Medicina riabiliativa in ambiente termale in pazienti con artropatie degenerative degli arti inferiori: Progetto Reg. Toscana/Terme di Montecatini Rehabilitation medicine in thermal environnement in patients with lower limbs degenerative arthropaties P. Pasquetti 1, F. Magnolfi 1, V. Mangè 1, L. Barni 1 RIASSUNTO - L artrosi è una condizione patologica degenerativa a carattere multifattoriale che colpisce le articolazioni. La coxartrosi e la gonartrosi rappresentano le forme più frequenti ed invalidanti di degenerazione cartilaginea, evocano dolore, impaccio alla deambulazione ed alla motilità locale e limitazioni nelle usuali attività della vita quotidiana. La fisioterapia ha dimostrato di essere utile nella gestione del paziente con artrosi dell arto inferiore. L unione di una riabilitazione termale è uno strumento in grado di influenzare il quadro sintomatologico e funzionale del paziente con artropatia degli arti inferiori. Obiettivo di questo studio è valutare se la fisioterapia tradizionale unita alla riabilitazione in acqua termale possa portare miglioramenti nei sintomi, nella postura, nelle ADL e nel benessere generale del paziente. ABSTRACT Arthrosis is a multifactorial and degenerative disease that affects joints. Osteoarthritis of hip and knee are the most frequent and disabling shapes of cartilaginous degeneration, evokes pain, embarassment to deambulation and local mouvement and it produces limitations to the normal daily activities. Physiotherapy is useful in the menagement of patient with osteoarthrosis of lower limb. The association with a thermal rehabilitation is an instrument that can influence the sintomatologic and functional conditions of the patient with osteoarthrosis of lower limb. The aim of this study is evaluate if traditional phisiotherapy associated to rehabilitation in thermal water could generate improvements in sintoms, posture, in ADL and in general well-being of patient. PAROLE CHIAVE coxartrosi, gonartrosi, idrochinesiterapia, balneoterapia KEY WORDS osteoarthritis of hip, osteoarthritis of knee, idrokinesitherapy, balneotherapy 1 Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi FI, Medicina Riabilitativa Direttore Dr.P.Pasquetti C.T.O. 1
Premessa L artrosi è una malattia caratterizzata da processi degenerativi delle articolazioni, in cui tutte le strutture che compongono l articolazione subiscono alterazioni, causando progressive deformazioni, limitazione dei movimenti e dolore. Si possono identificare un artrosi primitiva, generalmente multifattoriale (la più diffusa) ed una secondaria, conseguente ad una patologia primaria (1). L artrosi (OA) è la più comune malattia articolare, la sua prevalenza è destinata a crescere a causa dell incremento della vita media della popolazione generale e della frequenza dei fattori di rischio. Per tali motivi l OA ha un notevole impatto sulla società, in termini di spesa pubblica, ore di lavoro e pensionamenti anticipati (2). La diagnosi precoce dell OA e delle condizioni pre-artrosiche è ancora oggi scarsa, atteggiamento che sarebbe da rivedere nell ottica di poter applicare programmi di prevenzione e di terapia razionale inefficaci però in casi di artrosi avanzata.(3) Essendo come si è detto in precedenza una patologia multifattoriale, il trattamento è generalmente multidisciplinare, impiegando trattamenti di tipo farmacologico e non farmacologico, ed impegnando varie figure professionali volte ad intervenire a vari livelli sul paziente. Tra le varie forme di trattamento applicabili vi è la cinesiterapia, il cui scopo è mantenere il ROM articolare e recuperare la forza, la resistenza, l elasticità, la coordinazione muscolare e soprattutto ottenere il recupero funzionale. La cinesiterapia può avvalersi dell uso dell acqua a fini terapeutici prendendo il nome di idrocinesiterapia, che sfrutta le proprietà fisiche (idrocinesiterapia propriamente detta) e biochimiche (balneoterapia) o ambientali di facilitazione alla riabilitazione dell acqua.(4) Questo studio si basa sul progetto regionale Percorso Preventivo e Riabilitativo, in ambiente termale, in pazienti con artropatie Arti Inferiori, attivato nell ambito della convenzione Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi e Terme di Montecatini, con delibera n 178 del 31 marzo 2010. Nello studio ci siamo occupati di artropatie a carico degli arti inferiori, in particolare di artrosi dell anca e del ginocchio. L intervento applicato nel corso dello studio unisce ad un protocollo di esercizi riabilitativi per artrosi, un intervento riabilitativo in acqua termale e si pone come obiettivo quello del miglioramento delle condizioni di benessere e mobilità dei soggetti con artropatia degli arti inferiori. Materiali e metodi Per lo studio sono stati presi in considerazione i pazienti con disturbi algici reumatologici degli arti inferiori. Il reclutamento dei pazienti avviene da settembre 2013 ed è tutt ora in corso, tramite prima visita presso le Terme di Montecatine Nuove Redi o presso l AOU Careggi nel reparto del CTO. Criteri di esclusione Traumi recenti Neoplasie Disturbi neurologici sensitivo-motori Dismetabolismi VAS > 9 Rinuncia del paziente Tutti i soggetti sono stati sottoposti ad un medesimo iter diagnostico che comprende: Anamnesi, esame obiettivo completo e revisione degli esami strumentali precedentemente eseguiti. 2
Valutazione della sintomatologia dolorosa tramite scala analogica visiva (VAS) a riposo ed in movimento (5) Valutazione della funzionalità, del dolore e della rigidità tramite scala di valutazione WOMAC (6) Valutazione stabilometrica (Pedana Stabilo Six New), di cui i parametri valutati nel nostro studio sono stati: spostamenti del CoP sui piani sagittale e frontale 1, distanza del gomitolo 2, velocità complessiva 3, sway area 4 I pazienti sono stati così divisi in gruppi di massimo 10 persone con assegnazione casuale, per questi primi risultati sono stati valutati i primi 4 gruppi per un totale di 26 pazienti. I gruppi hanno eseguito un trattamento fisioterapico così suddiviso: 30 min di esercizi per gli arti inferiori a secco e 30 min in acqua termale. Le sedute sono state eseguite con frequenza bisettimanale per un totale di 10 sedute. Le acque termali dove è avvenuta la balneoterapia sono costituite da acqua salso-solfato-alcalina (della sorgente Leopoldina delle terme di Montecatini) ad una temperature di 32-34. I pazienti sono stati valutati in prima visita (T0) ed alla fine del trattamento (T1); è previsto un follow up a 3 mesi. L analisi statistica è stata eseguita con software SPSS 13.0, le caratteristiche del campione sono state analizzate tramite statistica descrittiva. È stato effettuato un test di normalità di Kolmogorov-smirnov, che ha indicato che la maggior parte delle distribuzioni è assimilabile alla normale. È stato poi eseguito un t test per campioni appaiati per l analisi dei risultati (Tabella 1). 1 CoP, centro di pressione; spostamenti del CoP su piano sagittale e frontale. Normalmente 15-25mm sul piano sagittale e 5-15mm su quello frontale. 2 Indice della lunghezza totale della traiettoria del centro di pressione espressa in mm. È considerato un indicatore del dispendio energetico. 3 È la lunghezza del gomitolo diviso il tempo d esecuzione, è un indicatore del dispendio energetico. In condizioni normali la velocità complessiva dovrebbe essere compresa tra 5 e 12 mm/s. 4 Area espressa in mm2 che con il 95% della probabilità contiene il centro di punti di oscillazione. È un indice del tono globale della muscolatura in tutte le direzioni dello spazio. 3
Tabella 1 Risultati Sono stati individuati 40 soggetti,di questi, 14 sono stati esclusi: 5 avevano VAS>9 e 9 soggetti hanno rinunciato al trattamento. Sono stati inclusi nello studio 26 soggetti: 18 femmine e 8 maschi. Di questi 6 soggetti si presentavano con protesi totale del ginocchio, 15 con gonartrosi, 4 con coxartrosi e 1 con poliartrosi. A T0 i pazienti si presentavano con una VAS a riposo media di 3,46 (DS: 2,064), VAS al movimento media di 4,46 (DS: 2,200), una WOMAC media di 37,58 (DS: 13,659) una WOMAC dolore media di 7,58 (DS: 3,113), una WOMAC rigidità media di 4,23 (DS: 2,065) ed una WOMAC funzionalità media di 25,85 (DS: 9,882). I confronti tra T0 e T1 indicano differenze significative per le scale cliniche (P<0,05) ma non per i valori posturometrici (Tab. 1); si è notato che sia a T0 che a T1 il valore della sway area era superiore alla media, seppur con riduzione del valore in T1; ciò sta ad indicare un ipotonicità globale. Si notano miglioramenti significativi nella VAS a riposo (0,001), nella VAS al movimento (0,008), nella WOMAC sia per il dolore, sia per la rigidità che la funzionalità (0,000). Discussione e conclusioni Negli ultimi decenni, molti studi hanno valutato l efficacia della balneoterapia 4
principalmente nel trattamento dei disordini muscolo-scheletrici (7, 8). Gli effetti della balneoterapia sono parzialmente attribuibili al comportamento dell acqua ed alle sue caratteristiche fisiche di base così come agli effetti delle sostanze disciolte in acqua. Molti sono gli studi che si possono trovare in letteratura comprovanti l efficacia della balneoterapia. Nel nostro studio oltre la balneoterapia i pazienti eseguivano un protocollo di esercizi. L esercizio è una componente chiave nella gestione dei sintomi dell OA di diversa intensità (9). Con la combinazione di balneoterapia ed esercizi abbiamo osservato un miglioramento significativo del dolore, misurato con scala VAS a riposo (P=0,001) con una media di miglioramento di 1,846 punti sulla scala e VAS in movimento (p=0,008) con una media di miglioramento di 1,308 punti sulla scala. Anche funzionalità e rigidità risultano sensibilmente migliorate; queste sono state valutate con la scala WOMAC e si nota un miglioramento nella parte della rigidità (P=0,000) con valore medio di 1,423 punti e un miglioramento della funzionalità (P= 0,000) con valore medio di 8,385. Nel complesso, la WOMAC riporta un miglioramento medio di 12,308 (P= 0,000). Non si riportano miglioramenti statisticamente significativi nei parametri della stabilometria, tuttavia è da tener presente che lo studio è ancora in corso. In estrema sintesi si evidenzia l efficacia del trattamento termale (piscina) associato ad un programma di esercizio terapeutico finalizzato all igiene posturale, al controllo del dolore (vedi VAS), al recupero funzionale /autonomia (Vedi WOMAC) del paziente. Ulteriori studi clinici confermeranno questi dati. Bibliografia 1. www.treccani.it/enciclopedia/artrosi 2. Cimmino M.A. et al. Caratteristiche del dolore in pazienti italiani con artrosi: risultati preliminari dello studi MI. D. A. (Misurazione del dolore dell artrosi); Reumatismo 2004 56(4):253-61 3. http://www.osteoartrosi.eu/paz_quadro.php 4. Zhang W, et al. OARSI reccomendations for the menagement of hip and knee osteoathritis, part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and cartilage, 2008; 16:137-62 5. Paul-Dauphin A, et al. Bias and precision in visual analogue scales: a randomize controlled trial. Am J Epidem 1999; 1117-27 6. Salaffi f, et al. Reliability and validity of the Western Ontario and McMaster University (WOMAC) Osteoarthritis Index in Italian patients with osteoarthritis of knee. Osteorthtritis and cartilage, 2003; 551-60 7. Sukenik S. et al. The role of spa therapy in various rheumatic diseases. Rhematic disease clinics of North America, 1999; 25:883-97 8. Kamioka H, et al. Effectivness of aquatic exercise and balneoterapy: a summary of of systematic reviews based on randomized controlled trials of water immersion therapies. J Epidemiol 2010; 20:2-12 9. Bennel K. et al. A reviws of the clinical evidence for exercice in osteoarthritis of the hip and knee. Journal of science and medicine in sport, 2011; 14: S53-S58 5