La prevenzione delle malattie cardio-vascolari Ernesto Mola MMG ASSIMEFAC Escono nel settembre 2007 le nuove linee-guida europee per la prevenzione delle malattie cardiovascolari (CVD), frutto del lavoro di 9 società scientifiche con il coordinamento della Società Europea di Cardiologia (ESC). Sono stati questa volta maggiormente coinvolti i medici di famiglia, con una adeguata rappresentanza del WONCA Europa, per raggiungere un più ampio livello di condivisione e conseguentemente di applicazione, anche perché la medicina generale del territorio è stata giustamente considerata l ambito prioritario per la prevenzione primaria e secondaria della CVD. Nel 2004 WONCA aveva ritirato il suo appoggio alle linee-guida elaborate l anno precedente principalmente perché giudicava che esse attribuissero troppa rilevanza al singolo fattore di rischio cardiovascolare, promuovendo un interventismo farmacologico non supportato da evidenze univoche. Si riteneva inoltre che esse fossero scarsamente applicabili nel real world della medicina del territorio. 1 Più di 1000 riferimenti bibliografici e un aggiornato score del rischio fanno parte delle nuove linee-guida prodotte dall 4 Joint Task Force 2. I medici, e i medici di famiglia in particolare, non amano molto le linee-guida, perché vengono vissute come una limitazione all autonomia professionale, a volte fonte di confusione per la loro numerosità e limitate da una visione specialistica unilaterale. Le linee-guida sono però di grande utilità quando abbiamo a che fare con patologie croniche di grande rilevanza e molto diffuse, la cui gestione coinvolge molteplici professionisti sanitari, che hanno bisogno di un linguaggio comune e di un orientamento univoco. La CVD è certamente tra queste, essendo la causa di morte principale nei paesi Europei (Tabella 1). Inoltre la ricchezza, anche eccessiva, di dati e di orientamenti clinici, gli alti costi, il rischio di ipermedicalizzazione (siamo tutti portatori di una quota di rischio!), le controversie scientifiche, gli interessi economici in campo sono tutte motivazioni aggiuntive che rendono utile un riferimento autorevole a linee-guida condivise. Certo esse possono soltanto assistere il medico, il cui giudizio clinico è insostituibile, e non possono surrogare lo studio dei testi e i momenti formativi. Non deve essere dimenticato inoltre che spesso vengono indicati numeri, soglie e finalità arbitrari e non sempre raggiungibili, ma le linee-guida mantengono l indiscussa funzione di orientamento supportato dalle evidenze cliniche. Le caratteristiche salienti delle linee-guida 2007. Riaffermando il concetto di rischio CV totale si tende ad abbandonare il concetto di singolo fattore di rischio, dando invece priorità al trattamento per i pazienti con più alto rischio CV. Sono stati stratificati 4 livelli di rischio sulla base delle SCORE chart (Systemic COronary Risk Estimation) (Figura 1). - <5% basso (low) - 5-10% medio (increased) - >10% alto (high) - > ~15% molto alto (very high) Per tutti i livelli di rischio le modificazioni degli stili di vita sono sempre indicate come prioritarie rispetto al trattamento farmacologico, che va invece riservato soltanto ai pazienti con un significativo livello di rischio. In particolare quest ultimo è consigliato quando...lo SCORE eccede il 5% e specialmente se si avvicina al 10% o se coesiste uun danno d organo. Negli anziani il trattamento farmacologico è generalmente non raccomandato sotto il 10% di rischio a meno che non esista una indicazione specifica. Nella tabella 2 sono riportate le raccomandazioni per I 4 livelli di rischio. Come si può notare in presenza di un unico fattore di rischio, nel quadro di un rischio complessivo inferiore al 5 %, non è indicato il trattamento farmacologico ma devono soltanto essere raccomandate e favorite le abitudini di vita salutare.
Una pressione elevata, ~ >180 / 110mmHg, o il colesterolo totale > 8mmol/l, anche se unici fattori di rischio, devono però essere trattati con i farmaci perché, a quei valori, non sono più un fattore di rischio ma assumono il significato di problema medico in sé. Stimare il rischio CV I soggetti con CVD conclamata devono essere tutti considerati ad alto rischio. Lo stesso discorso vale anche per i pazienti affetti da diabete mellito. Per gli altri devono essere utilizzate, per calcolare il livello del rischio, le SCORE chart, che indicano il rischio di morte a 10 anni per CVD basandosi sulla combinazione dei differenti fattori di rischio. Esistono, come sappiamo, SCORE chart differenti per i Paesi del Nord Europa, con un livello di rischio più elevato, e del Sud Europa, che sono state aggiornate con i dati epidemiologici più recenti. Nel nostro Paese disponiamo delle carte del rischio italiane del progetto Cuore che devono costituire la base per la valutazione del rischio nei pazienti italiani 3. L uso delle SCORE chart, oltre che intuitivo, ha il vantaggio di evidenziare la natura multifattoriale della CVD, mostrando anche di quanto si abbassa il rischio dopo l intervento su uno o più di essi. Alcune notazioni: smettere di fumare ha un effetto maggiore che abbassare il colesterolo o la pressione alta va trattata anche abbassando il colesterolo! Le SCORE chart, ancora una volta, devono essere considerate una guida importante ma non esclusiva per la valutazione del rischio cardio-vascolare. Devono essere presi in considerazione anche i fattori di rischio addizionali dimostrati dalla letteratura internazionale. - Storia familiare di CVD nei parenti di I grado - Stato di deprivazione sociale - Obesità centrale - Vita sedentaria - Evidenze precliniche di aterosclerosi. Essere donna non è un fattore di protezione dal rischio cardiovascolare. Le donne anzi, in ragione della loro più lunga sopravvivenza, tendono ad avere maggiore comorbidità, compresa l insufficienza renale e l insufficienza cardiaca. Si raccomanda perciò di valutare e trattare le donne alla pari degli uomini, prestando particolare attenzione alla comorbidità. Conclusioni In conclusione ci sono importanti differenze tra le attuali e le linee-guida del 2003. Innanzitutto il riconoscimento che la medicina di famiglia gioca un ruolo fondamentale nella prevenzione della CVD e l orientamento ad una visione olistica della problematica medica del CVD. Esse sono poi meno aggressive (il cut off per il trattamento farmacologico nei soggetti anziani è stato portato dal 5% al 10%) derivandone anche una maggiore possibilità della loro applicazione nel real world della pratica medica di base. Con le linee-guida 2007 si cerca di limitare gli effetti indesiderati della ipermedicalizzazione ponendo anche una maggiore attenzione al rapporto costo / benefici e assumendo una maggiore consapevolezza dei limiti della medicina. I messaggi chiave delle linee-guida 2007, peraltro contenuti in parte nelle precedenti del 2003, sono dunque i seguenti: La valutazione del rischio totale è cruciale. Pressione arteriosa e colesterolo sono soltanto 2 componenti del rischio totale, né di più né di meno. Se il rischio non è elevato il trattamento è basato innanzitutto su un azione incisiva per il cambiamento degli stili di vita. Ipertensione e ipercolesterolemia, in assenza di alto rischio (>5-10%) non necessitano di un trattamento farmacologico a meno che non raggiungano livelli di franca patologia per se stessi. Un elevato rischio (> 15%) va trattato e seguito in modo molto rigoroso Si raccomanda l uso delle carte del rischio nazionali e regionali ove esistono (e in Italia esistono). Si raccomanda la definizione di linee-guida nazionali che favoriscano l adattamento e l applicazione di quelle europee.
L intervento deve essere mirato alla situazione specifica complessiva del singolo paziente (approccio centrato sul paziente). Figura 1 _ SCORE chart
Tabella 1 Dati epidemiologici della CVD Causa diretta di 4,35 milioni di decessi in Europa (2000). 43 % dei decessi per gli uomini, 55 % nelle donne a tutte le età 40 % di tutti i decessi dei soggetti di età < 75 anni La causa maggiore di disabilità in Europa L incidenza è in diminuzione nei Paesi con alti redditi ma è in aumento nei Paesi più poveri CVD è ora più frequente negli strati sociali disagiati (basso reddito / bassa scolarizzazione) Tabella 2 Prevenzione della Malattia cardio-vascolare 2007 Raccomandazioni riferite ai 4 livelli di rischio <5% low 5-10% increased >10% high > ~15% very high Raccomandazioni sugli stili di vita per mantenere un basso profilo di rischio Ricalcolare il rischio totale a intervallli regolari Il trattamento farmacologico è verosimilmente utile per i pazienti con rischio totale prossimo al 10% e certamente in presenza di danno d organo Negli anziani il trattamento farmacologico è generalmente non raccomandato al di sotto del 10% di rischio, a meno che non esistano indicazioni specifiche Nei soggetti giovani con 5-10% di rischio la terapia farmacologica sarà probabilmente indicata + Pressione arter. <140/90 mmhg Colesterolo totale < 5 mmol/l (~190mg/dl) LDL-colesterolo < 3 mmol/l (~115mg/dl) Buon controllo glicemico nel diabetico Rigoroso controllo della pressione arteriosa e del quadro lipidico + Pressione arter. <130/80 mmhg Colesterolo tot. < 4,5 mmol/l (~175mg/dl) LDL-colesterolo < 2,5 mmol/l (~100mg/dl) Stretto controllo glicemico nel diabetico
1 Bjørn Gjelsvik; Mette Brekke: Implementation of guidelines for the prevention of cardiovascular diseases in Europe: Problems and challenges. Is the SCORE prediction system useful, or does it do more harm than good? The European Journal of General Practice, Vol 12, Issue 4 2006, pages 146-147. 2 Le anticipazioni pubblicate in questo articolo sono basate sulla illustrazione che ne hanno dato al Congresso Mondiale del WONCA di Singapore del luglio 2007 i rappresentanti del WONCA in seno alla Joint Task Force for CVD prevention: Bjørn Gjelsvik e Edmond Walma. 3 Progetto Cuore ISS. www.cuore.iss.it/valutazione/carte.asp