Pag. 1 di 7 N. Revisione Data Motivo della revisione Redatto Verificato Approvato 0 02/05/2013 Direttore U.O. Pronto Soccorso Campostaggia Ufficio Processi e Accreditamento Direttore Dipartimento Emergenza Urgenza Direttore Dipartimento Terapie Intensive Direttore Presidio Ospedaliero Aziendale 1
Pag. 2 di 7 1.0 SCOPO ED OBIETTIVI: In Italia sono presenti quattro specie di vipera: L'aspide o vipera comune (Vipera aspis), la più comune, diffusa su tutto il territorio, nelle regioni centro meridionali fino alla Toscana e all appennino tosco-romagnolo, tranne in Sardegna. Vive in luoghi freschi ed assolati, prediligendo ambienti poveri di vegetazione, prati, pascoli e soprattutto pietraie Il marasso (Vipera berus), frequente nell'italia settentrionale. La vipera dell'orsini (Vipera ursinii), presente solo sull' Appennino Abruzzese ed Umbro-Marchigiano, è la specie più piccola, con una taglia media di circa 40 cm. La vipera dal corno (Vipera ammodytes), presente nell'italia Nord-orientale. Il morso delle vipere italiane è difficilmente letale per l'uomo adulto, mentre i bambini (a causa della massa corporea limitata) e le persone con cardiopatie e malattie debilitanti sono a rischio. Per conoscenza i caratteri differenziali di riconoscimento tra vipera e serpe innocua sono i seguenti: Vipera Serpe innocua Testa triangolare distinta dal corpo - Testa ovale che si continua con il corpo Pupilla verticale a fessura - Pupilla rotonda Coda corta e tozza - Coda indistinta dal corpo, sottile e lunga Lunghezza massima 70-80 cm - Lunghezza variabile Il meccanismo di tossicità del veleno si esplica attraverso vari enzimi ad azione diversa: azione neurotossica: agisce sia mediante una colinesterasi, distruggendo l'acetilcolina muscolare, sia con azione curarizzante, reazione anafilattica con possibile 2
Pag. 3 di 7 insorgenza di shock, azione citotossica e necrotizzante, azione emorragica. Gli enzimi, a piccole dosi, agiscono sulla coagulazione gelificando il fibrinogeno e provocando trombosi vascolari, ad alte dosi lisano lo stesso provocando emorragie per azione danno diretta sull'endotelio dei capillari. Lo scopo della seguente procedura è: - stabilire i criteri di elevato sospetto di morso di vipera - stabilire i criteri di elevato sospetto di intossicazione da vipera - diagnosi differenziale tra il morso di vipera e la serpe innocua - trattamento preospedaliero - trattamento ospedaliero - terapia con siero antivipera e modalità di somministrazione 1.1 GRUPPO DI LAVORO Il protocollo è stato realizzato dal gruppo di lavoro composto da: Dr. Luciano Francesconi, Dr. Angelo Messano, Dr. Salvatore Criscuolo, Dr. Andrea Veneziani. 1.2 RIFERIMENTI NORMATIVI : Protocollo per il trattamento del morso di vipera del C.A.V. di Milano - Ospedale Niguarda Ca Granda 1.3 CAMPO DI APPLICAZIONE E RESPONSABILITA : La seguente procedura trova applicazione nel Dipartimento di Emergenza Urgenza da tutto il personale medico ed infermieristico. 1.4 DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI: AP: Tempo di Protrombina PTT: Tempo di Tromboplastina Parziale D.I.C. : Coagulazione Intravasale Disseminata CPK: creatinfosfochinasi E.V.: endovena C.A.V.: Centro Antiveleni T0: Tempo O EBPM: Eparina Basso Peso Molecolare 3
Pag. 4 di 7 2.0 MODALITA OPERATIVE 2.1 CRITERI DI ELEVATO SOSPETTO DI In caso di sospetto di morso di vipera è importante valutare i sintomi locali: Immediati: Due segni di puntura profondi, distanti circa 6 8 mm (sospettare un morso di vipera anche con un solo punto di inoculo; più punti di inoculo escludono il moroso di vipera) Gemizio siero-ematico Tardivi (entro 3 4 ore): Dolore intenso nella sede di inoculo Ecchimosi circostante Edema duro e dolente che compare precocemente dopo circa 30 e può progredire fino alla radice ed oltre dell arto colpito Infezione in sede di inoculo 2.2 CRITERI DI ELEVATO SOSPETTO DI INTOSSICAZIONE DA VIPERA Oltre i sintomi locali è importante valutare anche l eventuale presenza di sintomi sistemici che possono comparire immediatamente o entro 24 ore dall inoculazione: Nausea, vomito, diarrea Dolore addominale Sopore, agitazione, sete Ipotensione, perdita di coscienza, shock Sudorazione, febbre Ptosi palpebrale e/o diplopia Reperti di laboratorio e strumentali Ematuria, urobilinuria Alterazioni ECG aspecifiche (inversione onda T, deviazione del tratto S-T) tachicardia Alterazioni della coagulazione (riduzione AP, PTT,DIC), trombocitopenia Aumento delle CPK 4
Pag. 5 di 7 Leucocitosi neutrofila (> 20.000) 2.3 TRATTAMENTO PREOSPEDALIERO Effettuare l esame obiettivo, tranquillizzare l infortunato, immobilizzare l'arto colpito ed applicare una benda elastica larga 7-10 cm e lunga 6-12 m (dopo aver tolto orologi ed anelli), sia a monte che a valle della zona colpita, cercando di comprimere in modo da rallentare al massimo la circolazione linfatica, per ostacolare il passaggio rapido in circolo del veleno, senza pero' alterare quella arteriosa: per esempio, in caso di morso alla mano, occorre fasciare almeno fino al gomito e, possibilmente, immobilizzare l'arto applicando anche una stecca rigida. Ridurre, per quanto possibile, l attività muscolare del paziente, il cui movimento favorirebbe la diffusione in circolo del veleno. Trasportare il paziente in ospedale. Azioni da evitare: Incisione sul punto di inoculo Applicazione laccio emostatico Suzione Agitazione Disinfezione con alcool o applicazione di impacchi con ghiaccio Somministrare siero antivipera al di fuori dell ambiente ospedaliero Somministrare il siero antivipera localmente o per via sottocutanea 2.4 TRATTAMENTO OSPEDALIERO Il trattamento ospedaliero consiste in: Disinfezione locale Profilassi antitetanica Immobilizzazione con bendaggio elastico non particolarmente compressivo (linfostatico) e controllo della progressione dell edema (velocità ed entità) ogni 4 6 ore Terapia sintomatica antalgica Terapia cortisonica Terapia antibiotica Osservazione non inferiore alle 12 24 ore 5
Pag. 6 di 7 Profilassi con EBPM in caso di peggioramento dei sintomi con ricovero ospedaliero Esami di laboratorio Prelievo ematochimico a T0 e poi seriati ogni 6 ore (Emocromo con formula leucocitaria, AP, PTT, INR, Fibrinogeno, CPK) ECG, controllo valori pressori L osservazione avviene in O.B.I. esclusivamente se il paziente presenta sintomi locali. Qualora siano presenti sintomi sistemici gravi, che farebbero presupporre una instabilità emodinamica, o se le condizioni peggiorassero durante l osservazione in O.B.I. il ricovero avviene in Terapia Intensiva, dopo richiesta di una consulenza del medico anestesista rianimatore. In tal caso è indicata anche la somministrazione di eparina a basso peso molecolare. Stabilimento di Campostaggia anestesista rianimatore tel. 4856. Stabilimento di Nottola anestesista rianimatore tel. 3030/3040. 2.5 UTILIZZO DEL SIERO ANTIVIPERA Il reperimento del siero antivipera avviene attraverso contatto telefonico del C.A.V. di Firenze (055/7947819) che provvederà all invio immediato. Il siero antivipera (antiofidico) deve essere usato solo se: Sintomi sistemici gravi: shock, alterazioni neurologiche e/o vomito, diarrea, dolore addominale (addome acuto), ptosi palpebrale e/o coagulopatia, ipotensione arteriosa. Sintomi locali: edema ingravescente Dati di laboratorio e strumentali indici di severità: leucocitosi > 20.000, acidosi metabolica, emolisi sistemica, modificazioni ECG, coagulopatia Modalità di somministrazione: Non somministrare localmente o sottocute ma solo per via endovenosa. Inoculare il siero antivipera, 1 o 2 fiale (a secondo della gravità) diluite in 100 250 cc di soluzione fisiologica per via endovenosa lenta. La somministrazione del siero ha la sua massima efficacia entro le 24 ore dal morso, oltre tale termine l efficacia è ridotta. 6
Pag. 7 di 7 Il siero va somministrato sotto diretto controllo del medico rianimatore (anestesista) per ravvisare tempestivamente l eventuale comparsa di sintomi che precludono allo shock anafilattico ed attuare un pronto intervento rianimatorio. Se compaiono segni di anafilassi, l infusione va immediatamente sospesa ed intrapresa la seguente terapia: - Mantenimento volemico del circolo attraverso la somministrazione di liquidi - Somministrare Adrenalina e.v. in soluzione 1:10.000 a piccoli boli ripetuti, oppure diluizione di 30 microgr/kg di adrenalina in 100 ml di soluzione fisiologica ed infusione continua con pompa a velocità iniziale di 2 ml/h, corrispondente a 0.01 microgr/kg/min. Il dosaggio varia da 0.01 a 0.05 microgr/kg/min. Il siero antivipera disponibile al C.A.V. di Firenze è il FAB (vipera berus antivenom ovine FAB Fragments). L utilità degli anticorpi antivipera è legata alla minore incidenza di reazioni allergiche rispetto al siero antiofidico. Modalità di somministrazione: - 2 fiale (200 mg) diluite in 100 cc di fisiologica infuse in 30 - Ulteriori 2 fiale se progressione dei sintomi 7