Il trattamento della trombosi venosa profonda Fiumicino, 19 dicembre 2015 www.cos.it/mediter
Trombosi Venosa Profonda (DVT) [NOACs Anticoagulant therapy for venous thromboembolism] Glossario DVT (Deep Vein Thrombosis) = Trombosi venosa profonda LMVH (Low Molecular Weight Heparin) = Eparine a basso peso molecolare PE (Pulmunary Embolism) = Embolia polmonare UFH (Unfractionated Heparin) = Eparina classica (non frazionata) VTE (Venous ThromboEmbolism) = Trombo-embolismo venoso
Trombosi Venosa Profonda (DVT) Situazione familiare permettendo, il trattamento iniziale a domicilio è preferibile all'ospedalizzazione, che è indicata in caso di: DVT massiva, Embolia Polmonare (PE) sintomatica, alto rischio di sanguinamento con terapia anticoagulante, rilevante comorbilità.
TVP: trattamento iniziale Il trattamento iniziale è simile per DVT e PE. Sono raccomandate diverse opzioni terapeutiche con livelli di evidenza sostanzialmente analoghi; il dettaglio dei vari dosaggi è visualizzabile con Dynamed. In genere la durata del trattamento della fase acuta (= iniziale) dovrebbe essere di 5 10 giorni a cui far seguire trattamento orale.
TVP: trattamento iniziale 1.Una prima opzione al trattamento iniziale è costituita da una LMWH sottocutanea. Precauzioni: nei pazienti con clearance della creatinina minore di 30 ridurre la dose, monitorare la coagulazione o cambiare terapia. Sovradosaggio: si può usare la protamina, ma la neutralizzazione dell'effetto anti-xa può essere incompleta a causa del suo ridotto legame con la protamina.
TVP: trattamento iniziale 2.Una seconda opzione al trattamento iniziale è costituita dal Fondaparinux. Precauzioni: controindicato nei pazienti con clearance della creatinina minore di 30. Sovradosaggio: non è chiaro se esistano antidoti; si potrebbe prendere in considerazione il fattore VIIa ricombinante per le emorragie più gravi.
TVP: trattamento iniziale 3.Una terza opzione al trattamento iniziale è costituita dalla UFH endovena o sottocute. La terapia endovenosa rappresenta la prima scelta in caso di pazienti ad alto rischio di PE, in stato di shock o con grave ipotensione. Sovradosaggio: si può utilizzare la protamina.
TVP: durata della terapia EVENTO Primo episodio imputabile a fattori occasionali (p.e. Intervento chirurgico, trauma, terapia ormonale, gravidanza, ecc.). Primo episodio di trombosi da causa non nota Primo episodio di trombosi in pazienti con neoplasia, anticorpi anticardiolipina o Lupus anticogulanti, mutazione omozigote del gene per il fattore V o dell'antitrombina III, deficit accertato di antitrombina, deficit di Proteina C e/o S, combinazione tra due o più fattori di trombofilia. Trombosi ricorrente da causa non nota. Durata terapia 3-6 mesi Almeno 6 mesi Indefinita Indefinita Da Wiley Online Library - EBM Guidelines - Upgrade 10.12.2013 http://onlinelibrary.wiley.com/book/10.1002/0470057203/homepage/order.html
TVP: osservazioni - 1 (1) LMHW o Fondaparinux sono da preferire alla UFH in assenza di una terapia di riperfusione primaria e se il rischio di sanguinamento è basso (in caso contrario, utilizzare UFH). (2) In gravidanza è più importante individualizzare dose delle LMHW rispetto alla UFH. (3) Nell'insufficienza renale grave è preferibile l'uso di UFH. (4) Le LMWH sono ugualmente efficaci se somministrate una o due volte al giorno.
TVP: osservazioni - 2 (5) Una dose fissa di LMWH sembra ridurre mortalità, complicazioni trombotiche ed emorragie maggiori rispetto dosi di UFH individualizzate. (6) Il Fondaparinux sembra efficace quanto le eparine per il trattamento iniziale della VTE. (7) Nella terapia del VTE, la UFH sottocutanea può presentare un maggior rischio di DVT ricorrenti ma un rischio simile di mortalità e sanguinamenti maggiori rispetto alla UFH endovenosa o alle LMWH.
TVP: variazione di terapia - 1 Dopo 5 10 giorni di terapia iniettiva è opportuno passare a terapia orale con VKA (Warfarin) Durante il cambiamento di terapia è raccomandato somministrare le due terapie associate per almeno cinque giorni e sospendere la terapia iniettiva dopo valori di INR > 2 per almeno 24 ore. Al posto della terapia con eparine + VKA può essere attuato un trattamento con NOACs.
TVP: variazione di terapia - 2 Optando per un NOAC i dosaggi consigliati sono; Rivaroxaban: 150 mg BID per 3 settimane e poi 20mg UID; Apixaban: 10mg BID per 7 giorni e poi 5mg BID; Dabigatran: 150mg BID (110gg nei pazienti con più di 80 anni o in terapia con Verapamil). Rispetto a eparine + VKA l'efficacia è simile con un rischio di sanguinamento leggermente ridotto. Da evitare con insufficienza renale severa (creatinina clearance inferiore a 30 ml/min).
TVP: terapia a lungo termine - 1 In assenza di neoplasia un trattamento con VKA è preferibile a LMWH, a loro volta preferibili a NOACs. In presenza di neoplasia un trattamento con LMWH è preferibile a VKA, a loro volta preferibili ai NOACs. In gravidanza sono preferibili le LMWH in prossimità del parto. Nel trattamento a lungo termine le LMWH sono efficaci quanto i VKA, ma riducono il rischio di VTE.
TVP: terapia a lungo termine - 2 Le Linee Guida Europee raccomanderebbero solo il Dabigatran come alternativa ai VKA. Controindicazioni: creatinina clearance < 30 ml/min, concomitante somministrazione di inibitori della P- glicoproteina e creatinina clearance < 50 ml/min. In caso di emorragia può essere utile la dialisi con membrane ad alto flusso ; dal 20.10.2015 la FDA e poi l'emea hanno approvato l'uso di Idarucizumab, un frammento di anticorpo monoclonale iniettabile, che si lega a dabigatran neutralizzandone effetto.
TVP: terapia a lungo termine - 3 In presenza di fattori di rischio transitori, tre mesi di terapia sono efficaci quanto sei. Dopo un primo episodio di VTE primaria è consigliabile una terapia di 3 mesi in caso di elevato rischio di sanguinamento ed una terapia più prolungata se tale rischio è basso. In caso di recidive: effettuare tre mesi di trattamento se il rischio di sanguinamento è elevato, altrimenti una terapia più prolungata (anche a tempo indeterminato).
TVP: terapia a lungo termine - 4 Nei pazienti affetti da neoplasia è raccomandata una terapia anticoagulante prolungata. In caso di PE associata a neoplasia: consigliabili 3-6 mesi di LMWH; prendere in considerazione una terapia prolungata o anche a tempo indeterminato. Nei pazienti trattati a lungo valutare periodicamente il bilancio rischio beneficio. In coloro che non tollerano la terapia anticoagulante o la rifiutano, prendere in considerazione l'asa.