rapida chiusura della fistola (bendaggio, disinfezione, farmaci antisecretivi) In caso di rimozione accidentale: mantenere pervia la fistola Non rimuovere prima di 20-30 giorni dal confezionamento
PEG: SOSTITUZIONE Prodotti diversi per: Lunghezza Sistema di ancoraggio interno Sistema di connessione Manovra semplice ma non priva di rischi In caso di difficoltà: verifica specialistica Controllo con aspirazione (ev. misura ph) Controllo frequente di mobilità e lunghezza Controllo integrità palloncino (?)
Sonde di sostituzione
Sonde di sostituzione
Caso clinico 1 C.G., maschio di 65 anni, affetto da grave forma di m. di Parkinson, diabete e distiroidismo. Difficoltà progressive di deglutizione con nutrizione insoddisfacente e rischio di ab ingestis Dopo periodo di sondino n-g si pone ovviamente indicazione a PEG Problema tecnico: pregressa ampia gastroresezione per ulcera (Billroth 2) Febbraio 2010: Si opta per PEJ (digiunostomia percutanea endoscopica) Dopo periodo iniziale difficile (volume di infusione ridotto per il calibro della sonda e problemi di messa a punto nutrizionale anche a causa del diabete) la nutrizione enterale è risultata soddisfacente Successivo peggioramento per l aggravamento della malattia neurologica
gastroresezione
NUTRIZIONE ENTERALE POST-PILORICA Quando non si può eseguire una PEG Quando c è un elevato rischio di ab ingestis Digiunostomia percutanea endoscopica (PEJ) Estensione di una gastrostomia già esistente (JET-PEG)
PEJ JET-PEG
Zopfy, Digestion 2009 205 procedure per PEJ e 58 procedure per JET-PEG PEJ JET-PEG SUCCESSO 65.4% 89.7% PROBLEMI DI LUNGO TERMINE MENO NUMEROSI ASPIRAZIONE (in pazienti allettati con gastroresezione) CALIBRO RIDOTTO NO SONDE A PALLONCINO PIU NUMEROSI UN TERZO SI DISLOCANO
Caso clinico 2 C.E., femmina di 84 anni, affetta da m. di Alzheimer con progressiva incapacità di alimentarsi Nel 2008 viene confezionata PEG (operatori esperti, senza inconvenienti, fase post-intervento regolare) Nel 2009 si procede alla sostituzione della sonda (che inizia a deteriorarsi) con analoga avente ancoraggio a palloncino (Nutricia) Dopo 2 giorni si instaura sintomatologia addominale ingravescente. Viene diagnosticata occlusione intestinale e la Paziente viene operata. Decorso favorevole
Spiegazione: complicanza del confezionamento (ansa colica interposta con costituzione di fistola gastro-colo-cutanea). Alla sostituzione l ansa era stata inserita in realtà nel colon e il palloncino gonfiato ne aveva provocato l occlusione stomaco colon