L APPORTO OTTIMALE DI IODIO

13 CONGRESSO NAZIONALE AME - Roma Simposio precongressuale 2: controversie in endocrinologia Giovedì 6 novembre 2014 L APPORTO OTTIMALE DI IODIO Con qualche attenzione Salvatore M. Corsello Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

FONTI DI IODIO Acqua potabile particolarmente ricca in iodio (alcune regioni di Cina, Somalia, Sahara occidentale) Cibo (alga fucus e altre alghe marine; latte e prodotti caseari; pane; pesce) INTAKE IODICO Farmaci (amiodarone; alcuni espettoranti; alcune lavande vaginali) Mezzi di contrasto organo-iodati Integratori alimentari Disinfettanti contenenti iodopovidone Sale iodato (sia da solo che all interno di cibi processati) Alcune tinture per capelli, alcuni dentifrici e collutori L esposizione a livelli «più che adeguati» o «eccessivi» di iodio può avvenire anche del tutto inconsapevolmente

APPORTO OTTIMALE DI IODIO Iodio: esposizione/rischio Curva esposizione/ rischio dello iodio a forma di «U» Varia da soggetto a soggetto sulla base di vari fattori: Età Genere Fattori genetici Fattori ambientali Storia di tireopatie Eventuali comorbidità e assunzione di farmaci Adattato da: Laurberg, Thyroid, 2001 Rischi da carenza iodica Rischi da eccesso iodico

APPORTO OTTIMALE DI IODIO Integratori alimentari: cosa dice il Governo Italiano Apporti giornalieri di vitamine e minerali ammessi negli integratori alimentari (revisione febbraio 2014): IODIO: 225 mcg

APPORTO OTTIMALE DI IODIO Multivitaminici contenenti ioduro di potassio Multivitaminici contenenti fucus Integratori alimentari: cosa dice la letteratura NEGLI USA... 60 integratori multivitaminici per la gravidanza analizzati Contenuto in iodio: 11 610 mcg/die 13 integratori avevano concentrazioni di iodio che si discostavano di > 50% da quelle dichiarate 15 integratori avevano concentrazioni di iodio > a quelle dichiarate Leung, N Engl J Med, 2009

APPORTO OTTIMALE DI IODIO Integratori alimentari: cosa dice la letteratura IN ITALIA... 43 integratori alimentari analizzati In più della metà dei casi la concentrazione effettiva di iodio non corrispondeva a quella dichiarata dal produttore 4 integratori avevano concentrazioni di iodio > 600 mcg/die Restani, Clin Toxicol (Phila), 2008

APPORTO OTTIMALE DI IODIO Integratori alimentari: cosa dicono le società scientifiche L American Thyroid Association (ATA) ha recentemente rilasciato un comunicato riguardante i rischi correlati all ingestione ed esposizione a dosi eccessive di iodio. ATA Statement on the Potential Risks of Excess Iodine Ingestion and Exposure. Falls Church, Virginia. June 5, 2013 L ATA sconsiglia l assunzione di integratori alimentari contenenti > 500 mcg di iodio/die L ATA sottolinea come non siano attualmente noti effetti benefici sulla tiroide derivanti dall assunzione routinaria di dosi di iodio superiori all RDA (Recommended Daily Allowances)

Quali rischi? L esposizione a un «eccesso» di iodio può esporre a un rischio di sviluppare disfunzione tiroidea in soggetti predisposti Autoimmunità tiroidea Gozzo iodio-indotto e ipotiroidismo Tireotossicosi Tumori differenziati della tiroide (?)

e rischio di autoimmunità tiroidea L eccesso di iodio costituisce un fattore di rischio ambientale per lo sviluppo di autoimmunità tiroidea La deplezione intratiroidea di iodio costituisce un fattore protettivo per lo sviluppo di autoimmunità tiroidea in modelli animali geneticamente predisposti Luo, Int J Mol Sci, 2014 Tiroide normale Tiroide con infiltrato linfocitario Eccesso di iodio Topi NOD Sharma, J Thyr Res, 2011 Pedrossian Vecchiatti, Expt Ther Med, 2013

e rischio di autoimmunità tiroidea ECCESSO DI IODIO! Predisposizione genetica Stress ossidativo per i tireociti Incorporazione di iodio nella Tg Citochine Chemochine MHC-II sui tireociti Antigenicità della Tg Cellule immunocompetenti nella tiroide (CD4+; CD8+; macrofagi; linfociti B) DANNO TISSUTALE Luo, Int J Mol Sci, 2014 AUTOANTICORPI

e rischio di autoimmunità tiroidea Un esposizione costante ad un eccessivo introito di iodio ha incrementato l incidenza di positività degli Ac anti-tg in una regione cinese nell arco di 5 anni di follow-up Li, JCEM, 2008 La profilassi iodica in Sri-Lanka è stata messa in relazione ad un elevata incidenza di positività degli Ac anti-tg in bambine in età scolare Premawardhana, EJE, 2000 Uno studio condotto in Grecia su soggetti iodocarenti ha dimostrato una più alta prevalenza di Ac anti-tg e anti-tpo dopo 6 mesi di supplementazione iodica Boukis, JCEM, 1983

e rischio di tireotossicosi Fenomeno Jod-Basedow (tireotossicosi iodio-indotta) Eccesso di iodio Azione su tiroidi in cui la funzionalità è indipendente dalla stimolazione del TSH Gozzo nodulare (GN) con aree di autonomia funzionale: Solitamente soggetti più anziani TSAb generalmente negativi Gozzo diffuso (GD): Solitamente soggetti più giovani TSAb generalmente positivi Soggetti maggiormente predisposti: Pazienti affetti da morbo di Basedow (anche se in fase di remissione o se controllato con la terapia medica) Pazienti con gozzo multinodulare residenti in aree iodocarenti

e rischio di tireotossicosi In aree a carenza iodica, un aumento improvviso dell intake di iodio è associato con una tireotossicosi transitoria. L entità del fenomeno dipende da: > Durata della iodocarenza > Entità della iodocarenza > Entità della supplementazione iodica Stanbury, Thyroid, 1998 Col passare del tempo l incidenza di tireotossicosi iodio-indotta tende a ridursi: GN con aree di autonomia funzionale Profilassi iodica GN con aree di autonomia funzionale GD e TSAb + GD e TSAb + Pool di soggetti suscettibili al fenomeno Jod-Basedow

e rischio di tireotossicosi Incidenza di ipertiroidismo TASMANIA Fortificazione iodica del pane Introduzione degli iodofori nell industria casearia Aumento dell importazione di cibo dall Australia Adattato da: Stanbury, Thyroid, 1998

Adattato da: Lind, Thyroid, 1998 «ECCESSO» DI IODIO AUSTRIA e rischio di tireotossicosi Aumento della fortificazione del sale iodato da 10 a 20 mg/kg

e rischio di gozzo iodio-indotto e ipotiroidismo Condizioni predisponenti: Tiroidite cronica autoimmune Pregresso trattamento con iodio radioattivo (spec. per Basedow) Storia di irradiazione esterna della tiroide Pregressa tiroidectomia subtotale Tiroidite post-partum Tiroidite subacuta Feti e neonati (spec. pretermine) Fibrosi cistica Sovraccarico marziale (emotrasfusioni ripetute; emocromatosi) Assunzione di alcuni farmaci (amiodarone; α-interferone; espettoranti contenenti ioduro di potassio; litio; fenazone) GOZZO Esposizione cronica a un eccesso di iodio Eutiroideo IPOTIROIDISMO SENZA GOZZO Associato ad ipotiroidismo

e rischio di gozzo iodio-indotto e ipotiroidismo Esposizione cronica a un eccesso di iodio Danno tossico diretto sui tireociti da parte dello iodio Perdita del fenomeno di «escape» successivo al effetto Wolff-Chaikoff Blocco persistente della organificazione dello iodio Ingresso di iodio nei tireociti Sintesi ormonale IPOTIROIDISMO GOZZO TSH

e rischio di gozzo iodio-indotto e ipotiroidismo Un indagine condotta su donne gravide in due regioni cinesi a differente apporto iodico ha documentato: UIC mediana nella regione ad adeguato apporto iodico: 217,06 (142,93 332,86) mcg/l UIC mediana nella regione con eccessivo apporto iodico: 1 240,70 (672,20 1964,84) mcg/l Prevalenza di patologie tiroidee 10 volte maggiore nella regione ad eccessivo apporto iodico, con una significatività statistica per l ipotiroidismo subclinico: Prevalenza nella regione ad eccessivo apporto iodico: 20% Prevalenza nella regione ad adeguato apporto iodico: 2,3% Sang, JCEM, 2012

e rischio di gozzo iodio-indotto e ipotiroidismo Il gozzo e l ipotiroidismo neonatali (soprattutto in neonati pretermine) costituiscono un rilievo abbastanza frequente nel caso di assunzione materna di grandi ed eccessive quantità di iodio durante la gravidanza. Connelly, J Pediatr, 2012 Nishiyama, Thyroid, 2004 Gozzo iodio-indotto (assunzione materna di soluzione di Lugol nel III trimestre) Williams Textbook of Endocrinology, 10 ed., 2002 La suscettibilità della tiroide fetale a carichi eccessivi di iodio può derivare da: Maturazione tardiva dell effetto Wolff-Chaikoff (36-40 sett) Concentrazione dello iodio da parte della placenta

e rischio di gozzo iodio-indotto e ipotiroidismo La terapia materna con amiodarone provoca disfunzioni tiroidee in fino al 20% dei neonati Bartalena, JEI, 2001 Neonati pretermine esposti a eccesso di iodio (assorbimento transcutaneo di antisettici contenenti iodio; m.d.c. organo-iodati) sono a rischio di sviluppare un ipotiroidismo Neonati a termine con cardiopatie congenite sono esposti al rischio di sviluppare ipotiroidismo iodio-indotto (cateterismo cardiaco, antisettici) Thaker, JCEM, 2014 l Allemand, Horm Res, 1987 Neonati possono sviluppare un ipotiroidismo acquisito per ingestione di latte materno contenente alte ed eccessive concentrazioni di iodio Shumer, Endocr Pract, 2013

e rischio di gozzo iodio-indotto e ipotiroidismo L ATA raccomanda l assunzione di multivitaminici contenenti 150 mcg/die di iodio nelle donne nordamericane in gravidanza e durante l allattamento L ATA sconsiglia un assunzione routinaria in gravidanza e durante l allattamento (sia con la dieta che sotto forma di integratori) di quantità di iodio > 500-1'100 mcg/die, a causa del rischio potenziale di ipotiroidismo fetale Guidelines of the ATA for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum, 2011 Le donne in gravidanza non dovrebbero ricevere quantità eccessive di iodio (> 1 mg/die) per periodi prolungati (> 10 giorni), soprattutto vicino il termine della gravidanza. Williams Textbook of Endocrinology, 10 ed., 2002

e rischio di tumore della tiroide Il livello di intake iodico sembra influenzare la distribuzione degli istotipi di tumore della tiroide, piuttosto che determinare un aumento dell incidenza. Rapporto PTC / FTC 3,4 6,5: aree ad elevato apporto iodico 1,6 3,7: aree a moderato apporto iodico 0,19 1,7: aree con iodocarenza Williams ED, in: Thyroid disorders associated with iodine deficiency and excess (NYC, Raven Press), 1985 Aree a carenza iodica in cui è introdotta la profilassi iodica Ca. papillifero (PTC) Ca. follicolare (FTC) Dijkstra, Ir J Med Sci, 2007 Harach, Acta Endocrinol, 1985

e rischio di tumore della tiroide Il passaggio dall istotipo follicolare a quello papillare può essere legato all aumento del tasso, nel corso degli anni, della mutazione V600E di BRAF (tipica dell istotipo papillare) Mathur, Cancer, 2011 KIT I ca. papilliferi BRAF-positivi sono più frequenti in regioni della Cina ad alto apporto di iodio, se confrontati con aree di controllo. Tali carcinomi presentano inoltre un peggiore outcome anatomopatologico e clinico Guan, JCEM, 2009

L ESPERIENZA ITALIANA Valutazione della prevalenza di disordini tiroidei in una comunità rurale italiana 15 anni dopo una precedente indagine, eseguita prima dell introduzione della profilassi iodica (Aghini-Lombardi, JCEM, 1999). 1995 2010 Livelli mediani di ioduria 55,0 mcg/l 98,0 mcg/l Prevalenza di gozzo 34,0% 10,3% Prevalenza di ipertiroidismo in soggetti < 45 aa 2,5% 0,5% Prevalenza di ipertiroidismo in soggetti > 45 aa 4,5% 1,4% Prevalenza di ipotiroidismo 2,8% 5,0% Prevalenza di tiroidite cronica autoimmune 3,5% 14,5%

IN CONCLUSIONE I benefici della profilassi iodica sono indiscussi La bilancia rischio-beneficio della supplementazione iodica pende assolutamente a favore della iodoprofilassi Un introito di iodio «più che adeguato» o «eccessivo» può essere alla base dello sviluppo di un ampio spettro di disfunzioni tiroidee, soprattutto in soggetti predisposti Necessità di un monitora ggio continuo della supplementazione iodica per evitare il rischio di esporre la popolazione a livelli di iodio «più che adeguati» o «eccessivi»

SUPPLEMENTAZIONE IODICA: «Adelante con juicio» Alessandro Manzoni I Promessi Sposi, capitolo XII GRAZIE!